接班遇到這個(gè)情況怎么辦？惡性心律失常,，循環(huán)極度不穩(wěn)定,。

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室上性心動(dòng)過速(室上速)是臨床上常見的快速性心律失常。

一,、 室上性心動(dòng)過速的定義和分類

室上速定義為于靜息狀態(tài)下,由希氏束或以上組織參與的除外心房顫動(dòng)(房顫),引起心房率和/ 或心室率>100 次/ min 的心動(dòng)過速,。室上速主要包括竇性心動(dòng)過速(竇速)、局灶性房性心動(dòng)過速(房速),、 大折返性房速[包括典型心房撲動(dòng)(房撲),、交界性心 動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(atrioventricular node reentrant tachycardia,AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過速 (atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)],。其中,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速( paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT ) 特指 AVNRT 和 AVRT,。需要注意的是,室上速既可表現(xiàn)為“窄 QRS 波心動(dòng)過速”(QRS 時(shí)限≤120 ms),也可表現(xiàn)為“寬 QRS 波心動(dòng)過速”(QRS 時(shí)限>120 ms)。

二,、疑似或確診室上性心動(dòng)過速患者的評(píng)估

1. 臨床表現(xiàn): 室上速的診斷多基于記錄到發(fā)作的心電圖,，但是患者常常在初次記錄到發(fā)作心電圖之前已有室上速發(fā)作癥狀。室上速患者的臨床癥狀包括心悸,、胸悶,、頭暈、無力,、惡心或呼吸困難等,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，其中心悸癥狀約 22%,、胸悶約 5%,、暈厥約 4%,心臟性猝死約 0. 2% ,；注意室上速與驚恐、竇速發(fā)作相鑒別 ,。AVNRT患者常描述頸部撞擊感,，可能由于三尖瓣關(guān)閉時(shí)右心房同時(shí)收縮導(dǎo)致頸靜脈反流有關(guān)；因?yàn)橛倚姆繅毫υ黾?，心房腦鈉肽水平升高,，還可能引起排尿增多。室上速極少引起真正的暈厥,，但可引起近乎暈厥,，更經(jīng)常出現(xiàn)于老年人、有基礎(chǔ)心臟病者或 AVRT 發(fā)作;,；運(yùn)動(dòng)中 AVRT 發(fā)作引起近乎暈厥,，與 AVRT 的更快心室率和/ 或繼發(fā)迷走反射引起血壓下降有關(guān)，后者引起的血壓下降在心動(dòng)過速發(fā)作開始時(shí) 10~30 s 最為明顯,通常在 30 ~ 60 s 內(nèi)恢復(fù),。室上速發(fā)作對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,，與發(fā)病的頻率、持續(xù)時(shí)間以及 發(fā)作時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)密切相關(guān),。

2. 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖評(píng)估：記錄患者竇性心律(竇律)和心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于明確心動(dòng)過速的診斷,。詳見窄和寬 QRS 波心動(dòng)過速的鑒別診斷。

三,、室上性心動(dòng)過速的鑒別診斷

1. 窄 QRS 波心動(dòng)過速的定義：該型心動(dòng)過速是指頻率超過 100 次/ min,，QRS 時(shí)限≤120 ms 的心動(dòng)過速。窄 QRS 波心動(dòng)過速時(shí),心室激動(dòng)仍是通過希氏-浦肯野系統(tǒng)(希浦系統(tǒng))下傳的,，即心律失常的起源部位在希氏束或之上,。由于高位室間隔起源的室性心動(dòng)過速(室速)也可表現(xiàn)為希氏束部位的激動(dòng)最早，故也可以產(chǎn)生相對(duì)較窄的 QRS 波(時(shí)限 110 ~ 140 ms)的心動(dòng)過速,。

   

