耳鳴者，患者自感耳中有鳴響，妨其聽覺之疾也,。其鳴可若蟬鳴,，若風聲，或如潮水起伏焉,。腦鳴者,，始見于《醫(yī)學綱目》，古醫(yī)籍多稱之天白蟻,。乃患者自覺頭腦中有鳴,，或似蟬鳴、鳥叫,，或如潮聲,、雷轟，多為持續(xù)之狀,，礙其思維,，致注意力弗能集中，常伴頭痛,、眩暈,、耳鳴、失眠,、健忘,、乏力諸癥，令患者苦不堪言,。

西醫(yī)尚無明其病因病機,，更無有效之治法，然中醫(yī)對此凸顯頗高優(yōu)勢,。中醫(yī)對耳鳴的認識,，多從臟腑、經(jīng)絡角度作解,?！岸睂倏赘[，為輕清之府,，外邪騷擾則不寧,，受熱則鳴不止，故后世醫(yī)家將耳鳴細分為風熱上擾、肝火上炎,、痰火郁結等證型,，一般認為耳鳴多屬熱證，治則多用清熱之法,，或養(yǎng)陰潛陽,。

經(jīng)方家認為，少陽病為半表半里之陽證,，其提綱為“少陽之為病,，口苦、咽干,、目?！保虬氡戆肜镏盁o路可出,，易郁久化熱,，故半表半里之證多伴有熱象，火性炎上,，熱上擾清竅,，可出現(xiàn)清竅之癥，如口苦,、咽干,、目眩?？?、咽、目皆為人體上部孔竅之癥,，耳亦為孔竅,，因此從經(jīng)方醫(yī)學體系來看，耳鳴多屬半表半里證,，多從少陽治,，然而，依據(jù)癥狀反應,，又不拘泥少陽,，以下論述及醫(yī)案實例，以饗同道,。

一,、少陽病耳鳴

耳朵屬于孔竅，乃輕清之府,，稍受外邪則紛擾不寧,，受熱擾則鳴不止,。少陽病為半表半里的陽性證，其提綱“少陽之為病,，口苦、咽干,、目?！薄Ｉ訇柌⌒霸诎氡戆肜?，半表半里之邪不在表,、不在里，故不可用汗,、吐,、下法，治療當用“和法”,。同時因半表半里之邪無出路,，郁久化熱，故半表半里之證多伴有一定郁熱,，火性炎上,，熱上擾清竅，可出現(xiàn)清竅之癥,，如口苦,、咽干、目眩,?？凇⒀?、目皆為人體上部孔竅之癥,，耳朵也為孔竅，因此孔竅之病的耳鳴,，從經(jīng)方來看,，也多屬于半表半里證的少陽病。

近代經(jīng)方家胡希恕先生指出：“少陽病,，就是陽熱在半表半里的部位,，半表半里就是胸腹腔間，陽熱在胸腹腔間,，不能入里,，也不能出表，熱邪只能順孔道往上涌,，在孔竅的地方發(fā)生熱像”,?！秱摗返?64條曰：“少陽中風，兩耳無所聞,、目赤,、胸中滿而煩者，不可吐下,，吐下則悸而驚,。”“兩耳無所聞”,、“目赤”等,，皆屬于孔竅病變，屬于少陽病,，論述的是少陽病的耳鳴,。

因此對于耳鳴，伴有口苦,、咽干,、目眩少陽證的，辨六經(jīng)當為少陽病,，治療從半表半里之少陽病入手,，治療采用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽,，若伴有口干喜飲等熱象明顯,，可加入生石膏清熱，給予小柴胡加生石膏湯等,，療效突出,。此乃順應人體療病的自然良能，即經(jīng)方的治病之道,。

柴胡加龍骨牡蠣湯為臨床治療耳鳴常用方,，其方證見于《傷寒論》太陽病篇第107條：“傷寒八九日，下之胸滿煩驚,，小便不利,，譫語，一身盡重,，不可轉側者,，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！睂τ诒緱l的解讀,，歷代注家認識多有不一。馮世綸教授認為,，本方以小柴胡湯去甘草扶正達邪,，和解清熱為主,，加桂枝降沖，茯苓利水,，大黃瀉下,，龍骨、牡蠣,、鉛丹鎮(zhèn)靜安神,，用于小柴胡湯證見氣沖心悸，二便不利,，煩驚不安者。

柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡60g,、龍骨,、牡蠣、黃芩,、鉛丹,、人參、桂枝,、茯苓,、生姜20～25g；半夏,、大黃30g；大棗6枚,。

