尊敬的恩師黃煌教授，尊敬的各位專家,，各位同道,，大家好。首先讓我對(duì)此次經(jīng)方會(huì)議的召開表示熱烈的祝賀,。非常高興能在這里與大家一起學(xué)習(xí)經(jīng)方,，交流經(jīng)方。今天我給大家?guī)韮蓚€(gè)病例,，一個(gè)是葛根芩連湯治療腹冷之久瀉,，另外一個(gè)是柴歸湯治療頑固性失眠。 這兩個(gè)病例雖然不是什么重病、大病,，但是我卻覺得治療起來頗費(fèi)周折,，治療效果也來之不易。 葛根芩連湯是臨床中治療熱性,、急性腹瀉的經(jīng)方，那么葛根芩連湯能否治療慢性腹冷之瀉泄呢,？來看一下這個(gè)病例,。 代某某，男17歲,，河南人,。 2021年4月25日首診。 形貌：病人身材魁梧,，既壯而胖,，可謂是膀闊腰圓。 主訴：腹冷腹瀉將近兩年,。 病史：因初中時(shí)經(jīng)常吃辣條等垃圾食品所致,。腹瀉每天十余次，因上課期間頻頻腹瀉,，以至于無法安心上課,。每日提心吊膽，坐臥不安,，嚴(yán)重影響到學(xué)習(xí)成績(jī),，甚至多次想到自殺。后來無奈在家休學(xué),，并各方求治,。先是通過醫(yī)院檢查．結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)無異常。西醫(yī)讓其服用益生菌,，靜脈點(diǎn)滴抗生素等治療也無效果,。后在河南鄭州等地又尋求多名名中醫(yī)診治，或用補(bǔ)氣健脾之法,，或用溫陽益腎之法,，皆療效不佳。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),，又到北京訪某經(jīng)方名醫(yī)治療,，服用柴胡桂枝湯月余，結(jié)果亦失望而歸,。這次,，患者母子二人,，不遠(yuǎn)千里來到滄州，在醫(yī)院附近租下民房,，準(zhǔn)備長(zhǎng)期治療,。 了解到患者的情況，我壓力很大,。我心里想,，如果治療沒有效果的話，怎么對(duì)得起母子二人,？怎么對(duì)得起他們對(duì)我的信任,？ 刻診：腹瀉每日約六七次，發(fā)時(shí)腹痛,，痛則瀉之,、瀉則痛減，大便稀薄而無膿血,，腹部喜暖畏寒，食生冷則加劇,。睡眠質(zhì)量差,，食欲可。舌苔黃而膩,，脈弦滑,。 前醫(yī)生按照溫陽健脾益腎的方法治療無效，那么目前病人腹冷的瀉泄應(yīng)該是傳統(tǒng)中醫(yī)辨證所說的肝郁乘脾,。我就給病人開了一個(gè)經(jīng)驗(yàn)方,，是我的老師全國(guó)名中醫(yī)何秀川先生治腹瀉的經(jīng)驗(yàn)方,，疏肝健牌之方,。它是以血府逐瘀湯與痛瀉要方的合方。 處方： 醋北柴胡12g,，桔梗6g,，麩炒枳殼12g，牛膝15g,，防風(fēng)15g,，麩炒白術(shù)15g，陳皮15g,，紅花6g,，葛根30g，炒白芍20g,，川芎10g,，甘草6g,。 二診：大便每日仍舊有六七次之多，腹部感覺異常寒涼,，口干,，苔黃，似乎為膽熱脾寒,，遂據(jù)證變方,，擬柴桂姜加附子合痛瀉要方一試： 醋北柴胡15g，黃芩10g,，桂枝10g,，干姜10g，牡蠣20g,，天花粉15g,，炙甘草10g，附子6g,，防風(fēng)15g,，麩炒白術(shù)10g，陳皮15g,，炒白芍20g,。 三診：大便次數(shù)不減，它證依舊,。余躊躇良久之后,，采取咽喉望診法，猛然發(fā)現(xiàn)病人咽喉充血明顯,！遂恍然大悟,，始知病人腹瀉實(shí)為熱證，即處葛根芩連湯： 葛根30g ,，黃連6g,，黃芩15g，甘草6g,，大棗20g,，干姜5g。 