小3陷胸湯1

小陷胸湯連夏蔞,，寬胸散結(jié)滌痰優(yōu),；痰熱結(jié)胸痞悶痛，舌苔黃膩服之休,。

小陷胸湯主“小結(jié)胸病,，正在心下，按之則痛,，脈浮滑者,。”“正在心下”點出病位。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃炎,、肝膽系炎癥,，胰腺疾病都可以表現(xiàn)為心下疼痛；胃及十二指腸潰瘍較小穿孔,，造成的局限性腹膜炎也可表現(xiàn)為心下的按痛,，甚至包塊隆起。不過“正在心下”未必都是消化道疾病,。胸腔臟器的疾病其疼痛有時也會向上腹部放射,，如大葉性肺炎、心肌梗塞,、胸膜炎等,。從小陷胸湯的臨床運用來看，也不限于肝膽胰胃疾病,，肺炎,、胸膜炎、冠心病,、肋間神經(jīng)痛也有廣泛運用的報道,。此時的“正在心下”是胸部疾病的異位表現(xiàn)。方中瓜萎實起重要作用,，既是治胸痹要藥,，又可清熱潤燥化痰。胸痛,、痰黃粘稠不易咳出大便干結(jié)時此藥必用,。本方去黃連加薤白又有瓜萎薤白半夏湯之義,。后世治帶狀皰疹胸痛（實為肋間神經(jīng)痛）驗方即是用瓜蔞、甘草,、紅花,。本方用黃連說明病人有熱證，又有人用于急性乳腺炎等胸部感染性疾病,，此類紅腫熱腫,，自然也符合“按之則痛”的特點，只是病位不在心下而已,。

小陷胸湯臨床很少單獨使用,，多與他方合用。胸脅苦滿,，寒熱往來多與小柴胡湯合用,；“正在心下，按之則痛”與大柴胡湯證“心下按之滿痛”相類似,，故二方也有合用機(jī)會,；肺部感染咳喘痰黃粘稠者又與麻杏石甘湯使用；冠心病心絞痛也可與溫膽湯合用,；胃炎合并食管炎者多與梔子厚樸湯合方,；與瓜蔞薤白湯或四逆散合用治胸水、脅間神經(jīng)痛,。痛甚加枳實,；黃疸者合茵陳蒿湯；心煩失眠加山梔,、黃芩,、連翹，重用黃連,。雖然本方主治廣泛,，但總以舌紅苔黃膩，脈浮滑為客觀指征,。

32小建中湯

小建中湯君飴糖,，方含桂枝加芍湯；溫中補虛和緩急,，虛勞里急腹痛康,。

經(jīng)方用途，有對癥狀的,，有對證候的,、有針對體質(zhì)的不同層次。小建中湯就是體質(zhì)性用藥,，是改善虛弱體質(zhì)的名方,。這一點從本方治療虛勞病也可得到佐證,。《金匱要略》載本為主“虛勞里急,，悸,、衄、腹中痛,，夢失精、四肢酸疼,，手足煩熱,，咽干口燥。”虛勞是由于多種原因?qū)е碌呐K腑功能虛衰,，屬慢性衰竭疾患,，病情復(fù)雜，病勢纏綿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性肝炎,、肝腹水、再生障礙性貧血,、白血病,、消化性潰湯、結(jié)核病,、腫瘤晚期等疾病等見有體質(zhì)消耗,，體力衰竭者，均可以虛勞論治,。

