第二章、少陰病

第一節(jié)無方證條文

傷寒286：少陰病,，脈微,，不可發(fā)汗，亡陽故也,，陽已虛,，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之,。

【注】：脈「微」,，是復(fù)脈，是既細又虛,，不是281條的脈「微」細（實際是脈浮細）,，亡津液了，不可汗,。尺脈同時弱澀者,，里面也虛而血不足，更不可下,。這種情況,，如無里證，也已入厥陰,，汗下皆不可,。這些地方的脈都很重要，辨別也比較難,，頗見功力,。

「亡陽」，在《傷寒論》中,，就是亡津液,。

傷寒287：少陰病，脈緊,，至七八日,，自下利，脈暴微,，手足反溫,，脈緊反去者，為欲解也，雖煩,，下利必自愈,。

【注】：這條是接283條。王叔和放錯了地方,。少陰病到七八天的時候出現(xiàn)自下利,，這是傳變到里入太陰了，這是因283條的「尺緊」（主寒主飲）發(fā)揮主導(dǎo)作用轉(zhuǎn)太陰了,。下利后,，原來脈緊，驟然間脈微,，這時要分別情況,。如果手足逆冷，是胃氣已衰的壞現(xiàn)象,。若手足反溫,，說明胃氣還強，脈緊消失反而是欲解之候,。下利煩燥本不是好事,，但這時的煩，是正與邪爭的煩,，也反而是欲解向好,。這種情況在太陰也有（見傷寒278條）。

而后面310條既利又咽喉痛,，是283條「寸脈浮緊」發(fā)揮主導(dǎo)作用,，少陰向少陽發(fā)展了。310的下利也是熱利而不是虛寒下利,。283,、287、310這三條本應(yīng)放一起,，王叔和沒有理解清楚,，放亂了。

脈在太陽,、少陰兩篇是特別重要的,。太陽脈必浮。少陰的一般脈是浮細（281條,，即微細）,，而特殊脈一是283條的浮緊但「反汗出」，二是「沉」但「反發(fā)熱」（見92條和301條）,。關(guān)于第二點,，少陰病怎么又有「發(fā)熱」了,？豈不是和第七條「無熱惡寒」矛盾？我們在學(xué)到301條時再議,。

傷寒288：少陰病,，下利，若利自止,，惡寒而蜷臥,，手足溫者，可治,。

【注】：惡寒而蜷臥，表證尚在,。同時有虛寒下利的太陰證,。這是少陰病發(fā)展為少陰太陰并病。病在少陰往往很短,，大部分都向太陰發(fā)展,。這條就是。

少陰病入太陰而利,，下利止,，有時候好轉(zhuǎn)，有時候往壞,。這條下利止,，雖然惡寒而蜷臥，但是手足溫,，說明胃氣還存在,，還可以治。如果四肢厥冷,，胃氣已敗,，利止是津液脫盡無可下了，就不是好事了,。

但是內(nèi)經(jīng)解釋傷寒論的學(xué)術(shù)觀點正好反過來說,。有一本影響了無數(shù)中醫(yī)粉的《思考中醫(yī)》的書認為，病在太陰時間很短,，太陰也無死證,，太陰的后續(xù)發(fā)展就是少陰，病到少陰就危險了,。上面那位大師講傷寒論,，也是這么說的。那么少陰汗法跑哪里去了呢,？當(dāng)然都當(dāng)做是太陽的「變證」,、「兼證」了，許多奇怪的概念就是這樣「創(chuàng)」出來的。于是許多太陰證也都歸少陰了,，并且少陰,、太陰都很難分清。三陰也都姓「里」了,。傷寒論太陰篇不過區(qū)區(qū)八條,，于是以為太陰本來就沒有什么方證。

傷寒289：少陰病,，惡寒而蜷,，時自煩，欲去衣被者,，可治,。

【注】：這條是接著上條繼續(xù)討論，還是談少陰太陰并病,，利止了,，惡寒而蜷，上條「手足溫」可治,，這條「自煩欲去衣被」是熱象,，屬于正邪相持而煩，有陽復(fù)現(xiàn)象,，為可治之兆,。若燥，則是正不勝邪之亂也,。