四診：大便日三四次,，腹痛消失,，大便軟已成型，肚子已不涼,，舌淡紅苔薄膩,，黃膩苔漸薄。囑患者帶原方回河南繼續(xù)服用,。 7月15日患者母親發(fā)來消息,，言患者腹瀉已經(jīng)痊愈,。 8月6日回訪患者母親，訴大便一直正常,，心情愉快,，目前自己找了份暑假工的工作。假期后準(zhǔn)備回學(xué)校復(fù)課,。 這是一例久治不愈的腹瀉,。按照中醫(yī)傳統(tǒng)的臟腑辨證，慢性腹瀉脾虛者有之,，腎虛者有之,，肝郁乘脾者有之，如果辨證明確,，一般會(huì)有很好的療效,。但此例腹瀉為何久治不愈呢？ 前醫(yī)囿于病人發(fā)病日久,，腹部畏寒,，久病及脾、久病及腎之故而多用溫補(bǔ)脾腎之法,，結(jié)果療效不佳,。而余診此患者，亦未詳細(xì)診察,，以為此病人畏寒之腹瀉，既然溫補(bǔ)無效就肯定為肝郁乘脾之證,，然投方藥未見好轉(zhuǎn),。轉(zhuǎn)而又因口干，苔黃,，下腹畏冷,，又用柴胡桂枝干姜湯合痛瀉要方，三診依舊無效,。 就在我束手無策,，非常茫然之時(shí)，我運(yùn)用了咽喉望診,，突然發(fā)現(xiàn)病人咽喉嚴(yán)重充血,，提示病人內(nèi)熱明顯，通過抽絲剝繭之后才斷定病人為葛根黃芩黃連湯證,。也才明白其腹部喜暖畏寒,，乃濕熱阻塞陽氣所致，實(shí)假象也,。因?yàn)槭堋熬貌《嗵摗庇^點(diǎn)的左右,，又受“久瀉無熱證”認(rèn)識(shí)的綁架,，更受腹冷喜暖證的迷惑，所以讓前醫(yī)和我,，雜藥亂投,，難以中的，真讓醫(yī)者羞愧難當(dāng),！ 此病人如果不是學(xué)習(xí)黃煌老師的咽喉診,，如果不是及時(shí)改弦更張，不能辨清寒熱,，又何以收功,？ 本案提示我們臨床醫(yī)生，一定要診察入細(xì),，要細(xì)致,，要全面，要深入,，一定要注意咽喉望診的運(yùn)用,。咽喉望診法是黃煌教授學(xué)習(xí)江南朱氏傷寒的一種診法，此法在辨別疾病寒熱之時(shí)至關(guān)重要,！希望同道們?cè)谂R床看病之時(shí),，要善于運(yùn)用此法，一定要精準(zhǔn)治療,，絕不可孟浪而為,！古人云：“臟腑而能語，醫(yī)師色如土,！”為醫(yī)者當(dāng)自勉,！ 馬某某,，女,，五十二歲。滄州市人,。 2022年6月5日來診,。 主訴：失眠三十年之久。 病史：三十年前分娩以后因?yàn)閯诶酆蜕鷼鈱?dǎo)致失眠,，西醫(yī)診斷為抑郁癥,。長(zhǎng)年服用艾司唑侖，佐匹克隆等藥無效,。曾遍訪滄州諸名中醫(yī),，或用補(bǔ)氣養(yǎng)血，或用疏肝解郁,，或用活血化瘀,，結(jié)果毫無寸效,。2021年曾來我門診求治于經(jīng)方。余先后用柴胡加龍骨牡蠣湯,，柴胡溫膽湯等方藥治療,，藥后亦未見功。 刻診：患者面色暗淡,，目光呆滯,，一臉倦容，每夜服用五片舒樂安定,，但依舊入睡困難,，幾分鐘即醒，輾轉(zhuǎn)反側(cè),，煩躁不安,，全身疼痛，頭暈乏力,，食欲不佳,，大便干燥，月經(jīng)量少,，皮膚容易過敏,。舌苔白，脈弦滑,。 處方：柴歸湯（小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散） 柴胡15g,，黃芩15g，清半夏10g,，黨參10g,，白術(shù)15g，茯苓20g,，當(dāng)歸15g，川芎10g,，白芍20g,，澤瀉15g，荊芥15g,，防風(fēng)15g,，甘草6克，7劑水煎服,。 二診：患者面帶微笑,，容光煥發(fā)，與前診判若兩人,。