作者：李霄,，馬妍,，崔遠武，  金鑫瑤,，呂玲,，王凱，江豐,，張伯禮

摘要

本案患者年逾半百,，下肢靜脈疾病已6個月余。2014年3月14日初診時,，癥見左下肢疼痛,、腫脹，局部皮色稍紅,、皮溫稍高,，口干、咽痛,、心中煩躁,，熱象明顯，且舌紫暗,、苔黃膩,，脈象滑。西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成后綜合征,。中醫(yī)診斷：脈痹（濕熱下注,，瘀毒阻絡(luò)證）。治以清熱解毒,、活血利濕,。方以四妙勇安湯加減，加利濕泄?jié)?、清利?jīng)脈之品；二診患者下肢紅腫已消，但下肢發(fā)涼明顯,，腰部酸痛,，且舌苔轉(zhuǎn)為白膩水滑，脈有小弦之象,，可知藥后濕熱濁毒漸去,，但寒象畢露，濕氣仍盛,，故守前法去寒涼之藥,，酌加清利濕邪、溫陽益腎,、活血通絡(luò)之品,；三診藥后效機可見，濕熱毒邪清散,，而察舌脈,，津液不足之象盡顯，不宜繼投苦辛溫燥之品,，恐有傷陰燥血之弊,，故去辛苦燥濕之藥，以沙參麥冬湯加減顧護肺胃津液,，同時輔以利濕活血通絡(luò),。后患者堅持每1～2個月復(fù)診1次，先后間斷服用中藥治療2年余,，治療效果顯著,。隨訪至2017年11月,，病情穩(wěn)定,，未反復(fù),。

關(guān)鍵詞

脈痹; 名醫(yī)經(jīng)驗; 張伯禮

引言

脈痹是以肢體疼痛,、無力，脈搏微弱或無脈為主要表現(xiàn)的一類疾病,，多由正氣不足,，外邪侵襲,，脈道閉阻所致。脈痹之名始見于《素問·痹論》,，即“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,，合而為痹，……以夏遇此者為脈痹,，……在于脈則血凝而不流”。目前多認為,，周圍血管疾病如血管閉塞性脈管炎,、動脈硬化閉塞癥、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等血管疾病尚未發(fā)生潰瘍或壞疽時,，癥見肢體疼痛,、腫脹、麻木,、酸楚,、發(fā)涼等，均可從脈痹論治,。張伯禮教授從事中醫(yī)臨床研究數(shù)十載,，精于醫(yī)理,，對脈痹的辨治具有獨到的見解?，F(xiàn)將張老師治療脈痹的經(jīng)驗介紹如下。

臨床資料

患者,，男，61歲,，2014年3月14日初診,。

主訴：左下肢腫痛6個月余。

現(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因左下肢疼痛,、腫脹,，查下肢靜脈彩超示：左下肢腓靜脈血栓形成。現(xiàn)癥：左下肢疼痛,、發(fā)緊,，腫脹明顯，行走困難,，需坐輪椅,，患肢局部皮色稍紅，皮溫觸之稍高,，未見潰爛及滲出,，左下肢怕涼，遇涼痛甚,，朝輕暮重,。口干,，煩躁,，咽痛，咯白黏痰,，納可,，寐欠安，入睡前煩躁,，二便調(diào),。舌紫暗、苔黃膩，脈滑,。既往高尿酸血癥病史5年,，糖尿病病史10年余。