加減：大便不干者去大黃,；胸悶著者，加枳殼,；水飲偏重者,，防己利水。

二,、太陰病耳鳴

太陰病耳鳴雖多見于少陽熱擾,，但臨床上治療耳鳴不能泥于柴胡劑和解治療，因他經(jīng)也可見到耳鳴一癥,，故臨床治療仍需要辨證論治,。

馮世綸教授認為，太陰病也可見到耳鳴,。如《傷寒論》第75條指出：“未持脈時，病患手叉自冒心,。師因教試令咳,，而不咳者,，此必兩耳聾無聞也。所以然者,，以重發(fā)汗，虛故如此,。發(fā)汗后,，飲水多必喘；以水灌之亦喘”,。該條講述因重發(fā)汗造成津液虛衰而致耳聾,，津液虛衰屬太陰，因此該條論述的是太陰病的耳鳴,。太陰病病機為里虛寒，正如第277條所言“屬太陰,，以其臟有寒故也”,，機體功能衰弱則容易導致水飲內停，郁遏氣機,，氣機不利則夾飲上逆,，侵犯清竅而導致耳鳴。太陰病水飲內停證的耳鳴,，同時多見伴有頭暈,、口不干或口干不欲飲等痰飲內停之癥。治法遵“病痰飲者當以溫藥和之”的原則,，給予溫中化飲治療,，使太陰得溫，水飲去,、氣機利,，則清竅自安。

對于太陰里虛寒水飲上逆所致耳鳴,，給予溫胃降逆利飲,，則可據(jù)證選用苓桂術甘湯、真武湯,、茯苓飲,、五苓散等，可獲滿意療效,。

苓桂術甘湯：茯苓60g,、桂枝,、白術45g、炙甘草30g,。

真武湯：茯苓,、芍藥、生姜45g,、白術30g,、炮附子15g。

外臺茯苓飲：枳實30g,、人參30g,、茯苓45g、白術45g,、生姜60g,、橘皮20g。

五苓散：豬苓,、茯苓、白術15g,、桂枝10g,、澤瀉25g。

小半夏湯：半夏120g,、生姜120g,。

三、太陽陽明太陰病耳鳴

風引湯為《金匱要略.中風歷節(jié)病脈證并治》附方：風引湯,，除熱癱癇,。馮老解讀：本方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯的變方，桂枝甘草龍骨牡蠣湯,，原治津液傷,、表虛飲逆致躁煩、驚悸,，加入寒水石,、滑石、生石膏,、大黃清里熱,，又加赤石脂、白石脂,、紫石英,、干姜溫下固澀，因治津液更虛呈太陽陽明太陰合病的驚癇瘛疭,。

風引湯,，《金匱要略》用于治療癲癇,、驚悸、抽搐,，是桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎的變方,，也可用于小兒抽動癥，其與癲癇有點近似,。桂枝甘草龍骨牡蠣湯是火逆,，下之因燒針煩躁者，118條,，火逆,、下之，造成煩躁不安的癥狀,，這個病常見,，它用的非常廣，下之后,，表沒解,，里有熱，出現(xiàn)的這種精神神經(jīng)癥狀,，非常多見,，有輕有重，厲害的抽啊,、煩躁,、驚狂。

風引湯：大黃60g,、干姜60g,、龍骨60g、 桂枝45g,、 甘草30g,、牡蠣30g、 寒水石90g,、滑石90g,、赤石脂90g、白石脂90g,、紫石英90g,、石膏90g。

風引湯原方為桂枝甘草龍骨牡蠣湯加大黃,、干姜,、生石膏、紫石英、寒水石,、滑石,、赤石脂、白石脂,，我們用的是風引湯原方加減,，桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，依據(jù)病情,，基本上表不解里熱,，表虛不固，大黃在這里起活血的作用,，用干姜考慮下虛寒,，桂枝甘草龍骨牡蠣湯是太陽陽明合病，風引湯是太陽陽明太陰合病,，它不一樣,，病的時間更長了，不但有里熱,，還有下寒,，病情比較復雜。

《馬王堆醫(yī)書》中五十二病方頭一個就是風引湯,，用于治療破傷風,、腦病等引起的痙攣、瘛疭,。漢墓馬王堆記載,，傷痙就是破傷風,，還有狗咬,，狗咬是狂犬病，破傷風也好,，狂犬病也好,，現(xiàn)在是沒有好辦法，但是它記載的能治,，有一定的辦法,，肯定有一定的效果，要不也不會記載,，這個方子在當時可能應用還是比較多的,，狂犬病、破傷風應該挺多的,，在那種情況下,，打仗啊、生小孩啊，那個時候消毒,，普通的剪子,，破傷風是婦科記載的產(chǎn)后三大病之一，痙,、抽風,，破傷風，產(chǎn)后風,，當時也沒有其它的辦法,，中醫(yī)有一定的辦法，根據(jù)這些癥狀用風引湯,，紫石英,、赤石脂等，都是石頭藥,，重鎮(zhèn)的,，但是基礎方是桂枝甘草龍骨牡蠣，所以治病要先辨六經(jīng),，風引湯的六經(jīng)主要是太陽陽明為主,，時間長了有太陰，所以用干姜,，大黃起活血祛瘀的作用,，再一個大黃和干姜一塊用，起一個胃動力的作用,，現(xiàn)在咱們講胃動力,，它有溫下的作用，大便干的,，時間長了以后用下法,，光用干姜，通不下去,，必須用大黃,，屬于溫下，大黃和干姜在一起溫下的作用,，不是寒下了,，吃了以后不會拉稀，邪從下走了,。