訴失眠好轉(zhuǎn),，入睡深沉,，一覺能睡兩個(gè)小時(shí)，醒后還能入睡,，全身疼痛減輕,，食欲大好。艾司唑侖由五片減少到一片,。大便改善,，遂將前方改當(dāng)歸20克，白芍40克,，其余不變,，15付，水煎服,。 三診：見患者神采奕奕,，未言先笑，自覺睡得香甜,，醒后不感疲勞,，有時(shí)能睡到天明，自認(rèn)為三十年來從未睡過如此之好覺,，心情開始愉悅,，食欲大增，大便正常,，月經(jīng)量多,，體重增加。目前僅服一片艾司唑侖,，準(zhǔn)備停服西藥,。 醋北柴胡15g，黃芩10g,，清半夏10g,，黨參10g，當(dāng)歸20g,，川芎10g,，炒白芍40g，麩炒白術(shù)15g,，茯苓20g,，鹽澤瀉20g，大棗20g,，炙甘草6g,，干姜3g。 失眠是臨床常見病，卻是不易收效之病,，尤其是一些頑固性失眠者,。有時(shí)為病人治失眠，醫(yī)生也會(huì)因此失眠,。 本案就是一例嚴(yán)重失眠者,，其病程之長(zhǎng)，治療之久,，實(shí)屬少見,。中醫(yī)治療失眠之法，幾乎用遍,，但收效甚微,，余也是幾易其方，后忽然發(fā)現(xiàn),，此病人乃黃煌老師所謂之“柴歸湯體質(zhì)”,，其形體中等，膚色發(fā)黃,，面有黃褐斑,，疲勞怕冷，關(guān)節(jié)疼痛,，似寒非寒,，似熱非熱，似虛非虛,，似實(shí)非實(shí),。故舍其癥而求其體，棄主觀而抓客觀,，不著眼于局部,，而重視在整體，結(jié)果未用一味安神之藥而失眠竟然大有改觀,?？芍^柳暗花明，別開生面,。 這個(gè)失眠的病例給我的教訓(xùn)是非常深刻的,，疑難病癥我們抓主癥固然重要，但是絕不可以刻舟求劍,，舍本求末,。我們一定要由此及彼,，由表及里,，透過現(xiàn)象去看本質(zhì)。本質(zhì)就是體質(zhì)！體質(zhì)才是疾病的根本矛盾,，也正是我們中醫(yī)的主要特色,，即“整體觀念”。 各位專家,，各位老師,，各位同道，我剛才給大家?guī)砹藘蓚€(gè)小小的病例,，其中不足之處一定很多,，還請(qǐng)各位專家老師多多指教。謝謝大家,，再見,。 七年前，在《經(jīng)方實(shí)踐得失錄 - 跟師黃煌學(xué)用經(jīng)方130案》一書中,，我得知何運(yùn)強(qiáng)老師來自河間（河北滄州）,，頓生敬意。因?yàn)橛泻荛L(zhǎng)一段時(shí)間,，我特別崇拜金元四大家居首名醫(yī)劉完素,，因其居河間，被后世稱為劉河間,。 因?yàn)橐粋€(gè)人知道一個(gè)地方,，又因?yàn)橐粋€(gè)地方對(duì)一個(gè)人心存親近感 ~ 真是醫(yī)道好輪回啊。 何老師介紹的兩則醫(yī)案真實(shí)且非常具有代表性,。從中我看到,，臨床情狀千變?nèi)f化，病人癥狀撲溯迷離,，唯有時(shí)刻保持戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢,、如履薄冰之心，不被所謂幾則成功案例干擾,，同時(shí)精研細(xì)究,，于臨床敗案中求得突破。 在整理文稿時(shí),，我請(qǐng)教何老師,，“在葛根芩連湯的四味藥之外，又加大棗和干姜是出于怎樣的考慮”,。何老師回說：“這是黃師常用之法,，一是為了保護(hù)胃氣，二是為了調(diào)和藥的味道,?！?何老師又補(bǔ)充說，“學(xué)習(xí)黃煌經(jīng)方的大多都知道（此法）”。聞之心中不由地生起慚愧,，但這不會(huì)阻礙我繼續(xù)提問的^^學(xué)海無涯,，勤練好問為舟楫。 