本方中重用芍藥,，有芍藥甘草湯之義。故體質(zhì)虛弱,，經(jīng)常性腹痛時可用小建中湯緩急止痛,，但是本方證不拘于腹痛。小建中湯重用飴糖一升,。飴糖為滋補劑,，有強(qiáng)壯與緩和作用。“四肢酸痛,、手足煩熱,、咽干口燥”可看作機(jī)體自我消耗，陰液不足所致,，“悸”,、 “夢失精”也只是虛性興奮，而含有飴糖的小建中湯恰可補其不足,，緩解消耗狀態(tài),，從而達(dá)到改善體質(zhì)的目的,。我把小建中湯當(dāng)作保肝藥看待，常以小建中湯治療肝硬化腹水,，證見消瘦,、大便干結(jié)、腳攣急者,，本方對改善肝功能有效,。但如有感染及出血則不可用本方。另外,，根據(jù)“男子黃,，小便自利者，當(dāng)與虛勞小建中湯”的記載,，本方也可用于溶血性黃疸,。在兒科方面，日本漢方醫(yī)們也常以本方長期服用來改善虛弱兒體質(zhì),，我常用本方治療小兒的慢性腹痛,。雖然條文中屢屢提到腹痛，但本方臨床運用時則要以辨別虛弱性體質(zhì)為首務(wù),，在這一前提下的腹痛才考慮使用小建中湯,。但若能著眼于虛弱狀態(tài)而用方，則本方改善體質(zhì)的意義也將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于緩解腹痛,。小建中湯臨床運用十分廣泛,，但越是運用廣泛，就越說明該方子針對的可能是某一種體質(zhì),。綜上所述,，可以認(rèn)為小建中湯是一張改善體質(zhì)之方，它的真正意義應(yīng)當(dāng)是強(qiáng)壯“病的人” ,，而不是治療“人的病”,。

33大建中湯

大建中湯：蜀椒二合，去汗 干姜四兩 人參二兩 上三味,，以水四升,，煮取二升，去滓,，內(nèi)膠飴一升,，微火煎取一升半，分溫再服,，如一飲頃,，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜,，溫復(fù)之,。（《金匱要略》）

大建中湯是溫補性鎮(zhèn)痛劑，主治“心胸中大寒痛,，嘔不能飲食,，腹中寒，上沖皮起,，出見有頭足,，上下痛而不可能近。”結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,， “上沖 皮起,，出見有頭足”與胃腸逆蠕動所出現(xiàn)的“腸型”及“胃蠕動波”很相似，“上下痛不可能近”屬胃腸的強(qiáng)烈痙攣,。二者都是胃腸功能紊亂所致。就臨床表現(xiàn)來看,，大建中湯證又多見于胃腸的梗阻性疾病,，如蛔蟲性腸梗阻、粘連性腸梗阻等,。本方除飴糖外,，又屬烏梅丸的組成成分，故治療蛔蟲病又是的對之方,。另外,，胃腸神經(jīng)官能癥官能癥也可出現(xiàn)本方證。大建中湯所主之病仲景謂之寒疝,。瘦人腹皮薄,，更容易見到頭足狀突起，也容易伴有臟器下垂,。胃腸下垂則平素多有腹痛,，腹脹、惡心嘔吐,、飲食減少等消化道癥狀,。從本方組成來看，飴糖為滋補性強(qiáng)壯劑,，多用于瘦人腹痛便干,，《千金要方》謂之“補虛冷，益氣力,，止腸鳴咽痛……”《別錄》謂之“補虛乏,，止渴”。人參多用于心下痞硬而不能飲食，此仲景用藥之定式,。蜀椒干姜散寒止痛,，干姜又可止嘔，蜀椒除殺蛔蟲外,，對腸管活動具有雙向調(diào)節(jié)作用,，小劑量可增強(qiáng)腸蠕動，大劑量又可抑制腸蠕動,。據(jù)柯雪帆先生考證,，本方用蜀椒二合，漢代一合約今之20毫升,， 即為40毫升,，當(dāng)為大劑量使用。另外,，蜀椒還有局部麻醉作用,，由此，也要以認(rèn)為大建中湯是局麻性止痛劑,。

34四逆散

陽郁厥逆四逆散,，等份柴芍枳實甘；透邪解郁理肝脾,，肝郁脾滯力能勘,。

四逆散是經(jīng)方中運用廣泛的方子，其所治之病涉及多個系統(tǒng),。如消化系統(tǒng)的胃炎,、胃潰瘍、膈肌痙攣（呃逆）,、膽囊炎,、肝炎、痢疾,、胃下垂,、腹股溝斜疝、過敏性腸炎,、結(jié)核性腹膜炎,；呼吸系統(tǒng)的肺結(jié)核咯血、支氣管哮喘,、急慢性支氣管炎,；泌尿生殖系統(tǒng)的陽萎、附件炎,、急性膀胱炎,、月經(jīng)不調(diào),、遺尿、睪丸炎,、乳糜尿,、輸卵管阻塞、子宮脫垂,、不孕,；神經(jīng)系統(tǒng)的肋間神經(jīng)痛、癲癇,、外傷性頭痛,、發(fā)作性癡呆癥等，涵蓋了內(nèi)外婦兒諸科,，雖為小方,，其用卻不小。

