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縱隔和肺部淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病及檢查策略 臨床工作中,，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)縱隔和肺部淋巴結(jié)腫大比較多見(jiàn),，可由多種疾病引起，因此明確縱隔和肺部淋巴結(jié)腫大的原因非常重要,。 國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)(IASLC)于2009年7月31日在第13屆世界肺癌大會(huì)上正式公布了第7版肺癌分期系統(tǒng),，IASLC國(guó)際分期委員會(huì)制定了一套新的淋巴結(jié)圖譜,，規(guī)范了縱隔及肺部淋巴結(jié)的分區(qū)，并且定義了7個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域(圖1),。 
7個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域分別為鎖骨上區(qū),、上區(qū)、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈區(qū),、隆突下區(qū),、下區(qū)、肺門(mén)區(qū)/葉間區(qū)及周?chē)鷧^(qū),，鎖骨上區(qū)包括下頸部,、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)(第1組淋巴結(jié))；上區(qū)即上縱隔區(qū)淋巴結(jié),，包括右上氣管旁淋巴結(jié)(2R),、左上氣管旁淋巴結(jié)(2L)、血管前淋巴結(jié)(3a),、氣管后淋巴結(jié)(3p),、右下氣管旁淋巴結(jié)(4R)及左下氣管旁淋巴結(jié)(4L)共6組淋巴結(jié)；主動(dòng)脈肺動(dòng)脈區(qū)即AP區(qū),，包括主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)(第5組淋巴結(jié))和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(第6組淋巴結(jié)),；隆突下區(qū)即第7組淋巴結(jié)(隆突下淋巴結(jié))； 下區(qū)包括第8組淋巴結(jié)(隆突以下食管旁淋巴結(jié))和第9組淋巴結(jié)(肺韌帶淋巴結(jié)),。第7～9組淋巴結(jié)為下縱隔區(qū)淋巴結(jié),；肺門(mén)區(qū)/葉間區(qū)包括第10組淋巴結(jié)(肺門(mén)淋巴結(jié))和第11組淋巴結(jié)(葉間淋巴結(jié))；周?chē)鷧^(qū)包括第12組淋巴結(jié)(肺葉淋巴結(jié)),、第13組淋巴結(jié)(肺段淋巴結(jié))及第14組淋巴結(jié)(亞段淋巴結(jié)),。第10～14組淋巴結(jié)為N1淋巴結(jié)，根據(jù)左右分為10L,、10R,、11L、11R,、12L,、12R、13L,、13R,、14L及14R。 病例：雙肺彌漫性磨玻璃影并縱隔氣腫
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一,、縱隔及肺部淋巴結(jié)腫大的常見(jiàn)疾病 1．腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大： 全身多個(gè)臟器的原發(fā)性惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至縱隔，引起單發(fā)或多發(fā)的縱隔淋巴結(jié)腫大,，常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤包括支氣管肺癌,、乳腺癌、胰腺癌,、肝癌,、胃癌、結(jié)腸癌,、腎癌,、前列腺癌、睪丸癌,、甲狀腺癌及鼻咽癌等,。腫瘤細(xì)胞可經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)，也可以先經(jīng)血液循環(huán)到肺或縱隔間隙,，再經(jīng)淋巴引流轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié),。縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的淋巴結(jié)腫大，邊緣清楚或不清楚,，受累范圍常局限于某一淋巴通道的淋巴結(jié),。 受累淋巴結(jié)的解剖分布與原發(fā)癌腫的部位密切相關(guān)。右肺上葉肺癌常轉(zhuǎn)移至2R,、4R及3a組淋巴結(jié),；右肺中下葉肺癌主要轉(zhuǎn)移至第7組淋巴結(jié)，其次是4R和3a組淋巴結(jié),；左肺上葉肺癌可轉(zhuǎn)移至第5組及第6組淋巴結(jié),；左肺下葉肺癌常轉(zhuǎn)移至第5組和第7組淋巴結(jié),。但肺癌細(xì)胞的跳躍式轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)，發(fā)生機(jī)制是通過(guò)臟層胸膜直接轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié),。