中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)提示：2009年我國各類精神疾病患者超過1億,，在我國疾病總負擔中排名首位，而其中80%以上的心理精神疾病患者未被合理診療,。但與許多人熟知的所謂“精神病”不同,，精神心理疾病帶來的不單單只有精神心理的障礙。相關(guān)研究顯示,，大約有1/3的心內(nèi)科就診患者是精神心理原因?qū)е?。在學術(shù)上，這些疾病被歸為“雙心疾病”,。那么究竟什么是“雙心疾病”,？“雙心”疾病又會帶來哪些負面影響？攜這些問題,，記者采訪到北京協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科副主任,、心血管主任醫(yī)師丁榮晶教授。丁榮晶教授表示,，臨床上對于雙心醫(yī)學不理解的情況其實比較常見,，事實上，所謂的“雙心”并非指“兩顆心臟”,，而是“心臟”與“心理”兩個概念,。這一概念的誕生其實最初源于兩類患者群的發(fā)現(xiàn)：第一類患者同時患有心血管疾病和焦慮、抑郁等精神心理疾病,，而后者的存在導(dǎo)致患者心血管疾病的治療效果受到了相當程度的負面影響,，部分患者還會出現(xiàn)心血管事件的再發(fā)，有時甚至導(dǎo)致患者生存期縮短,。第二類患者則是本身沒有心血管的器質(zhì)性病變,，但由于存在持續(xù)性的焦慮,、抑郁情緒，表現(xiàn)為胸悶,、胸痛,、心慌、頭暈乏力,、血壓波動等心血管癥狀,。同時，由于后一類患者病因與癥狀的聯(lián)系相對隱蔽,，更容易出現(xiàn)診斷和治療不及時,，反復(fù)就醫(yī)后仍得不到有效緩解的情況時有出現(xiàn)。因此,，所謂的“雙心疾病”,，就是指具有與不良情緒相關(guān)的心血管軀體癥狀，合并或不合并器質(zhì)性心血管疾病的情況,。雙心醫(yī)學的發(fā)展其實已經(jīng)走過了相當長的歷史,。在臨床存在大量治療需求得不到滿足的基礎(chǔ)上，多方研究也注意到了精神心理問題與心血管疾病間的密切聯(lián)系,。1980年,，美國心身醫(yī)學研究所將心身疾病定義為由環(huán)境心理應(yīng)激引起和加重軀體病變的疾病。其中明確原發(fā)性高血壓,、原發(fā)性低血壓,、冠心病、冠狀動脈痙攣,、陣發(fā)性心動過速,、原發(fā)性心動過緩、功能性期前收縮和心臟神經(jīng)癥等心血管疾病與精神心理因素相關(guān),。這一疾病定義也得到了多方研究的證實,，從1993年Frasure-Smith等發(fā)表首個前瞻隊列研究資料顯示急性心肌梗死合并抑郁的患者死亡率明顯升高開始，100余個相關(guān)研究都提示抑郁是心血管疾病發(fā)病和預(yù)后不良的預(yù)測因子,。1998年,，來自世界各地的38位專家召開心理心臟病學現(xiàn)狀及共識會議，進一步規(guī)范了心理心臟病學的概念,、研究手段及干預(yù)治療方面的相關(guān)問題,。而國內(nèi)的雙心醫(yī)學則走的更為坎坷一些，由于多種原因,，長期以來我國精神衛(wèi)生服務(wù)的重點是精神病醫(yī)院和重性精神病患者,，無法滿足眾多心身疾病包括雙心患者的就診需要。而“病恥感”的存在又進一步給相關(guān)問題的識別、診斷和處理帶來了巨大困難,。丁榮晶教授談到,，直到20世紀90年代，我國著名心血管專家胡大一教授在臨床發(fā)現(xiàn)了具有此類特點的一批患者,，最終結(jié)合多方文獻和持續(xù)的臨床積累,，正式提出了雙心醫(yī)學這一概念，使得這一領(lǐng)域的國內(nèi)研究走上正軌,。不過，隨著醫(yī)生和患者觀念的不斷發(fā)展和進步,，目前這一概念在國內(nèi)的管理情況其實在不斷改善,。作為心內(nèi)科醫(yī)生，丁榮晶教授也建議各位患者朋友不要諱疾忌醫(yī),，發(fā)現(xiàn)不適后及早就醫(yī)對于自身心血管和精神心理問題的管理都是有極大幫助的,。關(guān)于雙心醫(yī)學在臨床的具體價值，丁榮晶教授還是相當肯定的,。