四塑散治療范圍如此廣泛,，那么其辨證要點又是什么呢,？如何掌握其運用要領(lǐng)呢？我的體會主要有以下三個方面,。其一,，四逆散治療以精神神經(jīng)緊張為特征的疾病。這類疾病多見于“柴胡體質(zhì)”者,，疾病的發(fā)作多與情緒緊張有關(guān),。其方證之“四逆”,，即是由于緊張或疼痛造成的四肢血管收縮而呈現(xiàn)發(fā)冷,，但多伴有手心汗出，但多精神飽滿,，癥狀陣發(fā)性反復(fù)性出 現(xiàn),，這是與四逆湯證最大的區(qū)別。方中柴胡疏肝解郁,，具有鎮(zhèn)靜作用,。其二，四逆散治療疼痛,、急迫,、痙攣性疾病。原文或然證中有“腹中痛”,，桂林古版《傷寒論》中柴胡芍藥枳實甘草湯方條文又有“脅下痛”的描述,。方中用芍藥甘草枳實，有芍藥甘草湯和枳實芍藥散之義,，均有緩急止痛作用,。因此認(rèn)為本方為解除痙攣、急迫、疼痛之方,。所主之疼痛,，不局限于腹中痛與脅下痛。所主之痙攣也不限于胃腸痙攣,，“四逆” 即是血管痙攣,，哮喘即是支氣管痙攣。所主之急迫,，菌痢的里急后重是急迫,，尿路感染的尿頻、尿急,、尿痛,、排尿不暢感，不盡感又何嘗不是急迫,！其三,，四逆散治療多為平滑肌疾病。不管是胃腸病,，還是血管病,、支氣管病乃至子宮疾病，共同的病理解剖學(xué)屬性都是平滑肌病變,。平滑機(jī)的收縮與舒張極易受情緒影響,，很容易出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，這種痙攣狀態(tài)的反復(fù)發(fā)作,，與柴胡證“往來”的特征相一致,。當(dāng)然，也不能完全排除骨胳肌病變,，只不過不是治療的主流罷了,。從上述治療的疾病范圍來看，也還是以內(nèi)臟疾病為重點的,。

目前,，關(guān)于四逆散還有很多爭論。如有人認(rèn)為所主不是少陰病,， 應(yīng)放于少陽篇,；有人認(rèn)為它是所主之證是介于大小柴胡湯，我認(rèn)為研究者們不該在這些純理論中糾纏不休,，落實到具體的臨床運用中來,，探索用方的規(guī)律，那才是有意義的事,。

35柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯：桂枝去皮 黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩,，炙 半夏二合半,，洗 芍藥一兩半 大棗六枚，擘 生姜一兩半,，切 柴胡四兩 上九味,，以水七升，煮取三升,，去滓,。溫服一升。

在日本漢方界,，常將小柴胡湯和小建中湯作為改善體質(zhì)來使用,。桂枝湯作為小建中湯的母方，也一樣用于虛弱體質(zhì),。柴胡桂枝湯即是小柴胡湯與桂枝湯兩方小制其劑的合方,，是治療虛弱體質(zhì)遷延性疾病的最常用之方。換言之,，即本方所治“病的人” 是體質(zhì)虛弱者,，本方所治“人的病”多是處于遷延階段。所謂遷延階段就是疾病處于慢性化,，短期內(nèi)既不會速愈,，也不會惡化。