瘤體越大,、分化程度越低，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率越高,。小細(xì)胞肺癌較其他類(lèi)型的肺癌更易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，小細(xì)胞肺癌常引起肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移,，并相互融合形成不規(guī)則軟組織結(jié)構(gòu),。 2．結(jié)核： 肺內(nèi)原發(fā)灶的MTB經(jīng)淋巴引流到相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，導(dǎo)致肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大,，常見(jiàn)于兒童,、老年人及免疫功能減退者。腫大淋巴結(jié)常見(jiàn)于2R,、4R和10R組,，尤其是4R組淋巴結(jié)。腫大的淋巴結(jié)可單發(fā)或多發(fā),，較少融合成腫塊,。胸部CT平掃顯示腫大的淋巴結(jié)密度均勻或中央密度稍低，有時(shí)可見(jiàn)鈣化灶,。胸部增強(qiáng)掃描時(shí),，直徑<2 cm的腫大淋巴結(jié)內(nèi)因含有增生的肉芽組織而呈均勻強(qiáng)化，腫大的淋巴結(jié)直徑≥2 cm時(shí),，常見(jiàn)中央不強(qiáng)化壞死區(qū),，周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化，這與病灶中心干酪樣壞死不強(qiáng)化而周邊富含血管炎性肉芽組織強(qiáng)化有關(guān),，常見(jiàn)于活動(dòng)性病灶,；當(dāng)相鄰淋巴結(jié)破潰融合時(shí)呈分隔樣強(qiáng)化。胸部CT顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀,、條索狀或斑片狀等形態(tài)的結(jié)核病灶,，累及心包時(shí)，可出現(xiàn)心包積液及心包增厚,。 3．結(jié)節(jié)?。?/span> 結(jié)節(jié)病是一種原因不明的全身性、非干酪性肉芽腫性疾病,，常引起肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大,，發(fā)生于75%～80%的結(jié)節(jié)病患者。淋巴結(jié)腫大以4R組、10R組,、第5組及第7組淋巴結(jié)多見(jiàn),，占60%以上，此外內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)也可出現(xiàn)腫大,。結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)以上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞為主,，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的、無(wú)干酪壞死的肉芽腫,，結(jié)節(jié)病的診斷主要依據(jù)病理學(xué),。 胸部CT典型表現(xiàn)是雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)性腫大，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大,。10R、10L,、2R及4R組淋巴結(jié)腫大最為常見(jiàn),，第5組、第6組,、2L及4L組淋巴結(jié)也常累及,，孤立性縱隔淋巴結(jié)腫大而無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大者比較少見(jiàn)。腫大的淋巴結(jié)呈圓形或卵圓形軟組織影,，密度均勻,，邊緣清楚，大小常在2 cm左右,，少數(shù)患者可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)互相融合成較大的軟組織影,，邊緣不清。少數(shù)結(jié)節(jié)病患者腫大的淋巴結(jié)可呈濃密狀,、斑點(diǎn)狀或蛋殼樣鈣化,。多發(fā)結(jié)節(jié)是結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)的肺內(nèi)表現(xiàn)，為肺內(nèi)多發(fā)的非干酪性肉芽腫,，結(jié)節(jié)周?chē)芯W(wǎng)織纖維,，直徑為1～5 mm，部分可達(dá)1 cm,，典型的結(jié)節(jié)沿支氣管血管束的肺間質(zhì),、小葉間隔、肺裂及胸膜下淋巴組織分布,。增強(qiáng)掃描顯示腫大的淋巴結(jié)輕中度均勻一致性強(qiáng)化,，分布比較對(duì)稱(chēng)。 4．淋巴瘤： 淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤,，不包括其他腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié),。