018 腹診視頻演示（上）

中醫(yī)臨床腹證非常重要,，要引起臨床中醫(yī)師的高度注意，這個腹診在《傷寒論》里面到處都是,。但是腹診的發(fā)展在日本發(fā)展得更快,，更有系統(tǒng)，甚至吉益東洞講過：看病不腹診,，方子開不下來,。他認(rèn)為腹部是生命的根本,。 

·腹診之前的準(zhǔn)備 

我們一般腹診的情況下，要使病人整個腹直肌放松,，開始腹診之前要讓患者躺一會兒,，不要躺下就馬上腹診。同時,，醫(yī)生站立在病人的左邊,，用右手去進行腹部的診察。但是小腹部位,，有時候我們在病人的左邊反而好壓一點,。 
開始的時候，醫(yī)生最好在患者胸腔部位輕輕地按揉一下,，然后再向腹部按壓,，不然病人緊張。有的病人很緊張的話,，也可以叫他將雙腿屈曲,，然后再放下，這樣腹直肌就會放松,。如果腹直肌不放松,，有幾個地方很緊張，腹診時就會誤會是一種腹直肌痙攣,，或者會把悸動掩蓋起來,。病人假如腹部劇痛，有時候就看不出來,。所以一定要讓病人放松，心情也要放松,。手要放在兩邊,，腹部的衣服這些都要折上去。 
首先,，手要在胸部這里按一按,，做一個預(yù)備動作。按了以后,，再慢慢的向下移,，向下移的過程要緩慢，同時要注意腹直肌的溫度,、緊張度,，還有要注意發(fā)現(xiàn)輕輕的按下去有沒有悸動，這幾個都非常重要,。 

·按壓位置一：心下 

以上工作做好以后,，我們要從心下開始壓,，心下這個位置是整個腹診的一個重點。這個位置,，可能有心下痞,、心下痞硬、心下痞滿,，還有心下壓痛,。壓痛有強烈的壓痛，輕輕的壓痛,。目前這個患者這個位置不明顯,。 
同時腹證是和方證連在一起。 
假如一般體質(zhì)比較正常的話,，出現(xiàn)心下壓痛,，考慮到小陷胸湯這一類； 
假如體能比較虛,，出現(xiàn)心下壓痛,，我們就要考慮理中湯這一類方子。 
壓痛明顯,，那就是心下痞滿,、痞實的情況，一般使用方子是半夏瀉心湯,、大黃瀉心湯這一類,。 
還有一種壓痛最厲害的，很硬很硬,，同時位置范圍限制在上腹部,，這就是痞堅，用木防己湯,； 
如果痞堅硬的更厲害了,、同時位置范圍延續(xù)到上腹部的下面，那就是大陷胸湯證,。臨床碰到不多,，只有個別的，高熱或者腹膜炎的病人才會出現(xiàn),。 

·按壓位置二：肚臍 

肚臍周圍也非常重要,。要知道肚臍周圍腹直肌的緊張程度，壓痛情況,，以及劇動狀態(tài),。 
劇動有心下劇動、中脘劇動，肚臍劇動和臍下劇動,，分部位的,。 

·按壓位置三：胸脅 

在以后，要對左邊和右邊的胸脅部位用手進行按壓,，看患者有什么反應(yīng),。如果有痞滿的話，緊張程度,，直接胸脅苦滿,，心下痞實，都可以反映出來,。 
同時要注意,，兩個肋骨弓相交的角度一般都是90度，假如是頓角的話,，就考慮到大柴胡湯,；假如角度很狹窄是銳角，要考慮到是比較偏虛的一種狀態(tài),，往往有的人都是補中益氣湯或者小柴胡這一類癥狀,。當(dāng)然補中益氣湯要 結(jié)合腹直肌的緊張度考慮，那就是緊張度更差了,。 

·按壓位置四：小腹 

小腹部位更加應(yīng)該引起注意,，同時小腹部位腹直肌的整個緊張度，以及腹部肚臍下面和上面有沒有出現(xiàn)梭狀物,，假如有就要考慮到腎氣丸證,、桂枝加龍骨牡蠣證。 
還有,，肚臍的周圍有沒有壓痛,。有壓痛要考慮到淤血證和傷食證。很多有胃腸道癥狀明顯的病人,，特別是小兒,，整個肚臍部位有壓痛的，保和丸的證要考慮到,。 
小腹還要分開，看是左邊和右邊,。左邊一般淤血證的情況更多,。 
左邊的話還有一種。用手的三個指頭,，并起來壓在這個位置上,，一下子拉過來，痛疼情況向下面擴散的話，用以診斷桃仁承氣湯的少腹急結(jié),，這個就非常典型,。 
三個手指壓到位置，如果體質(zhì)比較好的一般壓痛,。都是桂枝茯苓丸的證,。如果體質(zhì)比較弱，腹直肌比較軟,，這里出現(xiàn)壓痛,，那可能是當(dāng)歸芍藥散。像這一類的壓痛和右邊的壓痛,，都要進行比較,。 
右邊的小腹壓痛，要考慮到大黃牡丹皮湯以及薏苡附子敗醬散,。 
那怎么鑒別呢,？一個是肌肉彈性比較差的，就考慮到薏苡附子敗醬散,；彈性比較好的就用大黃牡丹皮湯,。這個腹證，考慮到是一種有發(fā)膿性的狀態(tài),，所以闌尾炎出現(xiàn)化膿性的狀態(tài),，有包塊。 

