腎綜合征出血熱（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,，HFRS），又稱流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever),，是由漢坦病毒屬（Hanta-viruses）的個(gè)性病毒引起，以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病,。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛損害,，臨床以發(fā)熱、低血壓休克,、充血出血和腎損害為主要表現(xiàn),。

【病原學(xué)】

漢坦病毒（Hantaan Virus）)屬布尼亞病毒科（Bunyaviridae）漢坦病毒屬（Hantavirus）,為負(fù)性單股RNA病毒。病毒顆粒呈圓形或卵形,，直徑約78~210nm,，平均120nm，表面包有囊膜,。核心是RNA和核衣殼蛋白,。其基因組RNA分為大（L）、中（M）,、?。⊿）三個(gè)片段，分別編碼聚合酶,、包膜蛋白,、核衣殼蛋白。核衣殼蛋白是病毒的主要結(jié)構(gòu)蛋白,，有很強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇,，宿主感染后核衣殼蛋白抗體在病程2-3天即能檢出，有助于早期診斷。膜蛋白含有中和抗原和血凝抗原,。前者能誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生具有保護(hù)作用的綜合抗體,，后者可引起低pH依賴性細(xì)胞融合，對(duì)病毒顆粒吸附于受感染宿主的細(xì)胞表面及隨后病毒脫衣殼進(jìn)入胞質(zhì)可能起重要作用,。

依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同,，HV至少有20個(gè)以上血清型，不同鼠類攜帶不同血清型,，臨床表現(xiàn)輕重不一,。WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定以下四型：Ⅰ型漢灘病毒（Hantaan virus，野鼠型）,、Ⅱ型漢城病毒（Seoul virus,，家鼠型）、Ⅲ型普馬拉病毒（Puumala virus,，棕背平型）,、Ⅳ型希望山病毒（Prospect hillvirus，田鼠型）,，我國流行的主要是Ⅰ型漢灘病毒和Ⅱ型漢城病毒,，近年發(fā)現(xiàn)Ⅲ型普馬拉病毒。

HV對(duì)外環(huán)境抵抗力弱,， 4~20℃相對(duì)穩(wěn)定,，不耐熱、不耐酸,，加熱56℃30分鐘和PH 5.0以下可滅活,，對(duì)紫外線及75%酒精、乙醚,、0.5%碘酊等消毒劑均敏感,。

【流行病學(xué)】

（一）傳染源 主要是嚙齒類動(dòng)物，如黑線姬鼠,、大林姬鼠,、褐家鼠等。在我國黑線姬鼠和褐家鼠為本病的主要宿主動(dòng)物和傳染源,。人不是主要傳染源,。

（二）傳播途徑

1．主要是呼吸道傳播 攜帶病毒的鼠類排泄物，如尿,、糞便,、唾液等污染塵埃后形成的氣溶膠，通過呼吸道而感染人體,。

2．也可通過蟲媒傳播,、消化道傳播,、接觸傳播和母嬰傳播。

（三）易感性

人群普遍易感,，本病隱性感染率為3.5%～4.3%,。

（四）流行特征

本病呈世界流行，我國疫情最重,。全年均可發(fā)病,，但有明顯高峰季節(jié)。其中黑線姬鼠傳播者以11月至次年1月份為高峰,，5~7月為小高峰,，家鼠傳播者3~5月為高峰。男性青壯年工人和農(nóng)民發(fā)病較多,。

【發(fā)病機(jī)制與病理解剖】

（一）發(fā)病機(jī)制

HTV侵入人體后,，在局部組織細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞）中進(jìn)行增殖后釋放入血，造成病毒血癥,，一方面受感染細(xì)胞結(jié)構(gòu)和器官功能損害,，另一方面誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子的釋放。

免疫損傷主要為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng):皮膚小血管,、腎小球基底膜,、腎小管均有特異性免疫復(fù)合物沉積。也有Ⅰ,、Ⅱ,、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)參與；其次細(xì)胞免疫反應(yīng),、各種細(xì)胞因子和介質(zhì)也參于細(xì)胞、組織損傷過程,。

（二）病理生理

1．出血

發(fā)熱期皮膚粘膜的小出血點(diǎn)由毛細(xì)血管損傷,、血小板減少和血小板功能異常所致；低血壓休克期至多尿期主要是DIC及凝血機(jī)制異常,。

2．休克

發(fā)熱期至少尿期發(fā)生的休克稱原發(fā)性休克,，主要由血管廣泛損傷，血管通透性增加,，血漿大量外滲致血容量下降,。繼發(fā)休克主要為大出血、多尿期導(dǎo)致血容量不足,。

3．急性腎衰

主要原因?yàn)槟I血流障礙,、免疫損傷、腎缺血壞死等,。

（三）病理解剖

基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,、變性壞死,。血管壁有纖維樣壞死，管腔內(nèi)有微血栓形成,。血管周圍有出血,、炎性細(xì)胞浸潤及周圍組織水腫。腎脂肪囊水腫,、出血,；髓質(zhì)充血、出血和水腫,；腎小球充血,，基底膜增厚、囊內(nèi)有蛋白和紅細(xì)胞,，腎間質(zhì)高度充血,、出血和水腫，使腎小管受壓變窄或閉塞,。心臟病變主要是右心房內(nèi)膜下廣泛出血,，心肌纖維變性、壞死,，部分?jǐn)嗔?。腦垂體腫大，前葉顯著充血,、出血及壞死,。后腹膜和縱膈有膠胨樣水腫。肝,、胰和腦實(shí)質(zhì)有充血,、出血、和細(xì)胞壞死,。