病理上淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類(lèi)，病理學(xué)特征性區(qū)別是前者可以找到Reed–Sternberg細(xì)胞(R–S細(xì)胞，里–斯細(xì)胞),，而后者沒(méi)有R–S細(xì)胞,。淋巴瘤縱隔受累的淋巴結(jié)可以單發(fā)，但常為多發(fā),，多發(fā)者可分散存在,，境界清楚或模糊，也可融合成不規(guī)則腫塊,，甚至包繞浸潤(rùn)血管及氣管等縱隔結(jié)構(gòu),。除上縱隔淋巴結(jié)腫大外，10R,、10L,、第7組、心膈角淋巴結(jié),、內(nèi)乳淋巴結(jié)及后縱隔淋巴結(jié)也可腫大,。腫大的淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生鈣化者少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描多為均勻一致強(qiáng)化,。淋巴瘤也可侵犯胸膜,、心包和肺組織。 5．Castleman?。?/span> 又稱(chēng)巨大淋巴結(jié)增生癥或血管淋巴性濾泡組織增生,，是一種以不明原因淋巴結(jié)腫大為特征的慢性淋巴組織增生性疾病，發(fā)病機(jī)制不清,。臨床上按腫大淋巴結(jié)的分布分為局灶型和多中心型,。按組織病理學(xué)特征分為透明血管型、漿細(xì)胞型和兼有二者特征的混合型,。透明血管型約占80%～90%,，常無(wú)癥狀，臨床多呈局灶型,，完整切除后很少?gòu)?fù)發(fā),。漿細(xì)胞型約占10%～20%，部分伴有全身癥狀,，為多中心型,。局灶型Castleman病中95%以上為透明血管型，表現(xiàn)為孤立的或某一組肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大,，CT平掃表現(xiàn)為肺門(mén)或縱隔內(nèi)圓形,、類(lèi)圓形或分葉狀軟組織腫塊密度影，邊界多清楚,，呈中等密度,，多數(shù)密度均勻，5%～10%的患者腫大淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)分支狀或斑點(diǎn)狀鈣化，病理學(xué)表現(xiàn)為病灶內(nèi)增生的小血管主干及其分支的退變,、玻璃樣變和鈣化,，由于血液供應(yīng)豐富，病灶內(nèi)極少伴有出血和壞死,。CT增強(qiáng)掃描時(shí)病變強(qiáng)化明顯,，其機(jī)制為透明血管型病灶內(nèi)豐富的毛細(xì)血管增生和周邊較多粗大的滋養(yǎng)動(dòng)脈所致。多中心型Castleman病以漿細(xì)胞型為主,，表現(xiàn)為縱隔和肺門(mén)多組淋巴結(jié)受累,，CT表現(xiàn)為多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描顯示病灶輕至中度強(qiáng)化,。病變侵犯肺實(shí)質(zhì)時(shí)表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎和胸腔積液,。除縱隔淋巴結(jié)外，全身多處淋巴結(jié)可受累,，包括腋窩淋巴結(jié),、鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié),、腹膜后和腸系膜淋巴結(jié),，該型患者預(yù)后不良,。 6．塵肺： 長(zhǎng)期吸入粉塵的人可表現(xiàn)為肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)鈣化和(或)腫大,。其淋巴結(jié)異常改變與患者接觸粉塵量的多少和性質(zhì)有關(guān)。各區(qū)的淋巴結(jié)均可發(fā)生變化,，以第7組和10R組淋巴結(jié)為最多,，檢出率分別為70%和60%。鈣化大部分為完全鈣化和斑點(diǎn)狀鈣化,，部分發(fā)生蛋殼樣鈣化,。 7．感染性病變： 肺炎、支原體感染及傳染性單核細(xì)胞增多癥患者均可出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大,。Kearney等對(duì)50例肺炎合并胸腔積液和膿胸的患者進(jìn)行胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)18例(36%)患者存在縱隔淋巴結(jié)腫大,，病變范圍多限于1～2組淋巴結(jié)，最多為3組,，其中4R發(fā)生最多,，其次為第7組淋巴結(jié)，最大的淋巴結(jié)短徑為2 cm,，平均為1.4 cm,。在經(jīng)靜脈注射濫用藥物或人類(lèi)免疫缺陷病毒陽(yáng)性的膿胸患者，縱隔淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率可達(dá)48%,。感染性疾病引起的縱隔和肺部淋巴結(jié)腫大,，當(dāng)感染得到有效控制后，腫大的淋巴結(jié)可恢復(fù)正常。 二,、縱隔及肺部淋巴結(jié)腫大的檢查方法 1．胸部CT： 診斷縱隔及肺部淋巴結(jié)腫大的部位,、數(shù)量、大小和形態(tài)主要依靠胸部CT,。 在大血管和縱隔脂肪組織的襯托下,，腫大的淋巴結(jié)在CT增強(qiáng)掃描圖像上可清晰顯示，同時(shí)可顯示其強(qiáng)化特征,。 CT檢查通常以淋巴結(jié)短軸直徑>1 cm為腫大(隆突下淋巴結(jié)除外),，單純依據(jù)淋巴結(jié)大小判定是否正常有一定局限性，這種方法判斷淋巴結(jié)腫大是不準(zhǔn)確的,。