西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成后綜合征,。

中醫(yī)診斷：脈痹（濕熱下注,，瘀毒阻絡(luò)證）。

治法：清熱解毒,、活血利濕,。

處方：茵陳20g，蒼術(shù)10g,，蠶砂20g,，知母15g

玄參15g，金銀花15g,，丹參30g,，牛蒡子15g

射干12g，生石膏20g（先下）,，澤瀉20g,，清半夏15g

黃連15g，王不留行15g,，絡(luò)石藤20g，雞血藤15g,，牡蠣20g

10劑,，水煎服，兩日1劑,，早晚溫服,。取藥渣納袋中，再煮浴足,。

2014年4月10日二診：患者左下肢腫脹已消,，局部皮溫正常，但左小腿腓腸肌至足跟部發(fā)脹,、緊痛,，怕涼，活動不利,，腰部酸痛,。仍咽中有痰，寐欠安,，入睡前煩躁,，二便調(diào)。舌紫暗、苔滑白膩,，脈沉弦,。上方去知母、石膏,、王不留行,、絡(luò)石藤，易金銀花為忍冬藤30g,，加炮附片5g,、狗脊15g、萆薢20g,、當(dāng)歸15g,、杜仲15g、老鸛草30g,。14劑,，煎服及足浴方法同前。

2014年5月6日三診：患者左下肢緊痛,、怕涼稍緩,，已可自行活動，腰痛漸輕,，咽部有痰,、難咯，煩躁,，夜間尤甚,。納可，寐差,，大便不暢,，質(zhì)不干，小便調(diào),。舌淡暗,、苔白滑、舌中裂紋,，脈沉滑,。

處方：北沙參20g，麥冬15g,，萆薢30g,，當(dāng)歸10g

雞血藤15g，膽南星12g,，丹參30g,，郁金15g

清半夏15g,，黃連15g，桑枝30g,，續(xù)斷15g

炮附片10g,，澤瀉15g，老鸛草30g,，水紅花子20g

苦參15g,，金錢草20g，川木通12g,，牛膝15g

首烏藤30g,，合歡皮15g，牡蠣20g

后患者堅持每1～2個月復(fù)診1次,，先后間斷服用中藥治療2年余,，2016年5月復(fù)查下肢動靜脈彩超示：左下肢動脈未見明顯異常，左下肢大隱靜脈近端,、股總靜脈,、股淺靜脈、腘靜脈血流通暢,，左下肢腓靜脈增寬,。隨訪至2017年11月，病情穩(wěn)定,，未反復(fù),。

臨證體會

1. 病證合參了于心，精究醫(yī)理重思辨

徐靈胎《蘭臺軌范》云：“欲治病者,，必先識病之名,，能識病名而后求其病之由生，知其所由生,，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異,，然后考其治之之法,，一病必有主方，一方必有主病,?！睆埨蠋煒O為重視病證結(jié)合，提出“以辨病為先,，以辨證為主”,。在臨證思辨之時，倡導(dǎo)以辨病為先,，首先要明確臨床診斷,，提倡在借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和檢測手段的同時,，要以科學(xué)的邏輯思維去反向推理疾病產(chǎn)生的根源，分析疾病發(fā)生機制,，抽絲剝繭,、見微知著，正所謂“醫(yī)者意也,，在人思慮”,。強調(diào)應(yīng)當(dāng)對疾病進行認真思考與推究，西醫(yī)診斷盡可能明確,，中醫(yī)辨證盡可能準確,，形成病證思維與見解。應(yīng)用中醫(yī)藥治療不可過分受實驗室檢查,、儀器檢查等影響,，更不能以西醫(yī)思維替代中醫(yī)思維，切莫見炎癥便清熱,，見眩暈便降壓,。同時還應(yīng)對疾病的病因、病理,、進展,、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等有清晰的認識與把握,，以便于中醫(yī)的證候特征分析與施治,。如對于血栓性靜脈炎和下肢動脈硬化閉塞癥，兩者都屬于“脈痹”范疇,，但前者多是由感染,、靜脈滴注、藥物刺激,、外傷,、長期臥床、手術(shù)等導(dǎo)致的靜脈血管內(nèi)膜損傷或靜脈血流緩慢,，形成血栓,，引發(fā)炎癥；后者是動脈粥樣硬化病變在肢體的局部表現(xiàn),，以管腔狹窄造成的肢體缺血為主,。兩者均要考慮“瘀”這一病理因素，但前者有靜脈炎癥與靜脈系統(tǒng)回流不暢的前提,，故注意濕,、熱、毒,、濁等為患,，治以清熱解毒,、利濕泄?jié)釣橹鳎嬉曰钛ńj(luò),；后者常見于中老年患者,，病程長久，以肢體缺血,、循環(huán)障礙為主,，多因氣虛致瘀，治療上注重益氣活血,、軟堅散結(jié),，同時輔治痰、瘀,、毒等標實,。張老師還指出，了解疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸可指導(dǎo)治未病,，防患于未然,。如對于糖尿病的治療，因長期血糖的升高造成大血管及微血管受損是其重要的慢性并發(fā)癥之一,，故在辨證施治的基礎(chǔ)上,，即使患者未出現(xiàn)周圍血管病變，亦常加入益母草,、雞血藤,、桑枝等活血通絡(luò)之品，著眼長遠,，治其未病,，先安未受邪之地。