四,、醫(yī)案實例，以饗同道,。

（案例1）胡老醫(yī)案：陳某,，男,，29歲，病歷號005007,。1963年4月29日初診：耳鳴頭脹,，已有數(shù)日，尤以下午為重,，眠而多夢,，飲食稍欠，二便正常,，舌質胖嫩,，苔極薄，脈沉細,，左為甚,。以氣虛為上，寒水乘于下,，因致耳鳴頭脹之證,。

桂枝4錢、炙甘草2錢,、生龍骨5錢,、生牡蠣5錢、茯苓3錢,、蒼術3錢,、吳茱萸2錢。3付,。

5月22日復診：前癥皆無,，左膝關節(jié)于兩周前腫痛，今腫痛減但以脹為甚,，屈曲活動仍痛,，外觀不紅不腫(曾有關節(jié)痛史)，舌胖,，苔白,，脈沉,。寒濕內襲,，經(jīng)脈不利。

桂枝3錢,、白芍3錢,、炙甘草2錢、生姜3錢,、大棗4枚,、蒼術3錢、川附子3錢。3付,。

按：耳鳴頭脹也有氣虛,、寒濕所致者，以苓桂術甘湯加龍骨,、牡蠣,、吳茱萸治之有效。

（例2）杜某某（馮世倫醫(yī)案）,，男,，40歲，2023年3月18日初次求診馮世綸老師,。脈癥反應：右耳鳴6年加重1月,，腰疼，記憶力下降,，新冠后咳嗽,，現(xiàn)在偶爾咳，汗出多,，盜汗,，口中和，身熱,，喜涼飲,，納可，大便粘日2-3行,。苔白膩舌暗,，脈細弦。

處方：桂枝24g 炙甘草6g 生龍牡各15g 姜半夏30g 生石膏45g 炮姜10g 大黃5g 紫石英12g 蒼術15g 茯苓12g,，七劑,。

按：患者汗出多，腰疼,，偶有咳嗽,，太陽表虛；盜汗,，身熱,，貪涼，里有熱,；口中和,，大便粘日2～3行，苔白膩舌質暗,，脈細弦,，下寒停飲,。患者耳鳴,、盜汗是為表虛里熱下寒夾飲上沖,，六經(jīng)辨證考慮太陽陽明太陰合病，處方風引湯加減,。

2023年3月25日復診,，服藥后左頸紅熱，耳鳴減,，盜汗少,，身熱輕，咳已,，汗出不多,，大便日1～2行，腰疼已,，口臭,，喜涼飲已。苔白,，脈細弦,。上方加生苡仁30g，七劑,?；颊叻幒箫@效，癥狀大減,，原方加生苡仁以清熱祛濕,。

（例案3）李某，男,，43歲,。2019年6月17來診。高血壓病史,，近一周耳鳴如蟬來診,，頭暈，心下不適,，大便微溏,，夜尿2次，余（—）,，苔白膩,，脈沉細,。

處方：桂枝18g,、茯苓15g,、生白術15g、炙甘草6g,，七劑,，水煎服。

6月22日二診：耳鳴大減,，血壓降至正常,，二便正常，苔白,，脈沉,。上方加丹皮10g，桃仁10g,，七劑,，水煎服。

按：此患者非常明顯屬于苓桂術甘湯證,，用苓桂術甘湯耳鳴好轉,，血壓亦隨之降到正常。若有血瘀證可合桂枝茯苓丸,。

《傷寒論》中沒有說明苓桂術甘湯證有耳鳴,，但說“傷寒若吐、若下后,，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術甘草湯主之,。”《金匱要略》中說“ 心下有痰飲,，胸脅支滿,，目眩，苓桂術甘湯主之,?！迸R床中確實有表不解，水氣上沖引起耳鳴者,，特別是高血壓患者常見,。

（案例4）陳某某，男,，53歲,。2019年4月6日初診,。發(fā)現(xiàn)高血壓10余年，常耳鳴,，頭痛,，失眠，鼻衄,，大便硬,，煩躁，腹脹,。并且先有大便硬,，而后有耳鳴等一系列癥狀出現(xiàn)，舌紅,，苔黃,，脈弦細數(shù)。

處方：大黃10g,、黃連6g,、黃芩12g、生石膏45g,、生地炭10g,、血余炭10g，五劑,，水煎服,。

4月11日復診：服3劑大便暢，5劑耳鳴已,，血壓下降,，鼻衄少。服大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏生地炭梔子一月,，帶親屬診病時告知血壓也正常,，耳鳴未復發(fā)。

按：陽明實熱證之耳鳴見上證者多,，并常有高血壓病史者,，用瀉心湯多驗；鼻衄者加生地炭,、血余炭效良,；后續(xù)服大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏梔子多不復發(fā)。