丁榮晶教授表示,，就個人經(jīng)驗來看，目前在心內(nèi)科就診的患者中,，大約有1/3的胸悶,、胸痛、心慌等癥狀是由焦慮,、抑郁等問題導(dǎo)致的,。2021年進行的一項全國調(diào)研顯示，有50%~60%心內(nèi)科就診患者存在焦慮障礙,、抑郁障礙或軀體化癥狀障礙,。目前的研究中，這些精神心理問題的嚴重程度大多以輕中度為主,，重度患者占比不到10%,。但恰恰是這些輕中度障礙的患者容易被精神心理專科忽略,，或者患者否認自己的心理問題,，導(dǎo)致在心內(nèi)科就診患者中占據(jù)了相當比例。這提示我們,，對于此類患者的精神心理問題保持關(guān)注是相當有必要的,。在心內(nèi)科就診過程中受到精神心理因素影響的患者主要有兩種,。一種是心血管器質(zhì)性疾病繼發(fā)或并發(fā)精神心理問題，另一種則是精神心理問題造成了類似心臟不適的癥狀。但無論哪一種,，其對軀體的影響都是多方面的,。丁榮晶教授提到，正常情況下,，人體心跳,、呼吸、血壓等正常的生物節(jié)律都是受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制,。其中,，下丘腦作為自主神經(jīng)系統(tǒng)的高級中樞，在這一調(diào)控中起到了相當關(guān)鍵的作用,。而持續(xù)存在精神心理方面的應(yīng)激因素時,，就有可能導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸,、下丘腦-垂體-性腺軸等多個神經(jīng)通路的激活,，導(dǎo)致多種生物激素的釋放增加和交感神經(jīng)的興奮，最終使得人體生物節(jié)律的紊亂,，反映在心血管系統(tǒng),，就常常表現(xiàn)為心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)所導(dǎo)致的心慌、胸悶,、胸痛等癥狀,。對此，丁榮晶教授特別強調(diào),，盡管一些患者的臨床癥狀是由精神心理因素導(dǎo)致的,，但這些癥狀本身的緩解很多時候是無法單純通過自主調(diào)整情緒來獲得改善的。一旦出現(xiàn)類似的情況積極尋找對應(yīng)領(lǐng)域的醫(yī)生仍然是非常有必要的,。對于雙心疾病可能帶來的影響，丁榮晶教授引用數(shù)據(jù)進行了說明,。2015年在北京市進行了一項納入700多例患者的隨訪研究,，結(jié)果顯示，在為期一年的隨訪中,，共病焦慮,、抑郁的ACS患者住院風險增加了大約12倍，非致死性心肌梗死的風險增加了7~8倍,；單純共病焦慮或抑郁的ACS患者,，住院風險增加了5~6倍，非致死性心肌梗死的風險增加了2~3倍,。另一方面,，精神心理問題還會加重心內(nèi)科就診患者的經(jīng)濟負擔,。相較沒有共病焦慮、抑郁的ACS患者,，存在相關(guān)心理問題的患者在治療過程的每月花費明顯更高,。且數(shù)據(jù)顯示，焦慮共病抑郁的ACS患者經(jīng)濟負擔,，高于單獨存在焦慮或抑郁問題的患者,。由于精神心理問題的特殊性,，如何在臨床中對其進行確診其實是臨床的一大難點,。對此，丁榮晶教授認為,，首先應(yīng)該保證自身擁有心內(nèi)科就診患者受到精神心理因素影響的意識,。在實際工作中，對于患者受到的精神心理方面的影響因素,，大多采用排除性診斷，在除外患者有心血管,、呼吸,、運動等系統(tǒng)的器質(zhì)性病變外，應(yīng)該考慮到精神心理問題的可能性,。而后可以針對性地使用《患者健康問卷-9項（PHQ-9）》《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)》《患者健康問卷-15項（PHQ-15）》《軀體化癥狀自評量表》等輔助工具進行判斷,。當然，受限于心內(nèi)科的臨床診療節(jié)奏快,，對患者的情緒體驗很多時候難以逐一理清,。因此，也可以采用相對簡易一些的問詢方式,。目前比較推薦的是三個問題：- 是否有睡眠不好,，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？
- 是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因,。