2.寬QRS波心動(dòng)過速的定義：寬QRS波心動(dòng)過速指頻率超過 100 次/ min,，QRS 時(shí)限>120 ms 的心動(dòng)過速。其機(jī)制包括室速,、室上速伴差異性傳導(dǎo)及室上速通過房室旁路前傳,，三者分別占 80%、15% 和 5% ,。臨床上,，準(zhǔn)確識(shí)別室速非常關(guān)鍵，由于誤診導(dǎo)致用治療室上速的藥物來治療室速可能對(duì)患者 造成損害,。因此需要強(qiáng)調(diào)的是,，對(duì)于所有寬 QRS 波心動(dòng)過速，首先應(yīng)默認(rèn)診斷為室速,，直到證實(shí)其不是為止,。以下情況需要和室速進(jìn)行鑒別：①室上速伴束支阻滯,。束支阻滯可以既往就存在,，也可以是心動(dòng)過速時(shí)新發(fā)的頻率依賴束支阻滯,。臨床常見的是合并右束支傳導(dǎo)阻滯 ( right bundle branch block, RBBB)，因?yàn)橛沂У牟粦?yīng)期較長(zhǎng),。②室上速通過房室旁路前向傳導(dǎo),。此類患者同時(shí)存在預(yù)激綜合征。心動(dòng)過速時(shí),，既可以發(fā)生經(jīng)房室旁路前傳,，經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯哪嫦?AVRT，也可以是其他室上速,，如房顫,、房速或房撲經(jīng)旁路前傳激動(dòng)心室。③由于藥物或電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致室上速時(shí)QRS 波變寬,。ⅠA 類和ⅠC 類 抗心律失常藥可導(dǎo)致劑量依賴的傳導(dǎo)減慢,，而Ⅲ類抗心律失常藥可導(dǎo)致希浦系統(tǒng)的不應(yīng)期延長(zhǎng)比心室肌不應(yīng)期延長(zhǎng)更明顯，這些都可能導(dǎo)致室上速時(shí)不典型束支阻滯形態(tài)而類似室速,。④起搏器介導(dǎo)的無休止循環(huán)心動(dòng)過速和偽差,，也可以類似室速。

四,、室上性心動(dòng)過速治療

室上速發(fā)作時(shí),，根據(jù)心電圖 RR 間期特點(diǎn)，可分為規(guī)則心動(dòng)過速(包括窄 QRS 波心動(dòng)過速和寬 QRS 波心動(dòng)過速) 和不規(guī)則心動(dòng)過速,臨床處理時(shí)主要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,、病史和心律失常機(jī)制進(jìn)行處理,。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者, 首選立即同步直流電復(fù)律治療（單相波100-200J，雙相波50~100J）,。對(duì)于伴有低血壓,，但無需緊急電復(fù)律者，可嘗試靜脈應(yīng)用 α 受 體激動(dòng)劑(如間羥胺,、去氧腎上腺素等),，通過藥物升高血壓作用激發(fā)迷走神經(jīng)反射，從而達(dá)到終止心動(dòng)過速的效果,。

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心動(dòng)過速,需完成 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,，以便于鑒別心律失常類型，避免僅進(jìn)行單導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè),。即使在未明確窄 QRS 波心動(dòng)過速機(jī)制時(shí),，仍可首選迷走神經(jīng)刺激進(jìn)行嘗試治療。該方法簡(jiǎn)單實(shí)用,、操作安全,正確實(shí)施刺激迷走神經(jīng)方法終止室上速的有效率在 19% ~ 54%,。對(duì)于房撲,、房速刺激迷走神經(jīng)后可能出現(xiàn)不等比例下傳現(xiàn)象，可協(xié)助診斷心律失常類型,。常用的刺激迷走神經(jīng)的方法包括標(biāo)準(zhǔn) Valsalva 動(dòng)作,、改良 Valsalva 動(dòng)作、冷水浸面,、咽部冷刺激及機(jī)械刺激等,。按壓眼球因存在視網(wǎng)膜脫落風(fēng)險(xiǎn),目前已很少應(yīng)用。Valsalva 動(dòng)作是最常用的迷走神經(jīng)刺激方法之 一,，雖為一線方法,，但復(fù)律成功率并不理想(5% ~ 20%) ，而改良 Valsalva 動(dòng)作是在標(biāo)準(zhǔn) Valsalva 動(dòng)作基礎(chǔ)上立即平臥和被動(dòng)抬高下肢,，具有更高的復(fù)律成功率,。頸動(dòng)脈竇按摩雖然可有一定效果,但可能發(fā)生 嚴(yán)重臨床并發(fā)癥,尤其高齡患者。對(duì)于刺激迷走神經(jīng)無效的患者,，可應(yīng)用腺苷治療,。在急診科或院前急救中，腺苷有效終止 AVNRT 或 AVRT 所致的室上速成功率可達(dá) 90%以上,。

