慢性神經(jīng)痛醫(yī)案一例

高某某,，女,，52歲。綿陽市涪城區(qū)五里堆人,，茶園老板,，飲食較不規(guī)律，偶有熬夜,，有慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流病史,，既往有子宮腺肌癥病灶切除史及扁桃體手術(shù)摘除史,。2020年1月開始出現(xiàn)肋下，胸骨后及后背疼痛,，在市中心醫(yī)院,、三醫(yī)院、404醫(yī)院治療效果不佳,，2020年9月2日在我處就診,。

患者以反復(fù)胸肋后背疼痛伴加重7+月來我診所就診,。

7月前,，患者以胸肋疼痛求治于市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，醫(yī)生以非萎縮性胃炎伴膽汁反流給予泮托拉唑,，莫沙必利,，硫糖鋁口服，藥畢后疼痛無緩解,；后又求治與市三醫(yī)院及404醫(yī)院,，分別診斷為焦慮癥伴神經(jīng)痛及肋間神經(jīng)痛，其間一直服用404醫(yī)院開具的洛索洛芬鈉片,、甲鈷胺片,、加巴噴丁片，服藥后右肋痛有所緩解,，停藥后恢復(fù),，后背疼痛無任何緩解，繼而間斷在胸骨柄后出現(xiàn)過兩次伴有壓榨感的悶痛,，遂在其妹妹介紹下到我診所就診,。

察其四診所見：患者體微胖，面暗黃,，說話語速較快,，描述疼痛癥狀時頻頻出現(xiàn)劇痛，疼痛難忍等詞,，詳問病史,，除在三月，五月分別出現(xiàn)過一次胸骨后伴壓榨感的悶痛（未伴心悸等不適）以外,，平素以左右腋下至五,、六肋附近疼痛較為明顯，并伴有后頸至背心疼痛,，疼痛感多以酸痛,，重痛為主，一般間隔30分鐘出現(xiàn)一次疼痛并漸加重,，服用西藥后可緩解,。疼痛評分在60-70分之間（0分為無痛,，100分為痛如刀割），另伴有頸部胸前滿悶感,，在疼痛時加劇,，偶有反酸、噯氣,，腸胃功能差,，稍食生冷堅硬等不易消化之品即可出現(xiàn)胃脹腹瀉等癥，舌白苔膩,，脈沉滯,。平素飲食習(xí)慣不規(guī)律，喜食零食,，紅薯,，芋頭等品，睡眠情況也較差,。

體格檢查：生命體征平穩(wěn),；咽不紅，無濾泡,；心率86次/分,，全身無壓痛，反跳痛,，雙下肢無水腫及皮疹等,。

檢閱實驗室報告：心率，血壓正常,，隨機血糖8.3mmol/L,，影像學(xué)提示右肺尖有0.3X0.4cm小結(jié)節(jié)，脂肪肝,，雙側(cè)頸總動脈及其內(nèi)外分鐘未見異常聲像,，胃鏡示慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流，余無特殊,。

現(xiàn)西醫(yī)主要診斷為：肋間神經(jīng)痛,；焦慮癥；非萎縮性胃炎伴膽汁反流,。

西醫(yī)治療：洛索洛芬鈉1片,，tid；甲鈷胺500μg,，tid,；加巴噴丁，prn,；間斷服用泮托拉唑和莫沙必利,，具體劑量不詳,。

另有針灸醫(yī)師，間斷給予頸肩背部的針灸和按摩（具體穴位方法不詳）,，每次治療10天左右,，針灸治療后，肩背疼痛可短時緩解,。

結(jié)合病史,，中醫(yī)診斷為“肋痛”“腰背痛”?；颊咛弁慈站?，發(fā)病并無明顯誘因。無因者,，當辨其部位,，癥狀，其疼痛部位固定于脅肋,、腰背，正所謂“不通則痛”,，引起痛癥其因不外乎寒熱濕痰瘀蟲矣,，而此患者無寒熱之述，疼痛以酸痛,，重痛為主,，辯證為痰濕阻絡(luò)證。

遂擬方“肋一號”（家傳經(jīng)驗方）,。

瓜蔞仁18g     杏仁25g       桔梗18g    白芥子18g 青皮15g  香附20g    柴胡18g   枳實20g  川紅花10g     乳香4g       沒藥4g    郁金18g     姜黃15g       黃芪30g      生白芍30g       牛蒡子18g    甘草4g                       

組方以大量行氣化痰之品為主,，此考慮患者以痰阻氣機為主證，氣滯則痛,，氣暢則痛止,，而氣滯亦可或多或少導(dǎo)致血瘀，輔以少量化瘀止痛之品,，更可迅速緩解癥狀,，此方在針對脅肋疼痛病證中，多有速效,。

開藥兩劑：水煎服,，兩日一劑，飯后服藥,，忌食生冷甜食等滋膩之品,，并告知吃藥有速效，細細體察疼痛緩解的頻率和時間,，同時囑暫停全部西藥,，以感受中西醫(yī)之別,。

二診：四日后（9月5日 一早）來診所復(fù)診?；颊咴诜幍诙焱蝗怀霈F(xiàn)劇烈的頭痛,，而在第三日白天又突然諸痛盡消。期間9月3日曾因過食核桃后出現(xiàn)短暫腹瀉,，欲嘔癥狀,；而9月4日夜間熬夜值班，空腹食用一肉松餅后服用中藥,，夜間感腹脹不安,，頻頻欲吐，各種疼痛又復(fù)現(xiàn),。