瀉心湯方證在《金匱要略》中是治療心氣不定,，吐血衄血者,，但是，在臨床中對于心悸煩，精神不安,，失眠驚悸,，癲癇亦有機會，特別是高血壓出現(xiàn)耳鳴者較多,。

處方：柴胡24g,、黃芩12g、黨參15g,、姜半夏30g,、炙甘草10g、大黃3g,、梔子6g,、生姜3大片、大棗（擘）5枚,，五劑,，水煎服,。

結果：服三劑病減大半,，五劑愈,，后帶來很多患者治病,。

按：孔竅不在里也不再表,，為半表半里,，其功能失常多為柴胡證,。大黃用2—3克對舌苔上至舌尖的少陽證療效極佳,，這可能是對大黃的氣化作用和推陳出新作用的理解,，與同道商榷,。

小柴胡湯是太陽證轉少陽證常用方,，也有起病就是小柴胡湯證者,，常見寒熱往來,，胸脅苦滿,，心煩喜嘔，默默不欲飲食四大證,，而有以耳鳴,、眼澀、鼻干,、口苦等孔竅多見,。

（案例6）彭鴻楊（馮老學生）醫(yī)案：胡某某,，男,，34歲。2018年2月13日初診,。主訴：突發(fā)耳鳴十小時余,。患者昨夜騎車吹風淋水后出現(xiàn)左側耳鳴,，像秋蟬一樣鳴叫。患者知醫(yī)理，恐出現(xiàn)爆發(fā)性耳聾等急癥,，甚驚恐，遂求助于彭鴻楊醫(yī)師,。

刻診：左側耳鳴,，聽力尚可,，微咳嗽,，平時痰多,，咽干,，飲水偏少,；體偏胖,腹部為主,。無惡寒發(fā)熱等癥，一周前曾惡風過,。平素怕熱,，目前寒熱不顯,，活動后汗出，有口干不喜飲,。無夜尿,，飲食大便可，余無特殊不適,，舌紅苔白微黃,，自訴從小就有裂紋舌，脈弦滑,。辨六經(jīng),，考慮太陽陽明夾飲。辨方證為五苓散加石菖蒲方證,。

處方：豬苓10g,、茯苓15g、蒼術12g,、澤瀉18g,、桂枝6g、石菖蒲30g,。2劑,，水煎服，日一劑,。

2018年2月17日二診：服藥兩劑后,，左側耳鳴平時環(huán)境已感覺不到，比發(fā)病時明顯減輕,。仍有痰多,，但有所減少?？诟奢^之前加重,，仍不喜飲，咳嗽有少許,，咽癢刺激時微咳,。舌脈同前。守上方加遠志15g,。水煎服,，日一劑。

2018年2月21日三診：刻下,，痰明顯減少,，耳鳴白天幾乎聽不到，夜深人靜時似有似無,自訴比發(fā)病時輕松了很多,，人也精神了,。目前微口干,，喝水也不多。痰較前少了,，已無咳嗽,，汗出可。小便可,，無夜尿,大便順暢,。考慮患者基本痊愈,，讓其不要太關注,，勿緊張。囑其適寒溫,，慎飲食,。針對其體胖多痰濕，囑可用茶飲茯神,、益智,、遠志、菖蒲之屬,。建議平時多步行,、靜立。

按：患者突現(xiàn)耳鳴,，伴有咳嗽,，惡風，是為表證,，又有痰多,，渴不欲飲，為水飲內停之證,?？诟桑嘣?，為水飲內停,，欲化熱之勢。根據(jù)胡希恕經(jīng)方醫(yī)學體系,，臨床先辨六經(jīng)八綱，繼辨方證,。一診考慮太陽陽明夾飲證,，辨方證為五苓散方證。二診耳鳴減,，痰少,，反而出現(xiàn)口干加重,，實為水飲欲去之征，結合《傷寒論》41條：“傷寒,，心下有水氣,，咳而微喘，發(fā)熱不渴,，服湯已,，渴者，此寒去欲解也,?！保梢韵嘧糇C,，故二診守方繼續(xù),，終得良效。思前人使用五苓散治療耳鳴較少記載,，而傳統(tǒng)中醫(yī)認為耳病多考慮肝腎不足,，或肝膽濕熱。今采用經(jīng)方思維,，不治耳,，耳鳴反止，能取得良好效果,，實為方證相應的結果,。經(jīng)方醫(yī)學立足于刻下當前癥候，明六經(jīng)析八綱,，正如胡希恕先生提出：“中醫(yī)的辨證施治的實質,，即是在患病機體一般規(guī)律反應的基礎上，而適應整體,、講求疾病的通治方法”,。通過整體辨證，根據(jù)患病機體病邪集中反映的部位,，采用因勢利導,，治愈疾病。正是耳病勿從少陽治,，解表除飲亦建功,。

（案例7）欒某某，女,，57歲,，2021年9月7日初診。患者失眠1月余,。西醫(yī)診斷為“重度抑郁癥”,，一直服用佐匹克隆等安眠藥，每晚僅能睡2小時左右,，夜間易驚醒,，烘熱汗出。其人精神不振,，易緊張,，惡風寒，左側偏頭痛,，心煩,，口干口苦，心悸,，耳鳴,，乏力，下肢發(fā)涼,，納差,，大便干，小便可,，舌淡紅,，苔白根膩，脈弦,。