張老師于臨證組方施藥之時注重以辨證為主,，守病治證,。“證”是機體整體狀態(tài)的體現(xiàn),，在掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識為我所用的前提下,，務(wù)必堅持以中醫(yī)思維為主體的治療觀念。組方要君,、臣、佐,、使明確,，遣藥要主次跌宕，書寫處方亦要清晰嚴謹,。君藥為先,，是結(jié)合患者癥狀,、舌脈進行的綜合判斷，重在謹察氣血,、陰陽,、臟腑之偏頗，調(diào)節(jié)機體的整體平衡,，是辨證論治,、治病務(wù)求其本的深刻體現(xiàn)；臣藥,、佐藥緊隨其后,，以輔助治療主證或治療兼證，用藥較為靈活機動,，此時常兼顧辨病情況,，有針對性地選擇用藥。如脈痹之病,，在活血化瘀的基礎(chǔ)上注意通絡(luò),，通絡(luò)可改善微循環(huán)、促進側(cè)支循環(huán)的建立,，故可酌加雞血藤,、絡(luò)石藤、忍冬藤等以藤走絡(luò),，土鱉蟲,、地龍、全蝎等蟲類祛風(fēng)搜剔通絡(luò),；同時脈痹患者又常合并血脂,、血尿酸等異常，常加入土茯苓,、萆薢,、澤瀉、金錢草,、車前子等通利泄?jié)?，海藻、昆布,、夏枯草滌痰軟堅散結(jié),。張老師指出，辨證要分清主次,，首抓現(xiàn)階段的主要矛盾,，以主要矛盾為主、兼顧次要矛盾為輔展開辨治,，如脈痹初期多以肢體灼熱痛甚為主,，“急則治其標”,，先解其所苦；而疾病后期以正虛為要,，兼見標實,，宜扶正為主。同時醫(yī)者還要知曉病之“?！迸c“變”,，把握臨證病情變化的拐點，謹守病機,，審證求因,，唯因而治，方隨證變,，藥隨方施,，方能圓機活法，藥到病除,。