傷寒290：少陰中風(fēng),，脈陽微陰浮者，為欲愈,。

【注】：「脈陽微陰浮」者,，指輕取細微，這是少陰脈本來特點,，沉取浮,，指脈有向外轉(zhuǎn)化之勢，反而有點力量了,，也是陽復(fù)之象,，「欲愈」的征兆。

傷寒291：少陰病,，欲解時,，從子至寅上。

這條屬于歧黃家（內(nèi)經(jīng)家）言論,。雖然傷寒論有六條這種條文,，但是通篇也看不到其它有關(guān)的論述,，應(yīng)當(dāng)是后世添加進去的。

傷寒292：少陰病,，吐利,，手足不逆冷，反發(fā)熱者,，不死,。脈不至者，灸少陰七壯,。

【注】：還是談少陰轉(zhuǎn)太陰,。灸少陰，取太溪穴,，系后人經(jīng)驗,，故顯系后世所添，但有參考意義,。「反發(fā)熱」,，當(dāng)然指手足不逆冷而溫了,，聯(lián)系301條「反發(fā)熱」，亦此義也,，到301條進一步談這個問題,。那么吐利，講了灸法,，反而沒講湯液,，該用什么藥呢？因為里寒并不重,，我們覺得可用百通湯,，這是一個表里雙解的組方，后面再討論,。

傷寒293：少陰病八九日,，一身手足盡熱者，以熱在膀胱,，必便血也,。

【注】：293條可與許多條文聯(lián)系來看，如106,、124,、125、126,、237,、金匱消渴小便不利淋病11等,，內(nèi)容太廣，只能大致討論一下,。

「一身手足盡熱」,，如果按照內(nèi)經(jīng)解釋，應(yīng)當(dāng)把它還說成是少陰病,，不過是「從熱化」了,，這種熱也只能是「少陰君火」之熱了。但是,，「熱在膀胱」,，又與足少陰腎經(jīng)、腎臟,，或手少陰心經(jīng),、心臟聯(lián)不上，弄到太陽腑里去了,，解釋起來能不能用「中見太陽之氣」說明,，恐怕很費勁。

還是按照《傷寒論》自己的體系理解吧,。這條談少陰病轉(zhuǎn)陽明病,，也是傳里。少陰病在表的時間甚短,，如果虛寒甚,，一般用不了這么多天才傳里。之所以這么久,，因虛寒不厲害,，一身手足盡熱，知此轉(zhuǎn)陽明也,，為熱盛于里,。少陰轉(zhuǎn)陽明者，乃虛熱相搏,，如果擾動下焦血脈,，因而便血。說熱在膀胱,，當(dāng)指小便下血,。但若熱在下焦，亦有大便出血者,。既可能出現(xiàn)106條的桃核承氣湯證,，也可能出現(xiàn)小便淋的豬苓湯加減證。當(dāng)視具體情況,，隨證而治,。

胡希恕先生對293的評注錄音缺失,，但對106評注在。那條也是「熱在膀胱」,，他的觀點比較「霸道」,，他認為熱在膀胱是古人的看法，其實就是熱在下焦一代,。曹穎甫先生認為這條和106條一回事,，是桃核承氣證，有自己下血的情況,，也有用藥從大便下血的,。總之,，是熱與血結(jié)之證,。106條有「其外不解者，尚未可攻」,，可見這是個里證,。

傷寒294：少陰病，但厥無汗,，而強發(fā)之,，必動其血。未知從何道出,，或從口鼻，或從目出者,，是名下厥上竭,，為難治。

【注】：血不充于四末,，陰陽不接則厥,，故少陰病厥者必?zé)o汗。若強發(fā)其汗,，必動其血,。血出于口鼻或目，即血竭于上,。厥者本需血,，出血更使之竭，因名之為下厥上竭,，此證溫之礙于血,，涼之礙于厥，故為難治,，但不等于不可治,。少陰病表證亦可發(fā)汗,，但四肢厥冷屬真寒證深者就不可發(fā)汗了?？刹豢珊怪q在細微之間,，頗見功力。

