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（二）? 經(jīng)前額葉側(cè)方（額中回）入路基底節(jié)區(qū)腦出血清除術(shù)應(yīng)用解剖 額葉皮質(zhì)主要包括中央前回（運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)）,，運(yùn)動(dòng)前區(qū)（輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)），額眼區(qū),，前額葉區(qū),，眶額皮質(zhì)區(qū)，額極區(qū)和 Broca 語(yǔ)言區(qū),。其中前額葉區(qū)屬顆粒型皮質(zhì),，厚度薄，功能主要與人格的改變,，主動(dòng)性,，計(jì)劃性，注意力和判斷力有關(guān),，對(duì)智力影響不大,。額極區(qū)屬聯(lián)合皮質(zhì)區(qū)，參與前額葉皮質(zhì)的整合功能,，和思維等高級(jí)活動(dòng)有關(guān),。 因此,，經(jīng)額葉皮質(zhì)至基底節(jié)區(qū)的手術(shù)入路，多選擇經(jīng)功能相對(duì)較弱的額極區(qū)和前額葉區(qū)進(jìn)行,。其中經(jīng)前額葉側(cè)方（額中回中部）皮質(zhì)入路至基底節(jié)區(qū),，可以避開扣帶回，胼胝體以及側(cè)腦室額角等重要結(jié)構(gòu),，其體位和切口均類似于常用的側(cè)腦室額角穿刺術(shù),，手術(shù)入路熟悉程度高，可操作性強(qiáng),。 其具體手術(shù)路徑為：經(jīng)前額葉側(cè)方（額中回中部）皮質(zhì) - 放射冠前部（半卵圓中心前部）- 基底節(jié)區(qū)（圖 3-2-12）,。 
體表解剖定位（圖 3-2-13）
術(shù)前需在患者體表標(biāo)記出以下解剖標(biāo)志的體表投影。（2）冠狀縫：介于額骨與頂骨之間,，由冠矢點(diǎn)走向兩側(cè)翼點(diǎn)的骨縫，位于中央前溝的前方,。1）在成人鼻根點(diǎn)向后 13cm,，眉間向后 11cm。2）冠狀縫附近的骨膜較為粘連,，可以用手指輕柔地從發(fā)跡處向后捋,，有阻力處即為冠狀縫。3）MR 定位最為準(zhǔn)確,，為顱骨板障脂肪組織中斷處,。（3）Kocher’s 點(diǎn)：位于鼻根上后方 11cm，中線旁開 3cm 處,。一般位于瞳孔中線上,，冠狀縫前方 1~2cm 處。（4）中央溝和中央前溝：定位方法詳見第二節(jié),。2. 切口與骨窗 以 Kocher’s 點(diǎn)外側(cè) 1cm 為中心的直切口或小弧形切口,，切開頭皮后應(yīng)注意仔細(xì)辨別冠狀縫，骨窗直徑可在 3~4cm,，骨窗內(nèi)側(cè)緣應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離矢狀竇約 1cm,，后緣不要超過(guò)冠狀縫后 1cm。3. 皮質(zhì) 本手術(shù)入路較理想的皮質(zhì)造瘺區(qū)域位于前額葉的側(cè)方,，Kocher 點(diǎn)外側(cè),。一般為額中回中部皮質(zhì)，且下方髓質(zhì)中無(wú)重要的白質(zhì)纖維束,，多為較短的Ｕ形聯(lián)合纖維連接鄰近的腦回,，類似于較短的弓狀纖維。4. 神經(jīng)血管 本手術(shù)入路涉及的前額葉動(dòng)、靜脈多為終末皮質(zhì)支,，而且本手術(shù)路徑上無(wú)重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu),。前額葉背外側(cè)的主要供血?jiǎng)用}為大腦中動(dòng)脈的額眶分支。主要的引流靜脈是額前靜脈和額中靜脈,，二者均回流至大腦上靜脈,，最終回流至上矢狀竇,。5. 腦白質(zhì)纖維束 本手術(shù)入路涉及的腦白質(zhì)纖維主要包括以下纖維束,。①投射纖維：輻射冠的前部纖維，由額橋束和由丘腦背內(nèi)側(cè)核投射到前額葉的丘腦前輻射組成,，二者均經(jīng)過(guò)內(nèi)囊前支,。②連合纖維：主要是由胼胝體膝部發(fā)出的胼胝體纖維束，連接兩側(cè)額葉的前部,，亦稱為“額鉗”,。本手術(shù)路徑主要位于額鉗的外側(cè)。③聯(lián)絡(luò)纖維：主要是上縱束額頂段和上額枕束兩大長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)纖維,。還有連接額上回和額下回的額斜束,，以及連接額上回或額中回鄰近皮質(zhì)的 U 形束。（1）上縱束額頂段Ⅰ,、Ⅱ（SLF Ⅰ,、SLF Ⅱ）1）SLF Ⅰ起自頂葉上背部和頂葉內(nèi)側(cè)（楔前葉），終止于額葉的背側(cè)和內(nèi)側(cè)的運(yùn)動(dòng)前區(qū)和額前區(qū)皮質(zhì),，功能主要是調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng),。2）SLF Ⅱ源于頂葉下后部分（角回），通過(guò)島葉上環(huán)溝上方的中央核心白質(zhì),，終止于運(yùn)動(dòng)前區(qū)和額前區(qū)的背側(cè),。3）SLF Ⅰ走行在投射纖維和胼胝體纖維的內(nèi)側(cè)，SLF Ⅱ在投射纖維的外側(cè),。經(jīng)尾狀核和丘腦的外側(cè),，殼核的背面，后方到達(dá)中央前回,，中央后回,。兩側(cè)的上縱束位于上額枕束的外上方。（2）上額枕束：上額枕束位于胼胝體與側(cè)腦室的上外側(cè)界和鄰近尾狀核所構(gòu)成的夾角內(nèi),，是連接額顳頂葉的長(zhǎng)纖維,。呈 C 字形，C 形內(nèi)有投射纖維,，走行在胼胝體的下外側(cè),，從額下回向后，在丘腦后方，走行至顳葉和枕葉,。以上二組長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)纖維束均為前后走行,，本手術(shù)入路的目標(biāo)路徑是在二者之間進(jìn)入基底節(jié)區(qū)，盡量減少手術(shù)對(duì)其破壞（圖 3-2-14）,。
【總結(jié)】 該手術(shù)入路避開了中央前回,，補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)，Broca 語(yǔ)言區(qū)以及額眼區(qū)等額葉的主要功能區(qū),，手術(shù)路徑平行于途徑的投射纖維,，且位于皮質(zhì)脊髓束等重要投射纖維的前方，可通過(guò)術(shù)前 DTI 檢查和術(shù)中導(dǎo)航的融合技術(shù),，避開上縱束額頂段和上額枕束兩大長(zhǎng)聯(lián)絡(luò)纖維,，對(duì)主要的動(dòng)、靜脈及腦神經(jīng)侵犯較小,，是值得推薦的手術(shù)入路,。需要注意的是：切口應(yīng)避免過(guò)度靠?jī)?nèi)、靠后,，皮質(zhì)造瘺區(qū)應(yīng)在 kocher 點(diǎn)略偏外側(cè),，手術(shù)路徑應(yīng)盡量避開側(cè)腦室額角，胼胝體和扣帶回,，并遠(yuǎn)離后方的運(yùn)動(dòng)功能區(qū),。
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