柴胡桂枝湯所主的遷延性疾病多見于下列范圍,。一是外感病的遷延階段,，證見低熱汗出、頭痛食欲不振,，尤其感冒更為多見,。《傷寒論》原文“傷寒六七日,，發(fā)熱,、微惡寒……外證來去者”,，即是言此,。二是以腹痛為主要表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病?！督饏T要略》所附之《外臺》柴胡桂枝湯治“心腹卒中痛”,，桂枝湯含芍藥甘草能治腹痛，小柴胡湯也主腹痛,，如《傷寒論》第100條“……法當(dāng)腹中急痛,，先與小建中湯；不差者,，小柴胡湯主之”,。此腹痛見于膽石癥,、膽囊炎、胰腺炎,，也可見于消化道潰瘍性疾病,，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍,、潰瘍性結(jié)腸炎,。這類疾病也都有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點,。原文有“心下支結(jié)”,，即是上腹部撐脹疼痛之謂。從“心腹卒中痛”“腹中急痛”這些條文,，并結(jié)合臨床來看,，本方運用適于腹痛急性發(fā)作時。三是以支節(jié)煩疼為表現(xiàn)的肢體關(guān)節(jié)疾病,。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎,、頸椎病等伴有胸脅苦滿,，汗出惡風(fēng)、納差低熱等表現(xiàn)時可用本方,。另外,，本方對出汗過多及過敏性鼻炎、頑固性蕁麻疹,、更年期綜合征伴汗多惡風(fēng)者也可使用,。對于本方主治，日本古方派泰斗吉蓋東洞定義為“柴胡桂枝湯治小柴胡湯桂枝湯之二方證相合者”,，對本方運用有切實的指導(dǎo)意義,。此方之所以能治虛人遷延性疾病，可能取決于本方既能調(diào)和營衛(wèi),，又能調(diào)少陽之樞這兩個重要環(huán)節(jié)吧,！疲倦憔悴，食欲不振,，時時惡心,，自感身體多處疼痛，動則極易汗出,，汗出而又易感冒,，脈細(xì)軟弱，這是很適合用柴胡桂枝湯的,。而本方中桂枝湯是滋補劑,，小柴胡湯又是中醫(yī)干擾素,，還含有補虛的桂枝新加湯，就其組成來說,，實是腫瘤病人改善體質(zhì)的一張良方,。

36柴胡桂枝干姜湯

柴胡桂枝干姜湯：柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 干姜二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩,，熬 甘草二兩,，炙 上七味，以水一斗二升,，煮取六升,，去滓，再煎取三升,。溫服一升,，日三服。初服微煩,，復(fù)服汗出便愈,。

柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯之變方。“往來寒熱”是柴胡證,，“心煩”是黃芩證,，“胸脅滿微結(jié)”乃牡蠣證 ，小柴胡湯條下有“若脅下痞硬,，去大棗加牡礪四兩”之語,。“脅下痞硬”與“胸脅滿微結(jié)”性質(zhì)一致，惟輕重程度不同而已,，故用量一為四兩,，一為二兩。“渴”為瓜萎根所主,，牧蠣也主渴,，如百合病篇的瓜萎牡蠣散。“不嘔” 故去半夏,，生姜,，《金匱要略》小半夏湯主治嘔而不渴，此渴而不嘔,，非其證可知,。小柴胡湯去人參,、大棗,，想必消化道機(jī)能尚好，而無不能食之癥,。“頭汗出”為氣上沖,，故加桂枝平?jīng)_降逆,；“復(fù)下之”暗含大便溏泄之義，故用干姜,。仲景用干姜,，每于吐瀉這后，此是定例,。

柴胡桂枝干姜證的實質(zhì)是疾病未去復(fù)見津液耗損匱乏,。“傷寒五六日”，原本就可有體液 消耗,，“已發(fā)汗而復(fù)下之”則津液耗損尤其,，故而口渴，小便不利 ,。此渴用瓜蔞根,，可知程度之甚。瓜蔞根所主之渴,，為津液枯燥所致,，非飲水所能止，故瓜蔞瞿麥丸條云“其人苦渴”,，“苦”即點出渴之程度,。此小便不利，非為有水氣,，故不用茯苓,，頭出汗，大便溏泄,，水走他途故小便不利,。從病位而言，柴胡桂枝干姜湯所治主要在胸肋部,。諸如慢性肝炎出現(xiàn)腹瀉腹脹,；肺結(jié)核出現(xiàn)的胸膜炎，瘧疾所見的 脾腫大,。另外,，從口渴來看，糖尿病患者 出現(xiàn)渴甚,，頭汗出而不利,，也可用本方；糖尿病皮膚感染癰腫等此方亦較合拍,。

37柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡四兩 龍骨 黃芩 生姜切 鉛丹 人參 桂枝去皮 茯苓各一兩半 半夏二合半,，洗 大黃二兩 牡蠣一兩半，熬 大棗六枚,，擘 上十二味,，以水八升,，煮取四升，納大黃,，切如棋子,，更煮一兩沸，去滓,。溫服一升,。

柴胡加龍骨牡蠣湯廣泛運用于神志異常性疾病，是中醫(yī)的精神神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,。所主的神志異常包括癲,、狂、癇等疾病,。癲者,，多為神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)，對外界環(huán)境易過敏,，極易因外界影響而情緒波動大,，易疲勞、易焦慮,。平素厭聲,、厭光、厭生人,；喜獨居,、喜自閉、喜猜疑,、喜嫉妒,、欲自殺、多惡夢,、多囈語,、寐多不實而易醒。多有性格改變,、情感改變,，多見于郁證型神經(jīng)官能癥?？裾?，精神不安 ，注意力很難集中,、易興奮,，易驚、易煩、易怒,、易心慌,、易緊張,、易激動,、易有攻擊行為，甚者棄衣奔走,，登高而歌,，完全失去理智，此證見于狂躁型精神分裂癥,。癇者,，即今之癲癇。突然發(fā)作,，仆地抽搐,，口吐白沫，雙目上視,，喉中作六畜之聲等等,，柴胡加龍骨牡蠣湯治癲癇，名醫(yī)早有所識,，如徐靈胎《傷寒論類方》載“本方下肝膽之驚痰,，治癲癇必效。”尾臺榕堂《類聚方廣義》載“癲癇,，居常胸滿上逆,，每月二三發(fā)者，常服此方,，則免屢發(fā)之患,。”《餐英館治療雜話》“此方用于癇證及，屢屢得效......”此外,，本方對抽動綜合征,、癔癥、神經(jīng)癥等也有效果,。由此,，可以認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯就是中醫(yī)的安定、魯米那及苯妥英鈉,。

那么柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病要抓哪些辨證特點呢,？除了上述的精神癥狀外，軀體癥狀也是重要有用方指征,。從原文來看,，“煩驚”“澹語”為精神癥狀。“胸滿”“小便不利”“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”則為軀體癥狀,。尤其胸滿更是辨證的核心所在,，也是用柴胡的指征之一。對于胸滿,，有主觀表現(xiàn),，即病人訴胸肋部脹滿氣塞，憋悶不暢,；也有客觀表現(xiàn),，即是醫(yī)者以手指沿肋弓下緣向胸腔內(nèi)按壓，醫(yī)者指端有抵抗感,，患 者也有脹痛不適感,，甚或拒按。除胸滿外,，也會伴有其他柴胡帶的異常,。因為方中還用了龍骨牡蠣，所以還應(yīng)當(dāng)有臍周動悸的腹診見證,，臍周動悸多見于腹主動 脈異常博動,。本方除了用于精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)外，對于甲亢,、更年期綜合征也有運用的機(jī)會,。前者有類似于狂證的表現(xiàn)，后者有類似于癲證的表現(xiàn),，臨證時不可錯過,。