處方：柴胡24g,、黃芩12g、姜半夏30g,、黨參10g,、炙甘草6g、生龍牡各30,、桂枝10g,、茯苓15g、天花粉10g,、磁石10g,、遠志10g、石菖蒲10g,、生姜3片,、大棗4枚。7劑,，水煎,服,。并囑停服安眠藥。

9月14日二診：服上方每晚能睡5～6 小時,，耳鳴減,，足涼、口苦已,，余癥減輕,。隨證加減繼服14劑，諸癥已不明顯,。

按：柴胡加龍骨牡蠣證宜記住4個要點：?少陽半表半里之孔竅癥狀,，如口苦、咽干,、目眩,、耳鳴、惡心,、胸悶,、脅脹、精神情志疾患等,；?同時兼陽明之熱,，如汗多、盜汗,、口干,、便干等；?兼太陽之表,，如頭痛,、身痛、汗出,、惡寒等,；④亦伴太陰里虛或里飲之癥，如胃脹,、納差,、噯氣、惡心,、心悸,、苔膩等。

臨床隨證加天花粉清熱止渴,，針對陽明熱,；加遠志、石菖蒲安神定志解郁,，有定志丸意,。因鉛丹有毒，多用磁石或生鐵落代替。

柴胡加龍骨牡蠣湯證屬太陽陽明少陽太陰合病病,，惡風寒,、烘熱汗出、頭痛,，此為太陽表證,；耳鳴之辨，或為少陽郁熱,，或為水氣上沖,，結合納差，牙痛,，心煩,，口干口苦，此為半表半里的陽證,，即少陽病之小柴胡湯證,；結合乏力、腿涼,、心慌可辨為太陽太陰,、外邪里飲之苓桂術甘湯證；失眠,、焦慮,、抑郁,、烘熱汗出，此為太陽陽明合病之桂枝甘草龍骨牡蠣湯證,；故辨方證為柴胡加龍骨牡蠣湯加減,。

（案例8）馮某，女,，38歲,。2010年3月31日初診。雙耳鳴響半年,，耳鼻喉科診斷為“神經(jīng)性耳鳴”，中,、西藥物治療多時，效果不顯,。

刻下癥見：雙耳鳴響，呈持續(xù)性,，精神欠佳,，伴見頭暈,，胸悶，失眠,，易驚,，口略苦，腰酸,，大便不爽,，舌苔白膩，脈弦細,?；颊咝貝灐⑹?、易驚，辨為半表半里的陽性證少陽病,，同時頭暈,、胸悶、腰酸,、大便不爽,、舌苔白膩考慮太陰虛寒，存在水飲內停,，故少陽熱夾飲上沖，侵犯清竅則發(fā)作耳鳴,。故辨六經(jīng)為少陽太陰病,，水飲內停證，辨方證屬柴胡加龍骨牡蠣湯加蒼術,、防己證,。

處方：柴胡12g、黃芩10g,、清半夏15g,、黨參10g,、 桂枝10g、生龍牡各15g,、蒼術15g,、炙甘草6g、枳實10g,、防己10g,、生姜15g,、大棗4枚,，七劑水煎服,。

柴胡加龍骨牡蠣湯為臨床治療耳鳴常用方,，其方證見于《傷寒論》太陽病篇第107條：“傷寒八九日,，下之胸滿煩驚,，小便不利,，譫語,，一身盡重,，不可轉側者,，柴胡加龍骨牡蠣湯主之,。”對于本條的解讀,，歷代注家認識多有不一,。馮世綸教授認為,，本方以小柴胡湯去甘草扶正達邪,，和解清熱為主,，加桂枝降沖,，茯苓利水,，大黃瀉下,，龍骨,、牡蠣,、鉛丹鎮(zhèn)靜安神,，用于小柴胡湯證見氣沖心悸,，二便不利,，煩驚不安者。

該案根據(jù)癥狀分析,，辨證為柴胡加龍骨牡蠣湯證,，因大便不干,，故去大黃,，胸悶水飲偏重,，加防己利水,。因藥房未備鉛丹故不用之,。

二診時耳鳴明顯減輕,，睡眠好轉，精神好轉,，胸悶已,。但仍舌苔白膩,、脈細,。處方：上方去枳實、防己,，加遠志10g,、菖蒲10g,、白芍10g,、當歸10g、赤小豆15g,。

二診時因胸悶已，故上方去枳實,、防己,，但仍舌苔白膩,、脈細,，故加遠志10g,、菖蒲10g化痰利飲安神,，加白芍10g,、當歸10g,、赤小豆15g養(yǎng)血利飲通竅。赤小豆,、當歸為赤豆當歸散，該方出自《金匱要略》,，馮世綸教授認為該方養(yǎng)血之中兼以利飲,，為攻補兼施之方,，適用于血虛水盛之證,。后根據(jù)癥狀加減用藥,，治療月余而癥痊愈,。后隨訪半年耳鳴未在復發(fā)。因本案方證辨證準確,，故能療效突出,。