文獻(xiàn)報(bào)道,，在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者中，44%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短軸直徑<1 cm,，而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的NSCLC患者中有77%的患者存在短軸直徑>1 cm的淋巴結(jié),。Toloza等薈萃分析了3438例肺癌患者，CT檢查判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為57%,，特異度為82%,，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56%，陰性預(yù)測(cè)值為83%,，胸部CT在判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面存在不足,。目前臨床上常用胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)縱隔及肺部淋巴結(jié)腫大，然后在其引導(dǎo)下對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行針吸活檢,，獲取組織或細(xì)胞標(biāo)本,，進(jìn)行病理學(xué)檢查。 (1)孤立性腫大淋巴結(jié)：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)由脂肪圍繞,，邊界清楚,，可見(jiàn)于各種原因引起的淋巴結(jié)腫大；(2)融合性淋巴結(jié)腫大：幾個(gè)相鄰的淋巴結(jié)融合成一個(gè)較大的腫塊,，邊緣不清楚,，表示病變穿過(guò)了淋巴結(jié)包膜，伴有纖維性或炎癥性反應(yīng),，常見(jiàn)于感染,、肉芽腫及腫瘤；(3)彌漫性縱隔侵犯：縱隔的結(jié)締組織和脂肪組織彌漫性受到浸潤(rùn),，見(jiàn)不到結(jié)節(jié)或腫塊,，CT檢查表現(xiàn)為縱隔脂肪被軟組織密度取代，見(jiàn)于淋巴瘤,、未分化癌,、彌漫性感染及肉芽腫性病變,。 (1)淋巴結(jié)鈣化：最常見(jiàn)于肉芽腫性疾病，包括結(jié)核,、組織胞漿菌病,、其他真菌感染及結(jié)節(jié)病。淋巴結(jié)的致密鈣化是典型肉芽腫的表現(xiàn),，淋巴結(jié)周?chē)拟}化表現(xiàn)為蛋殼樣鈣化,，常呈環(huán)形，中心可同時(shí)存在鈣化,，最多見(jiàn)于矽肺或煤工塵肺,、結(jié)節(jié)病和結(jié)核，但也可見(jiàn)于霍奇金淋巴瘤經(jīng)X線照射后,，偶見(jiàn)于組織胞漿菌病,、淀粉樣變性、硬皮病及Castleman病,。罕見(jiàn)情況下,，淋巴結(jié)鈣化可見(jiàn)于未經(jīng)治療的淋巴瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的是結(jié)腸腺癌及肺泡癌,，也可見(jiàn)于成骨肉瘤,；(2)低密度或壞死性淋巴結(jié)：靜脈注射造影劑后低密度淋巴結(jié)顯示或不顯示邊緣性強(qiáng)化，反映存在壞死,，常見(jiàn)于真菌感染,、腫瘤(轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤)及活動(dòng)性肺結(jié)核患者；(3)淋巴結(jié)強(qiáng)化：引起縱隔淋巴結(jié)明顯強(qiáng)化的病變有Castleman病,、血管免疫母細(xì)胞瘤淋巴結(jié)腫大,、富血管轉(zhuǎn)移瘤(特別是腎細(xì)胞癌,、乳頭狀甲狀腺癌,、小細(xì)胞肺癌)及結(jié)節(jié)病。 胸部CT定位圖+氣管鏡圖譜
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73種胸部影像術(shù)語(yǔ)+征象圖解
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視頻解讀：手把手教您看懂新冠肺炎胸部CT 2．正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET/CT)： PET/CT是NSCLC患者TNM分期中無(wú)創(chuàng)檢查首選的方法,。PET/CT與單獨(dú)PET或CT檢查相比較，PET/CT對(duì)T(原發(fā)腫瘤)分期更加準(zhǔn)確,。一項(xiàng)對(duì)NSCLC患者的薈萃分析結(jié)果顯示,，PET/CT對(duì)T分期的準(zhǔn)確率為82%，而PTE或CT分別為55%和68%,，因?yàn)槟[瘤組織對(duì)18F–脫氧葡萄糖(FDG)的高攝取,，所以PET/CT容易鑒別腫瘤導(dǎo)致的阻塞性肺不張與非腫瘤導(dǎo)致的肺不張，且可清楚顯示CT檢查難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤微小浸潤(rùn)病灶,。Cerfolio等發(fā)現(xiàn),，PET、PET/CT對(duì)N分期的準(zhǔn)確度分別為56%和78%,。 