·胸脅苦滿檢查的補充說明： 

我在臨床上體會到一個診查方法,，可以補充有些病人胸脅苦滿不明顯的情況,。把患者雙手上舉，一只手壓在胸脅的一邊,，另一只手輕輕地敲,，問他有什么感覺；另一邊也要輕輕的敲,，問有什么感覺,。還要問兩邊感覺是不是一樣？ 

·振水音的檢查 

振水音,，要沖擊音,，你要沖擊一下，有時候摸不出來,。 
摸出來的話是一般是劇動,，有時候腹部主動脈的劇動，因為腹部內(nèi)臟神經(jīng)層的亢進,，會造成這種劇動,。我們輕輕的摸去,，會摸到。 
他原來開始我覺得有點明顯,，現(xiàn)在不怎么明顯了,。振水音還是有的，我們聽到一種水對震動的聲音,。 
有的病人腹直肌的緊張,，是因為檢查振水音敲擊的時候引起，等他平息了以后再檢查有沒有腹直肌緊張,。 
總之,，腹證對臨床意義是非常重大，所以每一個病例都要認(rèn)真的做,。 

·同一個病人的腹診頻率 

但是,，也不要每次都做。相隔有時候半個多月一個多月在檢查一次,。這樣就有利于我們處方的準(zhǔn)確性,。 
現(xiàn)在不知道怎么樣，很多人就是很難接受腹診能夠?qū)膊≡\斷,，所以這方面要加強理論學(xué)習(xí)和臨床的設(shè)計跟上去就比較好,。 

·視頻中病人的診治 

診查： 
此病人有振水音，之前也有膽祛痛,，然后肚臍跳動,。 
這次復(fù)診，肚臍跳動不明顯了,。振水音還是有一點,。 
那邊敲膽區(qū)有一點叩擊痛。這邊的膽區(qū)敲擊感覺會比較明顯點,。 
所以有時候，胸脅苦滿光是手的摸,，也可以摸得出來,。有的病人摸不出來的時候，就要用這個方法,。 
處方： 
這次用什么方,？癥狀主要是大便偏軟，有口苦,、口臭?，F(xiàn)在大便在治療以后好一點，腹診也稍微好一點,。 
這個葛根芩連湯的證還是比較明確的，因為口苦、口臭,、小便黃,。大便黏滯好轉(zhuǎn)，之前大便不成形,，現(xiàn)在稍微好一些,。胃口也增加一點。臉上原來比較紅,，這個都是葛根芩連湯的證,。總之,，所有癥狀雖然在減弱,，但還是有。 
他原來還有苓桂術(shù)甘湯,，因為肚臍跳動和振水音非常明顯,。 
同時人比較消瘦，體質(zhì)狀態(tài)也不是最好,。 
總膽紅素偏高,，原來是39.9，這次檢查已經(jīng)有點降下來,，但還是比較高,。 

019 腹診視頻演示（下）

腹診非常重要，臨床上幾乎每個病人都應(yīng)該要求做腹診,。 

·視頻中病人的治療 

像他這樣一個臉色比較暗紅,，胸脅有苦滿，膽區(qū)有叩痛,，心下有痞硬的,，這樣一個大便偏軟的，偏黏偏臭的這樣一個病例,，在腹證上這幾個指標(biāo)都非常重要,。用大柴胡湯和葛根芩連湯合方吃了十天以后，現(xiàn)在第二次檢查腹證的時候,，我們會發(fā)現(xiàn)心下的痞硬,，已經(jīng)有松動了。胸脅苦滿的癥狀還是有,。但是他體質(zhì)偏于瘦,，所以即使用大柴胡的話，白芍,、枳殼這個分量上注意一點,。胸脅兩邊的夾角還是90度,，沒有大于90度，痞硬的癥狀現(xiàn)在明顯減輕了,。 
他吃了一次,，說這次好很多。尤其是頭暈這個主訴,。 
肌肉整個彈力,，以十分為標(biāo)準(zhǔn)的話，他現(xiàn)在大概是七分左右,，還算是偏于彈力比較好,、比較硬的這種，所以大柴胡還是可以用,。上次用是減去大黃的,。 
胸脅苦滿的癥狀還是明顯。手舉起來,，兩邊敲,。哪邊不舒服？右邊,。中間位置也會有點,。對，敲時會向這個中間波及,。 
振水音我們分開三段,，心下這一段；中脘這一段,；以及肚臍的上面,、下面都應(yīng)該考慮到。痛是心下痛,，但是振水音不太明顯,。檢查振水音的話，要用三個指頭沖擊,，不沖擊有時聽不出來,。 