【臨床表現(xiàn)】 潛伏期4～46日,，一般為7～14日，以2周多見,。典型病例病程中有發(fā)熱期,、低血壓休克期、少尿期,、多尿期和恢復(fù)期的五期經(jīng)過,。非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期,、休克期和少尿期之間互相重疊,。

（一）發(fā)熱期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身中毒癥狀,、毛細(xì)血管損傷和腎損害,。

起病急,，有頭痛、納差,、乏力,、全身不適等前驅(qū)癥狀，體溫常在1~2日內(nèi)升至39~40℃,，以稽留熱和弛張熱為主,，伴有寒戰(zhàn)。持續(xù)3~7日,，長者達(dá)10日以上,。一般體溫越高、熱程越長,，則病情越重,，重者熱退后病情加重。

全身中毒癥狀：表現(xiàn)為全身酸痛,，頭痛,、腰痛和眼眶痛（三痛）?？沙霈F(xiàn)胃腸癥狀,。腹痛劇烈者腹部有壓痛和反跳痛，易誤診為急腹癥,。

皮膚充血主要見于顏面,、頸和上胸部潮紅（三紅），重者呈酒醉貌,。粘膜充血,、出血見于眼結(jié)膜、軟腭和咽部,，出血呈針尖樣出血點(diǎn),。皮膚出血多見于腋下和胸背部，呈點(diǎn)狀,、條索或搔抓樣瘀點(diǎn)。眼結(jié)膜呈片狀出血,。少數(shù)患者有鼻衄,、咯血、黑便或血尿,；合并DIC時(shí),，出現(xiàn)大片瘀斑和腔道大出血。水腫征表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫,，部分患者出現(xiàn)腹水,。腎損害主要表現(xiàn)在蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等,。

（二）低血壓休克期一般發(fā)生于4~6病日，遲者8~9病日,。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降,，少數(shù)熱退后發(fā)生。持續(xù)時(shí)間短者數(shù)小時(shí),，長者可達(dá)6日以上,，一般為1~3日。輕型患者可不出現(xiàn)休克,。其持續(xù)時(shí)間長短與病情輕重,、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。

（三）少尿期 少尿期一般發(fā)生于第5~8病日,，一般持續(xù)2~5日,，短者1日，長者可達(dá)10余日,。24小時(shí)尿量少于500ml為少尿,，少于50 ml為無尿。臨床特征為尿毒癥,，酸中毒和水,、電解質(zhì)紊亂，重者出現(xiàn)高血容量綜合征,、肺水腫和心力衰竭,。輕者無明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)厭食,、惡心,、嘔吐、腹脹,、腹瀉,，可出現(xiàn)頭暈、頭痛,、煩躁,、嗜睡甚至昏迷、抽搐,。酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快或深大呼吸,。此期出血現(xiàn)象進(jìn)一步加重，皮膚瘀斑增加,、鼻衄,、血尿、消化道出血或陰道出血,。高血容量綜合征表現(xiàn)為體表靜脈充盈,，脈搏洪大,，脈壓差增大，臉部脹滿和心率增快,。電解質(zhì)紊亂主要是低血鈉,、低鈣和高血鉀。

（四）多尿期一般出現(xiàn)在9~14病日,，持續(xù)時(shí)間短者1日,，長者可達(dá)數(shù)月。多尿是由于新生的腎小管吸收功能尚未完善,，此外尿素氮等貯留物質(zhì)引起高滲性利尿作用,，使尿量明顯增加。一般每日尿量可達(dá)4000~8000ml,，多者達(dá)15000 ml以上,。多尿早期尿量增加但BUN和肌酐Cr等反而上升，癥狀加重,，不少患者因并發(fā)癥而死亡,。多尿后期尿量逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降,，精神食欲逐日好轉(zhuǎn),。此期若補(bǔ)液不足、大出血或繼發(fā)感染,，可發(fā)生繼發(fā)性休克,。

（五）恢復(fù)期尿量逐步恢復(fù)正常，患者精神,、食欲基本恢復(fù),。體力完全恢復(fù)一般尚需1~3個(gè)月，少數(shù)患者可遺留高血壓,、腎功能障礙,、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（一）一般檢查

1．血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)早期正?；蚪档?，第三病日可達(dá)15~30×109/L或更高，可見異型淋巴細(xì)胞,。血小板從第2病日開始減少,，并有異型血小板。

2．尿常規(guī)檢查 在第二病日可出現(xiàn)尿蛋白,，進(jìn)展迅速，第4~6病日尿蛋白常為+++~++++,， (>3.5ｇ/ｄ),。尿鏡檢可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞,、白細(xì)胞和管型等。