2. 證分寒熱辨虛實,，祛邪扶正分主次

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善診者察色按脈，先別陰陽,?！睆埨蠋熤赋觯}痹之病雖病因復(fù)雜,，病程長久,，癥情多樣，但臨證重在分其寒熱,。熱證多以肢體紅腫疼痛,，皮溫增高，伴發(fā)熱,、口干等,，舌紅或紅絳、苔黃膩,，脈象滑數(shù),、弦數(shù)等為主；寒證則可見肢體厥冷,，麻木,、疼痛明顯，局部皮色暗或蒼白,，身疲乏力,，舌淡暗、舌體胖大齒痕、苔薄白或白滑,，脈象濡細、沉細,、沉遲,。治以“寒者熱之，熱者寒之”,，方可不失偏頗,。但脈痹病程長、難速愈,，風(fēng),、寒、濕等致病之邪常有兼挾或轉(zhuǎn)化之變,，患者因體質(zhì)不同常有陰陽偏盛偏衰之別,，藥之不當(dāng)又會傷及陽氣與陰液，至病之后期又常陰陽互損,，故臨證并非單見寒或熱,，常以寒熱相兼見、錯雜,、轉(zhuǎn)化為主,，寒熱不可截然分開，執(zhí)一而論,。如何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥》所言：“有寒熱并用者,，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑”,。此外,，脈痹初起雖多見熱象，但隨后的病機有向寒濕內(nèi)盛,、虛寒等發(fā)展的趨勢,，不應(yīng)見熱便清熱；治血脈貴在溫通,，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者,，喜溫而惡寒，寒則泣不能流,，溫則消而去之”,，此時當(dāng)審時度勢，細察脈痹寒熱之孰多孰少與動態(tài)消長,，權(quán)衡寒熱藥物之配比,，方能切中病機。

脈痹為本虛標實之證，臨床多見病邪內(nèi)蘊與正氣消伐并存,。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者,，……皆由氣血虧損，腠理疏豁,，風(fēng),、寒、濕三氣得以乘虛外襲,，留滯于內(nèi)以致濕痰,、濁血流注凝澀而得之?！北咎撌瞧浒l(fā)病的基礎(chǔ),，雖病在肢體，但其本出于臟腑陰陽,，故治本需明察氣血之盛衰,、陰陽之偏頗，內(nèi)合臟腑之性,，扶正固本,；標實為發(fā)病與加重的關(guān)鍵，要細分濕,、熱,、痰、濁,、毒,、瘀等的區(qū)別，同時注意濕熱常膠裹難分,，痰瘀多互生黏結(jié),，久又釀生濁毒等邪氣雜合為患，兼癥較多,，需細辨而論治之,。治療時要胸中有全局，把握好扶正與祛邪的策略,。張老師強調(diào),，祛邪宜盡早，邪留一日則正傷一分,，除非患者體力不佳,，不扶正不足以祛邪時，先以扶正為主,，待正氣來復(fù)再以祛邪,；體力尚可者，均先重在祛邪實，尤其遇到膠結(jié)纏綿之邪,，非兩三劑藥可解,，不要因邪盛難攻效緩而改弦易轍，需持之以恒,，待邪氣低靡見驅(qū)散之勢時再以扶正固本為主,。并強調(diào)，補虛不要峻補,，多用平補、清補之品,，宜補疏相合,，切勿滋補壅滯；治實勿要孟浪,，中病即止,，不可不顧正氣之寡多，一味強調(diào)攻邪,。

3. 謹依病機顧整體,，圓機活法運自如

脈痹是臨床頑癥，病程較長,，纏綿難愈,，張老師認為其常存在虛實并見、寒熱同存,、陰陽氣血俱病的復(fù)雜病理機制,，非一方一法能統(tǒng)而治之，必謹察病機,，首辨主證,，兼顧諸證，注重整體而治,，臨證遣方用藥常寒溫并用,，補疏相合，潤燥兼顧,，剛?cè)嵯酀?/p>

3.1 清熱不忘溫陽宜

脈痹初起常見濕熱濁毒為患,，治以清熱解毒、涼血化瘀,，使其血管炎癥狀態(tài)迅速得以控制,，病趨穩(wěn)定。張老師多以四妙勇安湯為基礎(chǔ)方,，熱盛毒蘊則加強清熱解毒之力,，常用白花蛇舌草、蒲公英、玄參,、連翹,、梔子、苦參,、土茯苓等,，配伍益母草、雞血藤,、忍冬藤,、牡丹皮等清熱活血；陰虛血熱加生地黃,、麥冬,、知母、玉竹等,；如遇紅腫熱痛明顯,、口渴煩躁，常用生石膏清其郁熱,，止其燥渴,，顧護津液。但至熱漸清毒欲散之時,，務(wù)必細察陽氣的盛衰,，一者苦寒之藥傷陽涼遏氣機，二者誠如《景岳全書》所言：“大抵因虛者多,，因寒者多,，惟血氣不充，正虛之處,，始為受邪之地,，……惟陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利”,。只要辨證準確,，“有是證”便果斷“用是藥”，在清熱解毒涼血隊藥中酌加附子,、干姜,、桂枝、葛根等溫陽散寒除濕,，并少佐溫潤益精滋陰之品,，使陽氣生化有源，而“離照當(dāng)空,，陰霾自散”,，啟動真陽,，鼓舞正氣，兼助化痰,、理氣,、活血等諸法實現(xiàn)。