上述三個問題中,，如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性就有80％左右,。對于雙心疾病患者的心理干預(yù)問題,，丁榮晶教授介紹，2020年胡大一教授牽頭在《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識2013版》基礎(chǔ)上進行更新,，發(fā)布了《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020版）》,。目前在心內(nèi)科就診的存在精神心理問題的患者,，其心理問題的處理主要分為兩個部分。其一是非藥物管理,，其二是藥物管理,。非藥物管理本質(zhì)上其實就是對于患者的認知行為治療，是一組通過改變思維,、信念或行為的方法來改變不良認知,，達到消除不良情緒或行為的短暫心理治療方法。認知因素在決定患者的心理反應(yīng)中起關(guān)鍵性作用,，包括患者對病因和疾病結(jié)果的理解,，對治療的預(yù)期作用的理解等。常用的方式包括以下幾種：（1）幫助患者認識自動思維,，糾正錯誤認識,，提出積極想法；（2）幫助患者建立求助動機,，建立良好醫(yī)患關(guān)系,。運動對冠心病的益處已是醫(yī)學界的共識，患者對運動的恐懼是產(chǎn)生焦慮抑郁情緒的原因之一,，因此,，通過運動療法逐步幫助患者恢復(fù)正常運動能力，研究顯示不僅改善情緒狀態(tài),，同時可改善心血管預(yù)后,。腹式呼吸、肌肉放松,、冥想和生物反饋作為行為心臟病學方法,，對心律失常、心內(nèi)裝置,、心力衰竭和心臟移植患者的生理,、心理問題干預(yù)效果卓有成效。通過組成互助小組的方式互相交流,，分享情緒和經(jīng)驗,，對于患者相關(guān)問題的控制也有較大價值。除了認知干預(yù)治療外,，藥物治療也是此類患者臨床管理的重要手段,。目前認為軀體化癥狀、驚恐發(fā)作,、中度以上焦慮抑郁患者,，應(yīng)在認知行為治療基礎(chǔ)上，考慮使用抗抑郁藥物,，關(guān)注與心血管疾病藥物之間的相互作用,。同時,，已經(jīng)有多個臨床試驗證明在保證心血管安全性的情況下，藥物治療對于患者焦慮抑郁癥狀的控制是有價值的,。目前臨床可采用的一線藥物主要包括選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑,、苯二氮?類藥物以及各種復(fù)合制劑等。另外,，丁榮晶教授也強調(diào),，在使用此類藥物時尤其需要注意用藥劑量，同時堅持進行隨訪以根據(jù)治療效果調(diào)整用藥方案,。必要時,，需要邀請心理科醫(yī)生進行相應(yīng)會診。北京協(xié)和醫(yī)院心血管主任醫(yī)師,，醫(yī)學博士后,，心臟康復(fù)學科帶頭人，康復(fù)醫(yī)學科副主任碩士研究生導(dǎo)師,，梅奧醫(yī)學中心心臟康復(fù)高級訪問學者,，美國心肺康復(fù)學會Fellow，獲美國心肺康復(fù)學會心臟康復(fù)專業(yè)人員資格認證中華醫(yī)學會心血管病學分會心臟康復(fù)學組委員中國康復(fù)學會心血管預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員,，中國心臟聯(lián)盟基礎(chǔ)居家心肺預(yù)防與康復(fù)分會主任委員CDQI國家標準化心臟康復(fù)中心認證項目秘書長,，中華醫(yī)學會心身醫(yī)學學分委員兼雙心學組組長國家衛(wèi)健委能力提升和繼續(xù)教育中心生活質(zhì)量綜合管理專項能力提升核心專家組成員獲中國康復(fù)醫(yī)學會科技進步一等獎和二等獎2項，中華醫(yī)學會科技進步三等獎1項我國心臟康復(fù)二級預(yù)防指南,、雙心醫(yī)學,、運動治療、藥物治療,、戒煙干預(yù)治療,、家庭心臟康復(fù)等專家共識執(zhí)筆專家
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