何老師出生中醫(yī)世家,，祖上四代中醫(yī),，醫(yī)術(shù)已然不俗。但仍勤學(xué)善思,，遍訪名醫(yī)明醫(yī),，是黃煌教授早期的入室弟子。即便診務(wù)繁忙亦樂于與中醫(yī)同道交流,，分享自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和研讀所得,。 特摘錄幾段何老師的教導(dǎo)之言，既作為自勉,，也與大家共饗： - 關(guān)于著述 現(xiàn)在回頭看,，十年前對(duì)黃師之學(xué)學(xué)習(xí)得不夠深入，運(yùn)用起來更是刻板,，所以很是幼稚,。最近幾年，隨著病人的增加,，病種的增多,，認(rèn)知的提高，運(yùn)用老師的東西越來越感覺得心應(yīng)手,，越來越覺得黃煌經(jīng)方精妙絕倫,。 黃師是我心中永遠(yuǎn)仰望的，巍峨的,，最為壯美的高峰,！我和恩師說過，十年以后我再出一本學(xué)用黃師經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)案,。 有很多人說我們不注重脈診,，其實(shí)錯(cuò)矣！有人說我們講方證就是對(duì)號(hào)入座,，更是不曉方證的真正涵義,。殊不知我們的診療思維更細(xì)致，更客觀,，更全面,，更嚴(yán)謹(jǐn)。 臨床辨證需要入細(xì),，否則療效不好,。 比如一個(gè)常見的胃痛或者頭痛,，看似是實(shí)證，為何無效,？看似是虛證，為何無效,？還是方證把握不準(zhǔn),。 每個(gè)病人的體質(zhì)，相貌,，心理,，以及臨床表現(xiàn)是有區(qū)別的，那么每個(gè)醫(yī)案就要盡量把這些描述出來,，要客觀,，要立體，要生動(dòng),，要有起伏,，要有自己的特色，要盡量避免一些機(jī)械和刻板,。 臨床久了就會(huì)感覺到有些很是普通的病,，可寒熱虛實(shí)就是不好辨別，這時(shí)候咽喉診,、腹診對(duì)我們會(huì)幫助很大,。 捫心自問，我們每天看幾十個(gè)病人,，究竟有多少有效的,，多少無效的？復(fù)診的有多少,？那些沒有復(fù)診為何沒來,？我們臨床醫(yī)生需要時(shí)刻保持清醒和謙虛！不要被幾個(gè)獲效的喜悅遮罩住那些失敗的病例?。,。?/span> 臨床越久越是感覺到,，治病真的很難,！我們?cè)S多醫(yī)生光談過五關(guān)，斬六將,，就是不談自己的走麥城,。 汗證臨床很常見。桂枝湯證,，白虎湯證,，大柴胡湯證,，五苓散證，除煩湯證,，桂枝加附子湯證,，柴胡龍骨牡蠣湯證，玉屏風(fēng)散證,，歸脾湯證,，補(bǔ)心湯證，二仙湯證,，當(dāng)歸六黃湯證,，柴胡桂枝干姜證，四逆湯證等等,。一個(gè)鎖眼一把鑰匙,，有時(shí)差一點(diǎn)也不行。 我們要知道病人找我們需要的是什么,？ 第一,、病人需要醫(yī)生給他安慰和鼓勵(lì)。 第二,、病人需要醫(yī)生給他說明白他是什么病,，西醫(yī)叫啥病，中醫(yī)叫啥病,。 第三,、要囑咐病人生活中注意什么，吃藥時(shí)的禁忌,。 第四,、處方一定要有好的療效，要做到心中有數(shù),，如果無效下次要知道怎么調(diào)整思路,。 當(dāng)然每一個(gè)病人我們不能完全做到這些，但初診病人我要求自己必須要做到,。 基于此,，我的門診限號(hào)五十，根據(jù)時(shí)間和體力適當(dāng)加十幾個(gè)號(hào),，也未嘗不可,。 療效才是我們臨床醫(yī)生的生命，對(duì)待每一個(gè)病人盡量做到問心無愧,。 |