經(jīng)方認為耳朵屬于孔竅,，乃輕清之府，稍受外邪則紛擾不寧,，受熱擾則鳴不止。少陽病為半表半里的陽性證,，其提綱“少陽之為病,，口苦、咽干,、目眩”,。少陽病邪在半表半里,，半表半里之邪不在表、不在里,，故不可用汗,、吐、下法,，治療當用“和法”,。同時因半表半里之邪無出路,，郁久化熱，故半表半里之證多伴有一定郁熱,，火性炎上,，熱上擾清竅，可出現(xiàn)清竅之癥,，如口苦,、咽干,、目眩,，口、咽,、目皆為人體上部孔竅之癥,，耳朵也為孔竅,，因此孔竅之病的耳鳴，從經(jīng)方來看,，也多屬于半表半里證的少陽病,。

近代經(jīng)方家胡希恕先生指出：“少陽病,，就是陽熱在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔間,，陽熱在胸腹腔間,，不能入里，也不能出表,，熱邪只能順孔道往上涌,，在孔竅的地方發(fā)生熱像”。第264條：少陽中風,，兩耳無所聞、目赤,、胸中滿而煩者，不可吐下,，吐下則悸而驚?！皟啥鸁o所聞”、“目赤”等,，皆屬于孔竅病變，屬于少陽病，論述的是少陽病的耳鳴,。因此對于耳鳴，伴有口苦、咽干,、目眩少陽證的，辨六經(jīng)當為少陽病,，治療從半表半里之少陽病入手，治療采用小柴胡湯,、柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，若伴有口干喜飲等熱像明顯,，可加入生石膏清熱,，給予小柴胡加生石膏湯等,，療效突出。此乃順應人體療病的自然良能,，即經(jīng)方的治病之道。

（案例9）姜某某,，女,，45歲,，2023年6月9日就診,。耳鳴月余,，口中和,，時心悸,，腹脹，平日飲食涼物則胃脘不適,，時腹瀉，頭暈,，無汗出,，舌淡苔薄白,，脈細,。

處方：桂枝20g,、茯苓15g,、蒼術12g、炙甘草6g,、干姜15g,、清半夏15g,、陳皮30g,，七劑,，水煎服,。

結果：服藥七劑后耳鳴大減，繼服,，注意飲食。

按：該案水飲內停證,，水飲上犯清竅致使耳鳴，又有下寒致腹脹腹瀉,，辨方證為苓桂術甘合腎著湯加半夏陳皮湯方證,。太陰病水飲內停之證，臨床并不少見,，《傷寒論》中“起則頭眩,，振振欲辟地”的描述,，就是水飲上沖的表現(xiàn),。苓桂術甘湯有“降氣沖，逐水飲”之攻,，有腹脹,，腹瀉，在此基礎上合腎著湯加半夏,、陳皮和胃降逆,，陳皮有健胃作用，治療方證對應,，故效如桴鼓,。

苓桂術甘湯證對于耳鳴證很多見，若合病下焦虛寒者宜用腎著湯,。

（案例10）姜某某,，女，50歲,，2008年6月就診,。耳鳴月余,，口中和,，腹脹,，平日飲食涼物則胃脘不適,。無頭暈，無汗出,，舌淡苔薄白,，脈細。

處方：桂枝15g,、茯苓15g,、蒼術12g、炙甘草6g,、清半夏15g,。3劑，水煎服,。

結果：服藥3劑后耳鳴大減,，囑飲食調理而愈。

分析：該案根據(jù)口中和,、腹脹,、食涼則胃脘不適，少陽,、陽明熱不明顯,，故辨六經(jīng)為里虛寒的太陰病，水飲內停證,，水飲上犯清竅致使耳鳴,，繼辨方證為苓桂術甘加半夏湯方證。太陰病水飲內停之證,，臨床并不少見,，《傷寒論》中“起則頭眩,，振振欲辟地”的描述，就是水飲上沖的表現(xiàn),。馮世綸教授指出苓桂術甘湯有“降氣沖逐水飲”之力,，在此基礎上加入半夏加大和胃降逆，治療方證對應,，故三劑取效,。

（案例11）張某，女,，29歲。耳鳴半年余,，頭暈,，與姿勢無關，血壓低,，視物旋轉,，心悸，汗出多,，納差,，口中和，二便可,，手腳涼,，舌淡苔白，根膩,，脈沉細,。