應(yīng)用腺苷終止室上速所需的平均劑量約為 6 mg,，由于其半衰期極短,不良反應(yīng)罕見,因此在最 后 1 次給藥后 1 min 內(nèi)重復(fù)給藥是安全的。成人通 常從 6 mg 開始,可增至 12 mg 和 18 mg,。為了快速起效,，常應(yīng)用彈丸式推注方式，大靜脈(如肘靜脈) 注射可能比遠(yuǎn)端小靜脈注射向心臟輸送的藥物濃度更高,、效果更好,。

如果刺激迷走神經(jīng)和應(yīng)用腺苷均無效，可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑( 維拉帕米,、地爾硫 ),，能通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)終止折返性心動(dòng)過速的效果，尤其適用于頻發(fā)早搏反復(fù)誘發(fā)的折返性心動(dòng)過速,。但由于非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑存在負(fù)性肌力作用,，不宜用于射血分?jǐn)?shù)下降的心衰患者及低血壓患者。靜脈注射維拉帕米/ 地爾硫?qū)κ疑纤俚霓D(zhuǎn)復(fù)律在 90%以上,，維拉帕米和地爾硫在轉(zhuǎn)復(fù)室上速效果方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,；用藥時(shí)，緩慢推注 20 min 可減少低血壓的可能性,。另外,，靜脈應(yīng)用 β 受體阻滯劑(如艾司洛爾)對(duì)室上速也有一定轉(zhuǎn)復(fù)效果。

對(duì)于上述治療或藥物均無效的患者,，有可能是房速,可嘗試應(yīng)用普羅帕酮,、胺碘酮,，既有終止房速的作用，同樣有終止折返性心動(dòng)過速的效果,。但若懷疑是大折返房撲的患者,，不推薦單獨(dú)應(yīng)用普羅帕酮，因?yàn)槠樟_帕酮可能會(huì)引起房撲周長(zhǎng)增加,，使每次折返的激動(dòng)均脫離房室結(jié)不應(yīng)期,，引起 1 ∶ 1房 室下傳,導(dǎo)致心率驟升而影響血流動(dòng)力學(xué),。

經(jīng)食管心臟調(diào)搏在診斷及終止室上速中有獨(dú)到優(yōu)勢(shì),，通過食管電極發(fā)放脈沖進(jìn)行心房超速刺激可終止折返機(jī)制引起的心動(dòng)過速,并且食管電極清晰的心房波可顯示心房、心室激動(dòng)的關(guān)系,并且終止后可進(jìn)行電生理檢查,對(duì)室上速機(jī)制進(jìn)行初步的診斷,。復(fù)律時(shí)脈沖每次發(fā)放的次數(shù)一般不宜超出 10 次,，以防止心動(dòng)過速終止后再次被誘發(fā),可反復(fù)多次發(fā)放 程序刺激直至心動(dòng)過速終止。

由于循環(huán)極度不穩(wěn)定,，藥物使用效果差,，經(jīng)與患者家屬溝通簽字同意后予床邊電復(fù)律一次（雙相100J）?；謴?fù)竇性,，循環(huán)改善。

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參考文獻(xiàn)《室上性心動(dòng)過速診斷及治療中國(guó)專家共識(shí) (2021)》