傷寒295：少陰病,，惡寒身蜷而利,，手足逆冷者，不治,。

【注】：這條也是放錯地方的,，應(yīng)當(dāng)接在289條后面。少陰轉(zhuǎn)屬太陰而下利,，惡寒身蜷,，手足逆冷者，胃氣已敗,，故不治,。「不治」,，「死證」之互詞也,。少陰病維持在表的時間甚短，常二三日并于里而發(fā)太陰證,，若治不及時,，就有死亡的可能，這也是在太陰篇不論死證而放在少陰警示的深意,。

傷寒296：少陰病,，吐利、躁煩,、四逆者,，死。

【注】：少陰轉(zhuǎn)太陰病吐利,。曰躁煩而不曰煩躁,，主精氣欲盡。四逆者,，指這時再施逆治,，必死。

傷寒297：少陰病,，下利止而頭眩,，時時自冒者，死,。

【注】：少陰入太陰而下利,，胃氣復(fù),，利止為佳。胃氣不復(fù),，無利可下的利止為惡,。頭眩時時昏冒者，為津液喪失太過血虛上竭之證,，必死,。陽氣（津液）盡者死，陰血竭者亦死,，此陰陽互根之理,，少陰并于太陰當(dāng)慮此變也。

傷寒298：少陰病,，四逆,，惡寒而身蜷，脈不至,，不煩而躁者,，死。

【注】：四逆,，指逆治,，致惡寒而身蜷，脈不至,，血不足而心臟已衰竭者,，虛寒至甚也。因無熱,，故不煩,。神欲離，故但躁,，亂也。未提下利,，此少陰轉(zhuǎn)屬厥陰,，病屬不治，必死,。

傷寒299：少陰病,，六七日，息高者,，死,。

【注】：少陰病六七日，未提下利,，傳厥陰之期,，若氣促而息高（聲音高）者,，為氣脫于上，吸淺呼急,，竭盡全力,。此大兇侯，主死,。

傷寒300：少陰病,，脈微細沉，但欲臥,，汗出不煩,，自欲吐。至五六日,，自利,，復(fù)煩躁不得臥寐者，死,。

【注】：脈微細,，但欲寐，為少陰病本有的脈和證（281）,。微細之脈見于沉,，知為寒飲在里。始得之病在表,，若「反發(fā)熱」,，宜服麻黃附子細辛湯。汗出不煩者,，暗示原來還有發(fā)熱心煩,，也反證有「反發(fā)熱」，因服麻黃附子細辛湯,，汗后表解而煩亦去也,。但寒飲未除，故自欲吐,，太陰為證漸顯,，急與附子湯溫中逐飲或可得治。待至五六日,，終因胃虛無力收攝而自下利,。復(fù)煩躁，以至不得寐者,，是生機欲息,，難得暫安之象，故終不免于死。這條涉及「反發(fā)熱」問題,，陰性病何來熱,？這在下面301條將詳細論及。

少陰病傳里為太陰病或傳半表里為厥陰病,，有可治者,，有不可治者。以上數(shù)條均為少陰轉(zhuǎn)屬太陰或厥陰的危證,，危險兇殆,。陰性病入里時傳變迅速，不可等閑觀之,。

傷寒325：少陰病,，下利，脈微澀,，嘔而汗出,，必數(shù)更衣，反少者,，當(dāng)溫其上,，灸之。

【注】：少陰病轉(zhuǎn)屬太陰下利,，脈微澀,，就是津血不足，一面下利,，一面嘔而汗出,，津液同時喪失于上、下,、外,，有虛脫之象。因為沒有什么可泄的了,，所以「必數(shù)更衣,，反少者」?！府?dāng)溫其上」,，指用四逆湯溫胃?！妇闹梗凶⒓艺f灸百會,，應(yīng)是灸三里,。津液虛衰有兩個不同的歸屬。一個口燥咽干入陽明，應(yīng)用大承氣急下之以存津（見320,、321,、322條），入陽明如果無實證只有熱證可用白虎湯加人參清熱救津液,。另一個歸屬是胃虛衰,，上吐下利而汗出，是虛脫的象征,，胃氣存則津液尚可自恢復(fù),。這時絕對用不得滋陰。后世常以臟腑虛論事,，以陰虛生內(nèi)熱為由,，動輒地黃麥冬，象這種情況去滋陰是要命的事,。仲景說要「當(dāng)溫其上」,。