3．生化檢查 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶約50%患者升高,，少數(shù)血清膽紅素也升高,。血尿BUN和Cr多數(shù)患者在低血休克期開始上升，少尿期和多尿早期達(dá)高峰,以后逐漸下降,。血鉀在少尿期升高,，多尿期可降低。血鈉,、氯,、鈣在本病各期中多數(shù)降低，而磷,、鎂等則升高,。

4．血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期以呼吸性堿中毒多見，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主,。

5. 凝血功能 凝血酶原時(shí)間延長和凝血酶時(shí)間延長,，纖維蛋白降解物升高。

（二）免疫學(xué)檢查 出血熱特異性抗體檢查包括血清IgM和IgG抗體檢查,。特異性抗體IgM陽性,；IgG 雙份血清滴度4倍及以上升高有診斷價(jià)值。

（三）病毒分離或PCR方法檢測HV病毒RNA,。

【并發(fā)癥】

(一)腔道出血 常見嘔血,、便血等消化道出血，腹腔出血和陰道出血,。

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 包括由HV侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起腦炎和腦膜炎,，因休克、凝血功能障礙,、電解質(zhì)紊亂和高血容量綜合征等引起的腦水腫,，高血壓腦病和顱內(nèi)出血等。

(三)肺水腫 是由高血容量或心肌受損,、或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)所引起,。

【診斷】

根據(jù)流行病學(xué)資料、典型癥狀和體征,，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷,。

（一）流行病學(xué)資料

前2個(gè)月內(nèi)到過疫區(qū)并有鼠類或其他宿主動(dòng)物接觸史。

（二）臨床表現(xiàn)

包括四大主癥：發(fā)熱,、出血,、滲出征和腎損害；病程的5期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期,、少尿期,、多尿期和恢復(fù)期；熱退后病情加重,，是與其他感染性疾病不同的特點(diǎn),，有助于診斷。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

血白細(xì)胞升高,、血小板減少和尿蛋白等均有助于診斷,。血清，血細(xì)胞和尿沉渣細(xì)胞中檢出HV病毒抗原和血清中檢出特異性IgM抗體或間隔一周以上血清IgG抗體4倍上升可以確診,。RT-PCR檢測HV病毒RNA,，有助于早期和非典型患者快速診斷。

【鑒別診斷】

發(fā)熱期應(yīng)與上呼吸道感染,，敗血癥,，急性胃腸炎和菌痢等鑒別。休克期感染性休克鑒別,。少尿期則與急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別,。出血明顯者需與消化性潰瘍出血，血小板減少性紫癜和其他原因所致的DIC相鑒別,。腹痛為主者應(yīng)與外科急腹癥鑒別,。

【預(yù)后】近年來通過早期診斷和治療措施改進(jìn)，病死率已由10%降為3%~5%,。本病預(yù)后與病型輕重,，治療遲早及措施是否正確相關(guān)。

【治療】本病治療以綜合療法為主,，早期應(yīng)用抗病毒治療,，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療?！叭缫痪汀比詾楸静≈委熢瓌t即早期發(fā)現(xiàn),，早期休息，早期治療和就近治療,。治療中要注意防治休克,、出血、腎功能衰竭,。

（一）發(fā)熱期

治療原則：控制感染,，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC,。

臥床休息,，早期予以利巴韋林1g/d，靜脈滴注，持續(xù)3~5日,；每日補(bǔ)液量1000ml左右,。高熱、大汗或嘔吐,、腹瀉者可適當(dāng)增加。高熱以物理降溫為主,，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥,，以防大汗而進(jìn)一步喪失血容量。

（二）低血壓休克期

治療原則：積極補(bǔ)充血容量,，注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能,。

補(bǔ)充血容量宜早期、快速和適量,。爭取4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定,。經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒后,，但血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物,，如多巴胺10~20mg/100ml靜脈滴注，同時(shí)亦可用地塞米松10~20 mg靜脈滴注,。

（三）少尿期

治療原則為“穩(wěn),、促、導(dǎo),、透”,。穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿,，導(dǎo)瀉和透析治療,。

每日補(bǔ)液量為前一日尿量和嘔吐量加500~700ml。5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒,。利尿常用呋塞米（速尿）,，開始20mg，逐步加大至100~300mg/次,。亦可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明10mg,，或山莨菪堿10~20 mg，每日2~3次,，靜脈注射,。導(dǎo)瀉常用甘露醇25g，每日2~3次口服,。亦可應(yīng)用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服,。明顯氮質(zhì)血癥，高血鉀或高血容量綜合征患者，應(yīng)血液透析或腹膜透析,。

（四）多尿期

移行期和多尿早期的治療同少尿期,。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染,。

（五）恢復(fù)期

無需特殊治療,，但應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)，注意休息,，逐步恢復(fù)工作,。

（六）治療并發(fā)癥

【預(yù)防】

（一）防鼠滅鼠

（二）作好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生 防止鼠類排泄物污染食品，不接觸鼠類及其排泄物,。

（三）疫苗注射 我國研制的沙鼠腎細(xì)胞滅活疫苗和地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗保護(hù)率達(dá)88～94%,。