CT掃描對(duì)11%～36%的NSCLC患者能夠顯示腫瘤轉(zhuǎn)移,，PET檢查能夠發(fā)現(xiàn)5%～29% NSCLC患者隱秘的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，而PET/CT對(duì)腫瘤局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可進(jìn)行精確地評(píng)估,。Hwangbo等對(duì)117例NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)的PET/CT分期結(jié)果顯示,，PET/CT的敏感度為70%，特異度為59.8%,，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%,，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37.5%。 盡管PET/CT對(duì)肺癌分期的敏感度,、特異度及準(zhǔn)確度均超過(guò)PET和CT,，但仍有一定的假陽(yáng)性和假陰性。許多肺部良性病變也可引起FDG異常攝取,，常見(jiàn)的良性疾病包括結(jié)核球,、嗜酸性肉芽腫、結(jié)節(jié)病,、肺膿腫,、肺炎性假瘤、曲霉病及隱球菌病,。少見(jiàn)或罕見(jiàn)的疾病為組織胞漿菌病,、神經(jīng)鞘瘤、韋格納肉芽腫,、肺寄生蟲(chóng)病,、良性間皮瘤、棘球?qū)倌夷[,、橫膈疝及軟骨瘤等,，從而導(dǎo)致PET/CT診斷惡性疾病的假陽(yáng)性,。導(dǎo)致PET/CT診斷肺部惡性疾病假陰性的情況見(jiàn)于肺類(lèi)癌、細(xì)支氣管肺泡癌(結(jié)節(jié)型)及高分化腺癌,。 3．縱隔鏡和胸腔鏡： 縱隔鏡最佳檢查區(qū)域是中縱隔,，即氣管周?chē)?包括部分隆突下和右肺門(mén)處)，尤其是右側(cè)氣管旁,。標(biāo)準(zhǔn)電視縱隔鏡主要應(yīng)用于第1組,、2R組、2L組,、3組,、4R組、4L組及第7組淋巴結(jié),。經(jīng)頸縱隔鏡手術(shù)時(shí),，由于主動(dòng)脈弓的遮擋，3a組,、第5組及第6組淋巴結(jié)難以到達(dá),，可采用胸骨旁徑路，進(jìn)一步活檢主動(dòng)脈弓附近或胸骨后的淋巴結(jié)或腫塊,。對(duì)于后縱隔和下縱隔的腫大淋巴結(jié)或其他腫塊,，可考慮胸腔鏡檢查。對(duì)隆突后淋巴結(jié)及下縱隔淋巴結(jié),，超出縱隔鏡可及范圍時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮胸腔鏡,。從肺癌縱隔淋巴結(jié)分期角度而言，外科胸腔鏡可作為縱隔鏡檢查的補(bǔ)充手段,。電視胸腔鏡術(shù)(VATS)可探查頸部縱隔鏡無(wú)法達(dá)到的第5,、6、8及9組淋巴結(jié)和部分前縱隔淋巴結(jié),，然而VATS無(wú)法探查對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié),，且易受胸膜粘連和腫瘤大小等因素影響，在縱隔淋巴結(jié)分期上并不優(yōu)于縱隔鏡,，VATS僅作為縱隔鏡的補(bǔ)充,，用于縱隔鏡檢查的盲區(qū)和(或)需檢查下縱隔的病例,。 2007年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新了肺癌的創(chuàng)傷性分期方法,，對(duì)6505例Ⅰ～Ⅲ期的肺癌患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示,，標(biāo)準(zhǔn)頸部縱隔鏡活檢的敏感度為78%,，特異度為100%。Gdeedo等前瞻性研究比較了CT和縱隔鏡對(duì)縱隔淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確度,，100例病例的結(jié)果顯示CT的準(zhǔn)確度為59%,，敏感度為63%,，特異度為57%，而縱隔鏡則分別達(dá)到97%,、100%和96%,。Ernst等用縱隔鏡檢查了66例影像學(xué)存在縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，結(jié)果顯示縱隔鏡的敏感度為68%,，特異度為100%,，陰性預(yù)測(cè)值為59%。 4．經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)： TBNA是應(yīng)用特制的帶有可彎曲導(dǎo)管的穿刺針,，通過(guò)氣管鏡的活檢通道進(jìn)入氣道內(nèi),，穿透氣道壁對(duì)氣管及支氣管腔外病變，如結(jié)節(jié),、腫塊,、淋巴結(jié)以及肺部病灶進(jìn)行針刺吸引，獲取細(xì)胞或組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué),、細(xì)菌學(xué)及其他特殊檢查的一項(xiàng)技術(shù),。TBNA常針刺吸引的部位是4R、4L,、7,、10R、10L,、11R及11L組淋巴結(jié)以及支氣管黏膜,、黏膜下及肺周?chē)Y(jié)節(jié)性病灶。在正規(guī)嚴(yán)格的操作下,，TBNA發(fā)生縱隔積氣,、氣胸及縱隔出血的可能性較小，偶有發(fā)生化膿性縱隔炎,、心包炎或菌血癥的報(bào)道,，但有可能會(huì)引起動(dòng)脈或靜脈出血。