·小腹部的診查 

小腹部的左邊、右邊要分開按壓,。特別是左側(cè),，要用三個指頭并攏，壓在肚臍的角上,，向這邊劃過來,。假如明顯有痛，這個就是小腹急結(jié),，是桃仁承氣湯的證,。假如劃過來沒有疼痛,，但是左邊這個位置有明顯的壓痛，有梭狀的東西,，要考慮到桂枝茯苓丸,、大黃蟄蟲丸這一類的方子。 
右邊假如有硬結(jié),，有梭狀物，有壓痛,，要考慮到大黃牡丹皮湯,，比較偏實的?；蛘咿曹痈阶訑♂u散這一類,。 
還有一個非常多見的、胃病的病人,，肚臍這里壓去非常松軟,，整個肌肉比較松，這里壓去比較松的話,，首先就要考慮到溫中湯,。這個方子不是經(jīng)方，但是是后世用得非常多的治療胃脹胃痛的方子,，特別是這里壓去會軟,。他這里，根本沒有壓到,，軟的這感覺根本沒有,。 
它有沒有跳動？跳動也沒有,，不明顯,。 

·心下壓痛使用的方子 

他心下壓痛，胸脅苦滿,。心下壓痛,，可以用的方子是比較多的，一般用小陷胸湯或小柴胡湯,。有時候胸脅苦滿又是壓痛,， 
有三個方子比較明顯： 
1、一般偏于虛一點點,，就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方,； 
2、假如是比較中等的壓痛程度,，一般考慮到就是《通俗傷寒論》里邊的柴陷湯,； 
3,、假如壓痛比較強力，胸脅苦滿也比較典型的話,，用大柴胡湯甚至加上小陷胸湯,。 
4、假如壓去很硬很硬,，又很痛,，硬更重要，那就是木防己湯,。硬像板一樣硬,，所以書上講是痞堅。不像痞硬,。這個堅就是堅定,、堅硬的堅。這一般是屬于,，有時候是不能夠平躺呼吸,，整個是右心衰竭造成的，整個的上腔靜脈壓升高,，出現(xiàn)這一類,。臉色暗紅，下肢浮腫這些癥狀,。 

·肚臍上中下跳動是有區(qū)別的 

1,、最上部的跳動，跟胸橫接近的這個位置跳動,，是苓桂術(shù)甘湯,。會出現(xiàn)起立頭暈、頭痛這類癥狀,。 
2,、偏于中脘出現(xiàn)跳動的話，要考慮到茯苓甘草湯,。 
3,、假如是肚臍周圍跳動，要考慮到苓棗術(shù)甘湯,?；蛘呶遘呱ⅲ话愣际窍赂共?，肚臍下面跳動比較明顯,。 
所以，同樣是跳動，不同的位置都不一樣,。西醫(yī)認(rèn)為這種跳動,，是一種腹部內(nèi)臟神經(jīng)層的一種亢進，影響到整個腹部主動脈的跳動,。 
我們臨床上一定要每個病例都要仔細(xì)的檢查,。指導(dǎo)這樣用方就比較規(guī)范。 

·腹診結(jié)合癥狀指導(dǎo)用藥 

那是不是摸到一定的腹診就可以直接用藥,，還是要結(jié)合一定的癥狀,？ 
當(dāng)然要結(jié)合癥狀。像他這樣,，柴胡劑比較明顯,，但是大柴胡和小柴胡還不很清楚。雖然胸脅苦滿比較厲害,，我們應(yīng)該用沒有大黃的大柴胡湯。 
他臉上暗紅,，口苦口臭,，大便溏粘稠，小便黃,，這個是典型的葛根芩連湯的癥狀,。 
兩個方子同時存在，到底是一個先用,，還是兩個合用,，我們也要考慮。不過我們這個病例,，是兩個方同時用,。能夠在臨床上療效取得明顯的增長。至于后來隨著腹診證的減弱,，藥物分量可能要減少,，合方也要減少。 

總之,，這個腹診是很值得大家深入研究,，臨床上現(xiàn)在開展的不夠，我希望每個醫(yī)生都能夠搞腹診,。