3.2 化瘀兼顧氣血續(xù)

《醫(yī)宗金鑒》云：“痹虛者,，調(diào)氣血虛之人諸痹也,；痹實者，謂氣血實人之諸痹也,?！泵}痹雖病在血脈，但氣血本為同源,，且血瘀日久,，脈道瘀阻壅滯不利，氣血常有虛候,，見瘀即化瘀有時并不能取得滿意效果。此時應(yīng)重視補養(yǎng)氣血,，“去宛陳莝”,，則血有新生，瘀隨而去,。張老師深諳《溫病條辨》“不求有形之血,，而求無形之氣”之義，從滋生化源處著眼,，以氣分藥為主,，輔以血分藥，氣壯則血自生,。臨證尤喜以黃芪,、當(dāng)歸配伍，取當(dāng)歸補血湯之義,，重用生黃芪至30～60g,，補氣之余亦可托毒生肌，當(dāng)歸10～15g,，則氣旺血生,，脈道充利，事半功倍,。同時選用丹參,、郁金、雞血藤,、紅花,、川芎,、益母草等化瘀不傷正；桑枝,、絡(luò)石藤,、老鸛草、忍冬藤,、葛根等通行經(jīng)脈,；如瘀滯較重,，疼痛較甚者,，加延胡索、乳香,、沒藥,；如病邪綿延艱深,，非一般草木之品可驅(qū)，酌加全蝎,、蜈蚣,、烏梢蛇、地龍等咸寒搜風(fēng),、滌痰化瘀,，可使效專而力捷。

3.3 祛濁五化務(wù)盡早

濕濁蘊毒是脈痹發(fā)病與加重的關(guān)鍵,，濕又常裹熱,，日久煉液變生濁毒，毒瘀膠結(jié)為害,，則使脈道不寧,。張老師強調(diào)，濕濁膠結(jié)難化,，治之宜早務(wù)盡,，可用五化之法，并注重望舌辨治濕濁,。如見舌苔白膩,，則濕濁較淺，多選藿香,、佩蘭芳香醒脾利濕,，芳化其濁；舌苔黃膩,，濕熱為患,，用治清化，多以茵陳,、蒼術(shù)祛其濕,，清其熱,；苔膩腐、致密者,，濕濁尤甚,，最宜燥化，用蠶砂,、萆薢,；舌淡、苔白膩或水滑者,，寒濕內(nèi)阻,，治以溫化，選附子,、干姜,；氣機不暢則濕邪亦不去，可施氣化之法,，常用白豆蔻,、砂仁、陳皮,、草果,、厚樸等宣利氣機；又常輔以淡滲利濕之品,，如茯苓、薏苡仁,、澤瀉,、車前草等，以“通陽不在溫,，而在利小便”,。但臨床濕濁與燥象相兼者亦不少，如舌苔膩而少津,、干裂,，苔黃膩而舌暗紅、紅絳等,，因濕濁皆為津液停聚變生而來,，濕濁愈盛，則津液愈傷,，且濕又常夾熱,，致氣耗津傷，同時濕證過用溫燥之品,，則燥象漸起,。故治濕濁雖為首當(dāng)其沖,，且化濁要徹底，但仍須顧護津液,，勿溫燥太過,，平衡燥與潤之矛盾，顧此而不失彼,。潤燥之時,，若為肺胃津傷，常用沙參麥冬湯加減,，陰液不足者予以生地黃,、白芍、麥冬,、二至丸之類,。