處方：蒼術15g、茯苓15g,、桂枝10g,、炙甘草6g、清半夏15g,。7劑,，水煎服。

結果：后隨訪得知,，7劑藥盡而耳鳴痊愈,。

分析：該案以耳鳴為主訴就診，雖然耳鳴為孔竅之癥,，多見于少陽病,，但該案并無明顯半表半里熱象，故不考慮少陽病,，當然也不符合時方所謂的肝膽熱擾,、肝腎陰虛等證型,。臨床先辨六經(jīng)，因無明顯少陽證,，故六經(jīng)辨證不屬少陽和陽明,。依據(jù)口中和、腹脹,、不能食涼,，六經(jīng)辨證可判為太陰病里虛寒證，里虛寒則容易導致水飲內停,，水飲上犯清竅,，導致耳鳴。故辨為苓桂術甘加半夏湯證,。

（案例12）林某某,，女，58歲,，北京人,。2023年3月18日初診。新冠后耳鳴,，味覺失靈,，失眠，口干口苦,，乏力,，手足涼，時冷時熱,，大便偏硬,，2～3天一次，夜尿3～4次,，苔白,，脈沉弦細。

處方：柴胡20g,、黃芩12g,、桂枝12g、天花粉12g,、干姜10g,、生龍牡各30g、當歸12g,、白芍12g,、川芎10g、茯苓30g、澤瀉20g,、生白術30g,、炙甘草10g，七劑,，水煎服,。

3月25日二診：耳鳴減輕，口中和,，醒后能入睡,，大便暢，夜尿1～2次,，苔白,，脈細。繼續(xù)服上方七劑,。

4月6日來診,，上述癥狀已，又出現(xiàn)噯氣,，腹脹，給予半夏茯苓飲治療,。

按：柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散治療慢性疾病屬上熱下寒,，或但寒不熱，或微有熱者多驗,，臨床常見半表半里寒證而有四肢厥冷,、口干口苦、大便硬或溏者,，然耳鳴而見上述諸證者不可不知,。

總結：馮世綸教授強調：經(jīng)方辨證治病，主要依據(jù)“癥狀反應”,，對于耳鳴治療,，當遵循先辨六經(jīng)，再辨方證的原則,。使方證相應,，方可收到良效。 總之,，經(jīng)方診治耳鳴,，辨證不出六經(jīng)。臨床治療當遵先辨六經(jīng),，再辨方證的原則,，詳細審明六經(jīng)歸屬，辨明表里寒熱虛實，治療方不犯原則性錯誤,。耳鳴多見邪氣上擾清竅,，其中屬半表半里熱者居多，依據(jù)癥狀反應,，六經(jīng)皆可出現(xiàn),，可據(jù)證選用風引湯、瀉心湯,、柴胡加龍骨牡蠣湯,、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝湯合當歸芍藥散,、苓桂術甘湯,、苓桂術甘湯合腎著湯、真武湯,、茯苓飲等,，可獲滿意療效。

（案例13）患者,，男,，60歲，主訴：耳聾2年余,，現(xiàn)病史：兩年前出現(xiàn)雙耳聽力下降,，聽不到旁人說話，無法正常交流,，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院檢查后配戴助聽器使用,。刻癥：雙耳聽力下降,，口干,，口苦，無自汗,，無怕冷怕熱,，無頭暈，納可,，失眠,，半夜易醒，醒后難入睡,，夢多,，小便可，大便一天二次,，粘馬桶,。舌淡紅,，苔膩，脈沉細,。辨證為厥陰病,，予柴胡桂枝干姜湯加減：

柴胡15g、桂枝10g,、干姜10g,、天花粉15g、牡蠣15g(先煎),、黃芩10g,、炙甘草10g、茯苓30g,、生白術30g,、石菖蒲15g、珍珠母30g(先煎),、磁石30g(先煎),。三劑，水煎服,，每天一劑,，早晚分服。

二診：患者復診的時候,，已沒有佩戴助聽器,，可正常與人交流。反饋服藥二劑后,，第三天早上聽力恢復，其他癥狀也有所好轉,，此例患者取效如此迅速,，我也非常意外。后以原方加減治療半個月后停藥,，隨訪三月未見反復,，一直沒有再佩戴助聽器，患者對中藥治療效果表示滿意,。

按：患者口干口苦,，失眠，半夜易醒,，為有上熱,；大便粘，苔膩,，脈沉細為有下寒,；故辨證為上熱下寒的厥陰病,。厥陰病屬于上熱下寒且寒多熱少的陰性病證，其病機核心是邪郁半表半里,，由于下焦虛寒,，既不能出表，也不能入里,，郁而化熱,。

胡希恕先生認為：厥陰病的病位不在表，也不在里,，是半表半里,，也就是胸腹兩大腔間。耳目為清陽之門戶,，清陽上達,，則七竅空明，濁陰上逆,，則五官晦塞,，晦則不睹，塞則不聞,?；颊呱蠠嵯潞瑯袡C不利,，三焦決瀆失常,，邪熱挾濕濁隨經(jīng)上擾，升清降濁功能紊亂,。清陽不升,，濁陰不降，上蒙蔽清空之竅,，耳竅被蒙,，即聽減，甚至耳聾,。方用柴胡桂枝干姜湯,，和解少陽郁熱，溫化水飲,，恢復樞機正常功能,。加茯苓、白術健脾安神,，利水滲濕,；石菖蒲具有芳香開竅，寧心安神,，化濕濁之功效,。（《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味辛,，溫，主風寒濕痹,，咳逆上氣,，開心孔，補五臟,，通九竅,，明耳目，出聲音,。久服輕身,，不忘，不迷惑,，延年,。”）