文獻(xiàn)報(bào)道,，TBNA對(duì)肺癌診斷的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值分別為76%～78%和71%～72%,。 5．超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS–TBNA)： 超聲支氣管鏡(EBUS)是在支氣管鏡前端安裝超聲探頭，通過(guò)應(yīng)用專(zhuān)用的吸引活檢針,，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TBNA,。EBUS–TBNA常針刺吸引的部位是1、2R,、2L,、3p、4R,、4L,、7,、10R、10L,、11R,、11L、12R及12L組淋巴結(jié),。因?yàn)榇钶d的電子凸陣掃描的彩色多普勒可以同時(shí)幫助確認(rèn)血管位置,，因此可以防止誤穿血管。EBUS–TBNA是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作,，縱隔積氣,、氣胸及縱隔出血的發(fā)生率很低。Steinfort等對(duì)43例患者的縱隔,、肺門(mén)淋巴結(jié)進(jìn)行EBUS–TBNA檢查,，在檢查后留取靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)，同時(shí)對(duì)EBUS–TBNA穿刺針進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),，結(jié)果顯示3例患者發(fā)生菌血癥(發(fā)生率為7%),，15個(gè)EBUS–TBNA穿刺針培養(yǎng)陽(yáng)性(發(fā)生率為35%)，培養(yǎng)陽(yáng)性菌均為口咽部寄生菌,，3例菌血癥患者均未出現(xiàn)臨床感染癥狀,，而且EBUS–TBNA檢查后發(fā)生菌血癥的比例與普通氣管鏡檢查后發(fā)生菌血癥的比例無(wú)顯著差異。 文獻(xiàn)報(bào)道EBUS–TBNA對(duì)肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度為89%～92%,，特異度為100%,，陰性預(yù)測(cè)值為97.4%～98.9%。Hwangbo等對(duì)117例NSCLC患者縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行EBUS–TBNA分期,，結(jié)果顯示EBUS–TBNA的敏感度為90%,，特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值為96.7%,。 6．食管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢(EUS–FNA)： 是在食管腔內(nèi)經(jīng)超聲引導(dǎo)下對(duì)腫大淋巴結(jié)或腫塊進(jìn)行針吸活檢,。在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下可明確探頭與靶組織間有無(wú)血管，準(zhǔn)確引導(dǎo)定位,，避免誤傷,。第3組、5組,、8組及9組淋巴結(jié)適合于EUS–FNA活檢,，可彌補(bǔ)縱隔鏡的不足。Annema等對(duì)142例懷疑為肺癌,、100例確診為肺癌的患者進(jìn)行EUS–FNA檢查,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EUS–FNA對(duì)肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為91%，特異度為100%,，準(zhǔn)確度為93%,。Larsen等報(bào)道EUS–FNA對(duì)79例肺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為100%，敏感度為92%,，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%,，陰性預(yù)測(cè)值為80%，準(zhǔn)確度為94%,，而且安全性高,，并發(fā)癥少。 綜上所述,，對(duì)縱隔及肺部淋巴結(jié)腫大性疾病,，臨床上檢查手段多種多樣，胸部CT及PET/CT為無(wú)創(chuàng)性檢查,，對(duì)判斷良,、惡性疾病診斷價(jià)值較大，盡管不能獲得病理學(xué)診斷,，但可以指導(dǎo)進(jìn)一步選擇有創(chuàng)性檢查,。縱隔鏡、胸腔鏡,、TBNA,、EBUS–TBNA及EUS–FNA為有創(chuàng)性檢查手段，可以獲得組織標(biāo)本或細(xì)胞標(biāo)本,，從而最終明確病理診斷,。臨床工作中可選擇性地應(yīng)用上述檢查。 引用: 趙云峰, 孫加源, 吳學(xué)玲. 縱隔和肺部淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病及檢查策略 [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34 (8): 625-628.
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