腰椎穿刺術(shù),，是神經(jīng)科操作考試中經(jīng)?？嫉摹?a data-name='大有學(xué)問' data-uid='' data-id='1653176195744796' data-concern-id='1653176195744796' rel='noopener noreferrer'>#大有學(xué)問#

下面介紹一下操作流程,，全程需注意無菌操作,，以及保持醫(yī)患溝通。

術(shù)前準(zhǔn)備

• 穿工作服,，戴口罩,，帽子；
• 了解病史,，確認(rèn)適應(yīng)癥,，排除禁忌癥（口述）,；
• 核對患者信息：床號、姓名,；
• 告知腰穿目的,，簽署知情同意書；
• 安撫患者情緒,，測量生命體征（口述）,，囑患者排空膀胱。

物品準(zhǔn)備

• 準(zhǔn)備物品前洗手（口述）,。
• 準(zhǔn)備所需物品,，并檢查包裝是否完好、是否在有效期內(nèi)：
• 龍膽紫,。
• 一次性腰穿包,。
• 手套。
• 消毒藥品,。
• 麻醉藥品,。
• 搶救用藥。

體位準(zhǔn)備

• 洗手（接觸病人前）
• 協(xié)助病人擺好體位：
• 硬板床上,，左側(cè)臥位,，靠近床邊，背部與床面垂直,，屈頸抱膝（使病人頭向前胸部屈曲,，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形）,。
• 或,，由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊,。
• 使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙,，便于進(jìn)針。
• *如果病人太瘦,，可以在腰下墊一下東西,。

定位

以雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線的交點處為穿刺點（相當(dāng)于3、4腰椎棘突間隙）,；也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行,，龍膽紫標(biāo)記穿刺點。

雙側(cè)髂嵴最高點連線,，如果你摸到的是棘突,，那就是L4，如果是椎間隙,，那就是L3-4椎間隙,。

消毒,、鋪巾

• 充分暴露穿刺部位。
• 打開腰穿包,，戴無菌手套,，檢查包內(nèi)物品，穿刺針是否通暢,，針芯是否配套,。
• 消毒：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外順時針同心圓消毒,，中間不留白,，直徑15cm，每次消毒范圍小于前一次,，末次范圍大于孔巾直徑,。
• 鋪無菌洞巾。

麻醉,、穿刺

• 麻醉：
• 核對麻藥,，2%利多卡因。
• 由穿刺點逐層麻醉：先皮下注射打皮丘,，然后垂直皮膚進(jìn)針,，逐層麻醉,，注藥前應(yīng)回抽,，觀察無血液、腦脊液后,，方可推注麻醉藥,，至椎間韌帶。

也有的方法是：局麻打皮丘后,，直接將針頭垂直刺入,，如果層次感好，沒有阻力,，這就是椎間隙,，再往外退，如果感覺不好,，再次選位,。在考試打分表上，這種做法不多見,。

• 穿刺：
• 左手固定穿刺部位皮膚（防止皮膚滑動使針走歪）,，右手持針以垂直背部的方向緩慢刺入；針尖可略向患者頭部方向偏斜,，針尖斜面向上,。
• 一般成人進(jìn)針約4-6cm時即可突破硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔,，有時可感到阻力突然消失有落空感。
• 慢慢抽出枕芯,，見腦脊液流出表明穿刺成功,。

最好將斜面平行于矢狀面的方向，以免切斷韌帶

測壓,、收集標(biāo)本,、拔針

• 連接測壓管（持測壓管的手法正確，右手食指封閉測壓管上端,，避免冒管）,。
• 囑患者緩慢伸直雙腿（避免腹部受壓影響測壓的準(zhǔn)確性），正確讀出壓力值,。
• 收集腦脊液標(biāo)本,，第1管不送細(xì)胞計數(shù)及分類。
• 拔針：抽完之后,，重新插入針芯,，拔出穿刺針，按壓穿刺點1-3分鐘,，消毒后覆蓋無菌紗布,。

穿刺結(jié)束后處理

• 測生命體征（口述）。
• 術(shù)后囑病人保持去枕平臥體位4-6h,，穿刺部位避免沾水,，不適立即通知醫(yī)護(hù)人員。
• 處理醫(yī)療垃圾：利器→利器盒,，與患者接觸的物品→黃色垃圾袋,，其余→黑色垃圾袋
• 摘手套、洗手,。
• 標(biāo)本送檢,，完成操作記錄。

補充知識：

1,、腰椎穿刺的適應(yīng)癥：

（1）診斷性穿刺：

• 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病,，包括各種原因引起的腦膜炎和腦炎。
• 疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭CT陰性,，或與腦膜炎疾病鑒別有困難時,。
• 腦膜癌瘤病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,、脫髓鞘疾病及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷,。
• 脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變的診斷和鑒別診斷。
• 為某些診斷不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癡呆,、器質(zhì)性精神癥狀,、克雅病等提供確診依據(jù),。
• 腦脊液動力學(xué)檢查如壓頸及壓腹試驗，確定椎管梗阻和顱內(nèi)壓異常,。
• 腰穿注入碘造影劑及椎管造影,，或鞘內(nèi)注射放射性核素進(jìn)行腦室、脊髓腔掃描,。