磁石潛陽安神,，聰耳明目,；珍珠母平肝潛陽，清肝明目,，兩藥合用,，引陽入陰，改善患者的睡眠,。（《神農(nóng)本草經(jīng)》謂磁石：“味辛,，寒。主周痹,，風濕,，肢節(jié)中痛不可持物，洗洗,，酸消,，除大熱，煩滿及耳聾,?！闭渲槟?，平肝,，潛陽，定驚,，止血,。治頭眩，耳鳴,，心悸,，失眠,，癲狂，驚癇,，吐血,，衄血，婦女血崩,。）

【案例14】張紅躍醫(yī)案：辛某,，女，50歲,，4月21日就診,。患者耳鳴10余年,，近5個多月來經(jīng)常也現(xiàn)左耳脹,，伴耳鳴，有時頭暈,，頸項強直,，輕微怕冷，并有口苦現(xiàn)象,，曾到某醫(yī)院進行CT檢查,，結果顯示輕微腦梗塞，左耳積水嚴重,，后在醫(yī)院進行抽水手術,，癥狀減輕，1個月后癥狀加重,，查體脈沉弦略,，舌淡紅苔白膩，舌底部瘀滯嚴重,。

分析：《傷寒論》載：“太陽病,項強幾幾,，無汗，惡風,，葛根湯主之,。“患者到項強直,，輕微怕冷屬于葛根湯證,。《金斷要略》記載：“心下有支飲,，其人苦冒眩,，澤瀉湯主出之?！?/p>

患者舌質淡紅,，苔白膩說明有濕,，伴有頭量故用澤渴湯；龍膽草,、黃芩具有瀉肝膽火治口苦之功效,。處方：葛根湯合苓桂術甘湯合澤瀉湯加減：

葛根30g、麻黃5g,、桂枝15g,、白芍15g、白術20g,、澤瀉50g,、茯苓30g、生牡蠣45g,、甘草10g,、龍膽草10g、黃芩10g,、地龍15g,。10劑，水煎服,。

5月6日二診：脖子硬,、口苦均減輕，左耳鳴有所好轉,，左耳發(fā)脹,，脈弦細略澀，質淡紅苔薄白,，舌底瘀滯嚴重,。

分析：患者明明是水濕，用澤瀉湯合苓桂術甘湯應該減輕,，可為啥用藥后沒效果呢,？患者脈澀，舌底瘀滯屬于血瘀證,，肝經(jīng)的經(jīng)絡穴位繞耳部,，說明和肝經(jīng)瘀滯有關。處方：血府逐瘀湯加減：生地黃15g,、當歸15g,、赤芍10g、紅花10g,、川芎10g,、桃仁10g,、柴胡10g,、枳實13g,、甘草10g、香附15g,、益母草20g,、桔梗10g、肉桂5g,、葛根30g,、黃芪30g。7劑,，水煎服,。應用三棱針在舌下瘀滯的靜脈血管進行放血，選穴為金津穴,、玉液穴,。

5月22日三診：進門患者就高興地說：“這藥就喝了3天，左邊耳朵腫脹就消失了,，耳鳴也好了很多,！”。查體脈弦細略澀,，舌質淡紅苔白,，舌底瘀滯較前減輕，效不更方,。筆者囑咐患者繼續(xù)服藥7劑,，鞏固治療。

【按】耳鳴一證病機多樣,，有腎精不足引起的耳竅空虛者,，有清陽不升引起的耳竅不榮者，有心陽不足引起的耳竅閉塞者,，有少陽樞機不利引起的耳竅不通者,，有肝經(jīng)濕熱引起的耳竅塞者，有瘀血痰飲內阻引起的耳竅不通者等,。（都是重點?。。┒喾N病因混合虛實夾雜,。臨證當證機相合,，方證對應。該患者耳鳴,、耳脹5個月,，病時雖長，但切勿只當虛證。首診頸項強直,，怕冷,，即是表寒閉塞，用葛根湯解表舒筋,；左耳積水,，頭暈，苔膩,，即是痰飲上擾清竅,，清陽不升，用苓桂術甘湯合澤瀉湯逐飲升清利竅,；口苦即膽火上溢,，用龍膽草、黃芩,，清肝膽火,。因在治療中忽略了瘀血一證,余證減輕，而耳鳴,、耳脹卻未減輕,。二診時應用血府逐瘀湯逐瘀利水，主癥大減,。首診的解表利水清火恰恰為逐瘀奠定了基礎,，該患者瘀血、痰飲,、膽火,，多種病因所致，并非單一化瘀能治愈的,。中醫(yī)精髓為辨證論治,，不能以書本固定之疾病治法而局限了思路。(作者供職于河南省偃師市高龍鎮(zhèn)左村集體衛(wèi)生室)