3.4 運達脾胃后天許

脾胃為后天之本，氣血生化之源,，脈痹之病本源在于臟腑虧虛,，尤其中焦脾胃失調(diào)，納化無度,，脾不散精,，則變生痰、濕,、濁,、瘀，積聚壅阻,，脈道不利而病始成,。同時脾胃功能不佳，藥效亦難達,。是故治病求于本,，顧護脾胃為大要，誠如張璐《名醫(yī)方論》所云：“故凡病久不愈,，諸藥不效者,，唯有益胃、補腎兩途,，……寒熱補瀉,，先培中土，使藥氣四達,，則周身機運流通,，水谷之精微敷布，何患其藥不效哉,？”張老師認為,，每于臨證之時必察驗患者脾胃之強弱,，但見舌質(zhì)紅或暗紅，散見膩苔,、少苔,、剝脫或無苔，舌中裂紋明顯者,，即使患者尚無脾胃不適癥狀,，亦要細加調(diào)護，選藥則輕柔和緩,，減少刺激,，藥量不宜過大，并重視調(diào)理氣機,。常選沙參,、麥冬、百合,、太子參,、玉竹、黃精等清補平補,，茯苓,、山藥、白術(shù)等健脾利濕,，藿香,、佩蘭、蒼術(shù),、白豆蔻,、砂仁醒脾利濕；并常以對藥相伍,，靈活機動，相得益彰,，如半夏,、黃連辛開苦降、斡旋中焦,，吳茱萸,、黃連寒熱同調(diào)、平肝抑酸,，蠶砂,、半夏和胃化濁、祛風(fēng)除濕,，枳殼,、佛手理氣消中,、和胃消痞，小茴香,、干姜溫中散寒,、理氣止痛，藥對簡練,，臨證每獲良效,。

4 內(nèi)外合治重調(diào)護，食養(yǎng)與茶飲并施

張老師指出,，脈痹病程漫長,，病情容易反復(fù)，合理防護尤其重要,。重視預(yù)防并發(fā)癥,，如下肢深靜脈血栓形成后，一旦血栓脫落常并發(fā)肺栓塞,，病情危急,，故要進行合理抗凝治療，注意休息,，適當(dāng)活動,，避免劇烈運動，抬高患肢等,。注意對患者原發(fā)病及合并病的治療,，如糖尿病、高血壓病,、動脈硬化閉塞癥,、高脂血癥等。日常囑患者注意肢體保暖,，勞逸結(jié)合,，不要久站、久行,；適度運動,，不宜太過激烈，特別是避免雙下肢長時間連續(xù)振跳,、垂足,；同時調(diào)暢情志，少思慮,，戒煙戒酒,，尤其是嚴格戒煙；衣著舒適寬松，避免衣物緊束,，不利于血流通暢,。對疼痛、紅腫較甚的患者,，可以芒硝,、冰片、乳香,、沒藥等外用,，效果頗佳。在飲食調(diào)護方面,，以食養(yǎng)與茶飲并施,，囑患者飲食清淡適宜，少食肥甘與辛辣,，避免發(fā)物,。濕氣較重者，日?？啥嗍吵喽谷字嘁越∑㈧顫?，即薏苡米、紅豆,、稻米三等份煮粥,，夏季暑氣較重時還可將紅豆改為綠豆；脾胃功能較差,，身體瘦弱者,，可將小米、稻米以2∶1的比例煮粥常服,，少加蓮子肉,、桂圓；如患者血糖,、尿酸偏高,，或下焦?jié)駸幔′巡焕?，可取玉米須每日水煎服,，可清熱祛濕利小便；對于痰濕較盛,，身形肥胖,，面部油垢,，血脂偏高者,，常可食用海帶、木耳等,。

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