（2）治療性穿刺：

• 鞘內(nèi)注射藥物治療,，如隱球菌腦膜炎、腦膜癌病等,。
• 結(jié)核性腦膜炎定期腰穿放出腦脊液,，可減少炎性刺激、蛛網(wǎng)膜粘連和減少交通性腦積水發(fā)生,。

2,、腰椎穿刺的禁忌癥：

• 顱內(nèi)壓明顯升高，或已有腦疝跡象,，特別是懷疑后顱窩占位性病變,。
• 穿刺部位有感染灶、脊柱結(jié)核或開放性損傷,。
• 明顯出血傾向：血小板減少及出血素質(zhì)者穿刺易引起蛛網(wǎng)膜下腔,、硬膜下及硬膜外出血，血小板＜50000/mm3時僅限于急診指征時可行腰穿,，正在應(yīng)用肝素或華法林的患者操作前應(yīng)謹(jǐn)慎評估,。
• 開放性顱腦損傷者。
• 脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài),、頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期及嚴(yán)重脊柱畸形者,。
• 處于休克,、衰竭,、瀕危狀態(tài)的患者，嚴(yán)重躁動不安,、不能配合的患者,。
• 麻醉藥物過敏。

3,、腰椎穿刺的并發(fā)癥：

• 最嚴(yán)重的——腦疝：最危險并發(fā)癥,，多見于術(shù)前不清楚有顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變。其腰穿后引起溝回或枕骨大孔疝,，延髓受壓危及生命,。處理：停止放液，給予強力脫水劑,。
• 最常見的——腰穿后頭痛：腰穿后顱內(nèi)壓低所致,，平臥時頭痛減輕或緩解,，坐位或站位癥狀加重。治療：補充液體如生理鹽水500~1000ml,或鼓勵病人多飲水,，多進(jìn)咸食,，少進(jìn)甜食，以免利尿,，臥床休息,，一般5~7天緩解。
• 最常見的風(fēng)險——腰穿失敗
• 馬尾或圓錐損傷：腰背痛及神經(jīng)根痛,，多為穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根引起,。
• 感染：穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格可引起化膿性腦膜炎和椎間盤感染。
• 蛛網(wǎng)膜下腔出血,。

4,、如何預(yù)防腦疝？

• 術(shù)前檢查：查看有無視乳頭水腫,，閱片看有無顱內(nèi)占位,，有無腦疝早期征象。
• 如果測壓管液平升高很快,，要用手指堵住測壓管上端,，使液平放慢或間斷上升。
• 如果腦脊液壓力過高,，可將枕芯插入,，半堵針孔，使腦脊液緩慢流出,。此時留取腦脊液不可過多,，也不可進(jìn)行動力試驗。
• 腦脊液壓力過高者,，腰穿術(shù)中可給予20%甘露醇靜點,，再放液送檢，或僅將測壓管內(nèi)腦脊液送檢,，終止腰穿,。

5、如何預(yù)防腰穿后頭痛,？

• 盡量選用較細(xì)的穿刺針,，進(jìn)針時針尖斜面應(yīng)與脊柱軸線平行，以免硬脊膜損傷,。
• 留取腦脊液不宜過多,。
• 腰穿后去枕平臥4-6小時。
• 術(shù)后多飲水，必要時靜點生理鹽水,。

6,、壓腹試驗（Stookey試驗）

可了解針頭是否在椎管內(nèi)，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻,。令助手用手掌或握拳深壓患者腹部：

• 如果腦脊液壓力迅速上升,；去除壓力后，壓力迅速下降,，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi),。
• 如壓力不升或上升緩慢，謂之壓腹試驗陽性,，說明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻,，或針頭不在椎管內(nèi)。
• 腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性,，所以要提前檢查通暢性,。

7、壓頸試驗(頸靜脈壓迫試驗)-指壓法

在測定初壓后,，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10-15秒,；然后再壓迫另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈,；凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者,，禁做此實驗，以免腦疝,。

• 壓頸試驗陰性：正常時壓迫頸靜脈后,，腦脊液壓力立即迅速升高100-200 mmH20以上，解除壓迫后10-20秒迅速降至原來水平,，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢,。
• 壓頸試驗陽性：若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高,，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻,；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降,，提示有不完全梗阻,。
• 如果壓迫一側(cè)頸靜脈,，腦脊液壓力不上升,，但壓迫對側(cè)正常上升，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉塞,。

8,、腰椎穿刺時，患者感到一條腿放電樣疼痛說明？

說明穿刺時刺激到了同側(cè)神經(jīng),，應(yīng)調(diào)整進(jìn)針角度,。