38桂枝加龍骨牡蠣湯

桂枝加龍骨牡蠣湯：桂枝 芍藥 生姜各三兩 甘草二兩 大棗十二枚 龍骨 牡蠣各三兩 上七味，以水七升,，煮取三升,，分溫三服。（《金匱要略》）

桂枝加龍骨牡蠣是由桂枝湯加龍骨牡蠣而成,。龍骨牡蠣不僅是鎮(zhèn)靜藥,，而且還是很強(qiáng)的收斂藥，因此本主治桂枝湯證而見外泄外漏脫失證者,，諸如多汗證,，遺精、遺尿,、帶下,、崩漏、脫發(fā)等,。就好發(fā)的體質(zhì)而論,，本方證多見于素體虛弱,、體型偏瘦、皮膚色白,、紋理較細(xì),、肌表比較濕潤者。其人不耐體力勞動,，常因受風(fēng)寒而感冒,，這就是《金匱要略》所說的“失精家”。這種體質(zhì)既可以稟于先天,，更可以見于大病之后,。在兒科,，那種出生后2～3個月的小嬰兒,，尤其是冬天出生不常曬太陽者所患的佝僂病，初期表現(xiàn)為易激惹,，易興奮,，睡眠不寧，煩躁多哭,，夜驚,、與季節(jié)無關(guān)的多汗，枕部的頭發(fā)脫落,，視之皮膚色白,，目精外露，捫之皮膚濕潤,。這種病理狀態(tài),，可以認(rèn)為是桂枝加龍骨牡礪湯的方證模型。對于這些體質(zhì)的腹痛,、哮喘,、心臟病、失眠,、貧血,、性功能障礙等，都可以使用本方,。

吉益東洞說本方治桂枝湯證而有胸腹動悸者,。本方與柴胡加龍骨牡蠣都用龍骨牡蠣方證，都有動悸表現(xiàn),，但本方適于體質(zhì)虛弱的失精家,，而 彼方則適于相對強(qiáng)壯的柴胡體質(zhì)。本方證也有精神興奮表現(xiàn),，但不及彼方證精神癥狀強(qiáng)烈,，情感色彩濃厚,。彼方用鉛丹、茯苓等,，側(cè)于鎮(zhèn)靜安神,，而本方則側(cè)重于收劍固澀?？傊?，兩方的運用還是容易區(qū)別的。

39桂枝茯苓丸

金匱桂枝茯苓丸,，桃仁芍藥與牡丹,；等份為末蜜丸服，緩消癥塊胎可安,。

五芩散是全身水液代謝障礙的調(diào)節(jié)劑,，桂枝茯苓丸則是全身血液循環(huán)障礙的調(diào)整劑，是經(jīng)方中祛瘀血劑的代表,?！督饏T要略》中是將本方作為治療婦人癥病來使用的。誠然,，本方對婦科的瘀血性疾病有卓越的療效,，且目前也有桂枝茯苓膠囊等新劑型的開發(fā)，但本方臨床運用絕不能局限于婦科病,。就人體下部疾病而言,，除了婦科病外，本方還用于闌尾炎,、痔疾患,、前列腺炎、睪丸類,、精囊炎,、下肢靜脈血栓、下肢潰瘍等,。上部疾病如頭面 頸部的頭外傷后遺癥,、血管神經(jīng)性頭痛、白內(nèi)障,、中心性視網(wǎng)膜炎,、鼻腔血管擴(kuò)張造成的鼻衄、痤瘡,、雀斑,、聲帶息肉造成的聲啞、甲亢,、甲狀腺腫大,；如胸部的冠心病,、心肌梗塞、心律失常,、心衰,、乳腺小葉增生癥等也同樣有大量治驗報道。本人還用本方合三黃瀉心湯治療一例久治不愈的掌趾膿皰病,，服用2月后,，手掌及腳掌皮膚基本恢復(fù)正常。由此可見,，本方的運用范圍是相當(dāng)廣泛的,，在認(rèn)識上也應(yīng)該提高到全身血液循環(huán)障礙的高度，不能局限于婦科專方這一狹隘觀念,。鄭板橋說“十分學(xué)七要丟三,，各有靈秀各自探。”說的就是繼承與創(chuàng)新的關(guān)系,。經(jīng)方的學(xué)習(xí)為了運用,，經(jīng)方的繼承為了創(chuàng)新,，發(fā)仲景所未述,，廣仲景所未達(dá)，這正是經(jīng)方研究的上乘境界,，無疑也是經(jīng)方研究者的一大快事,！