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以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）為主的心血管疾?。╟ardiovascular disease, CVD）是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位死因,，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）是 ASCVD 的致病性危險(xiǎn)因素。

近幾年,，世界范圍內(nèi)血脂領(lǐng)域的研究取得了突破性進(jìn)展,，2023年3月,，中國(guó)循環(huán)雜志刊登了我國(guó)最新血脂管理指南——《中國(guó)血脂管理指南（2023 年）》（以下簡(jiǎn)稱新指南），現(xiàn)梳理重點(diǎn)內(nèi)容如下：

與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和甘油三酯（TG）,，在血液中與載脂蛋白（Apo）結(jié)合形成脂蛋白,，包括乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）,、中間密度脂蛋白（IDL）,、 低密度脂蛋白（LDL）,、高密度脂蛋白（HDL）和Lp(a),。

近幾十年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平,、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯,。ASCVD 超（極 ）高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低,，亟需改善。

臨床血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目包括總膽固醇（TC）,、 TG,、LDL-C 和 HDL-C；ApoA1,、ApoB,、Lp(a) 等已被越來(lái)越多臨床實(shí)驗(yàn)室作為血脂檢測(cè)項(xiàng)目。

非HDL-C可通過(guò)計(jì)算獲得,，是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn),。

ASCVD 總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。

推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的“中國(guó)成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（圖1）,。

對(duì)＜55歲且 ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。

ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施,。

中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)：

血脂檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)血脂異常,、評(píng)估 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ),。血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和知曉率的有效方式。血脂檢測(cè)的頻率應(yīng)依據(jù)年齡,、ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)及治療措施監(jiān)測(cè)的需要而定,。

血脂篩查的頻率和檢測(cè)指標(biāo)建議如下：

圖2 FH 的篩查與臨床診斷流程

血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：

LDL-C為首要降脂靶點(diǎn)，非 HDL-C則為次要降脂靶點(diǎn)：

降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值為：

注：非 HDL-C 目標(biāo)水平 =LDL-C ＋ 0.8 mmol/L

降脂治療的策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療：

注：PCSK9：前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9,；* ：服用他汀類藥物者LDL-C ≥ 2.6mmol/L,，未服用他汀類藥物者LDL-C ≥ 4.9mmol/L

降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食,、適度增加身體活動(dòng),、控制體重、戒煙和限制 飲酒等,，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大,，降脂膳食治療推薦如下：

當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物,。

他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ),，中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國(guó)人群降脂治療的首選策略：

當(dāng)他汀類藥物或血脂康不能使 LDL-C 達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物,，如膽固醇吸收抑制劑或 PCSK9 抑制劑,。

對(duì)于超高危患者,，當(dāng)基線 LDL-C 較高（未使用他汀類藥物患者,，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀類藥物患者,，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L）,，預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使 LDL-C 達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合 PCSK9 抑制劑，以保證患者 LDL-C早期快速達(dá)標(biāo),。

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用如下：

注：ω-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級(jí),，劑量4g/d。IPE：二十碳五烯酸乙酯,。MACE：主要不良心血管事件,。

降脂治療的其他措施包括脂蛋白分離、肝移植,、部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù),，作為輔助治療措施用于FH患者；脂蛋白血漿置換效果肯定,。

糖尿病是 ASCVD 的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，有研究提示血脂異常對(duì)糖尿病患者 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)影響最大。

糖尿病患者的血脂異常特點(diǎn)為 TG 升高,，HDL-C 降低,，LDL-C 正常或輕度升高,。此時(shí)采用 LDL-C 作為降脂目標(biāo)可能低估患者 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)， 而非 HDL-C 包含 LDL-C 和 TRL 膽固醇,，能更好反映患者致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白特征,。

所以，糖尿病患者推薦采用 LDL-C 和非 HDL-C 同時(shí)作為降脂目標(biāo),。

≥40歲的糖尿病患者均為高危,，1型糖尿病病程≥20年可作為高危；而＜40歲的糖尿病患者,，應(yīng)結(jié)合ASCVD其他因素（高血壓,、吸煙、HDL-C）和（或）靶器官損害確定ASCVD風(fēng)險(xiǎn),。

糖尿病患者血脂目標(biāo)值推薦如下：

關(guān)于降脂治療與出血性腦卒中的關(guān)系存在分歧,，但總體說(shuō)來(lái)，降低LDL-C的獲益遠(yuǎn)大于潛在出血性 腦卒中的危害,。腦卒中患者的降脂治療推薦如下：

注：TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,；CAD：冠狀動(dòng)脈疾病,；PAD：外周血管疾病,。

≥75歲老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物,，要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng),；高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化,，起始劑量不宜太大,，應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整降脂藥物劑量并監(jiān)測(cè)肝腎功能和 CK,。

對(duì) ≥ 75 歲老人的 ASCVD 一級(jí)預(yù)防，除考慮 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)外,，還需要評(píng)估生理功能狀態(tài),、認(rèn)知狀態(tài)、多病共患,、多重用藥等老年綜合征特點(diǎn),，更需個(gè)體化選擇，以實(shí)現(xiàn)延長(zhǎng)健康預(yù)期壽命并縮短殘疾壽命的終身獲益目標(biāo),。

因尚無(wú)高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的 RCT,，對(duì)高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標(biāo)不作特別推薦。

≥75歲老年人降脂方案選擇推薦如下：

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