四診查察,，患者脘腹稍硬，伴輕壓痛,，舌紅苔黃膩,，脈左沉而右關(guān)濡。

審視病情,，患者用藥之品中行氣力較強,，且升舉之品較多，故而服藥后第二日的劇烈頭痛恐與用藥升舉太過有關(guān),，而氣道通暢后,，疼痛又迅速緩解。然患者后因飲食不和,，導(dǎo)致中焦脾胃受阻,，再次導(dǎo)致氣機不暢，而疼痛復(fù)現(xiàn),。

考慮病情變化,，遂調(diào)整用方，先以“比藿飲”（經(jīng)驗方,，專治胃腸感冒）安頓腸胃,，后改行氣力較弱的復(fù)元活血湯繼續(xù)化痰理氣，化瘀止痛,。

方一：藿香18g,、 炒白術(shù)18g、陳皮15g ,、潞黨參50g,、砂仁8g、茯苓18g ,、神曲15g,、 白蔻8g,、厚樸18g、枳殼18g,、蘇葉12g,、川木香15g 、山藥30g,、炒麥芽30g,、干姜6g、大棗12g,、甘草3g

囑：水煎服,，兩日一劑，飲食以稀粥等易消化之品為主,。

方二： 柴胡25g,、天花粉15g 、當歸片15g,、川紅花18g,、甘草10g、炙大黃6g ,、桃仁20g ,、三七12g、 乳香8g ,、沒藥8g、延胡索15g,、川芎15g,、香附20g、郁金12g,、青皮15g 

囑：待胃腸功能恢復(fù),，無脹滿之感后服藥，仍以水煎服,，兩日一劑,，飯后服藥，注意規(guī)律飲食,，并以易消化之品為主,。

三診：9月12日?；颊呷\時,，心情明顯感受，語速均較前兩次也明顯下降,，詢問疼痛改變,，現(xiàn)肋痛基本消失,，它處疼痛也得以控制，其疼痛間隔變長,，約2-3小時一發(fā),，現(xiàn)疼痛部位以背頸上胸部疼痛為主，另外因近日受涼后伴有流涕,，一身僵硬不適等癥狀,，舌白苔膩，脈沉,。

考慮患者當前病情疼痛感有效控制,，病位由肋下移至后背，且有受風(fēng)受涼之因,，復(fù)元活血湯恐不合適,，遂再次變方，以黃芪桂枝五物湯合荊防敗毒散加減,，以求祛風(fēng)散寒,，化濕通絡(luò)。

擬方：黃芪30g  桂枝15g  生白芍35g  姜黃12g  防風(fēng)12g  荊芥15g羌活10g獨活12g 柴胡12g 前胡12g  枳殼12g  桔梗12g 川芎18g  茯苓15g  蟬蛻4g  僵蠶10g  當歸片15g  白附片15g（另包先煎30分鐘）秦艽15g  木瓜15g   甘草4g  干姜6g  大棗30g  滑石20g 茵陳蒿30g 伸筋草30g

囑：水煎服,，兩日一劑,。

另附散寒止痛外用中藥藥包一劑，外用熱敷肩背,，每日一次,，每次1小時，以增強解肌止痛之力,。

四診：9月18日,。患者描述疼痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間又進一步改善,，現(xiàn)疼痛改為腰背,、胸肋不定時偶有疼痛，且疼痛可忍受,，通過熱敷,、按摩、活動肢體等物理方法即可改善,，近日自感胸骨后時有燒灼疼痛,，進食面食后可加重，舌白膩,，脈細,。

考慮患者當前癥狀明顯改善，前方已給予了化痰、祛瘀,、散寒等治療,，當前僅病位與病初相同，故而仍以首方“肋一號”加減,，調(diào)整劑量藥物,，以求鞏固療效。

擬方：瓜蔞仁18g     杏仁25g 桔梗18g  白芥子18g  青皮18g 香附30g 柴胡18 g  枳實20g   川紅花18g 沒藥10g  郁金18g 姜黃18g   黃芪30g  生白芍30g  牛蒡子18g    甘草4g   莪術(shù)18g      降香6g  瓦楞子30g     海螵蛸30g

囑：水煎服,，兩日一劑,。

五診（9月24日）患者疼痛僅局限為肩背酸痛，且可忍受,，身體注意癥狀改為胃脹,，胸背偶有燒灼感，舌淡,，脈澀,。與患者商量后停用全部止痛之品，患者自行改為由針灸醫(yī)生按摩肩背,。當日僅開兩劑和胃理氣之品,，以緩解胃脹等不適。

六診（10月19日）患者因過食芋頭后再次以“胃脹”就診,，本次就診患者未述疼痛癥狀,，追問病史時才描述，現(xiàn)除仍偶有肩背酸痛外,，再無其他疼痛情況,，且肩背痛自行熱敷理療即可有效緩解，自我認為無需專門治療,，故根據(jù)“胃脹”病證給予和胃理氣治療,。

至此，此例長達數(shù)月的慢性神經(jīng)疼痛病例,，愈。

案語：此類慢性神經(jīng)疼痛在臨床治療中多為疑難雜癥,，余在醫(yī)院時,，曾遇一女性患者，遍查醫(yī)院設(shè)備,，遍尋醫(yī)生,，轉(zhuǎn)輾諸多科室，治療皆不得其法,，患者醫(yī)生均感疲憊痛苦,。在治療慢性神經(jīng)疼痛時，西醫(yī)多以檢查尋找病因，如若無因,，則只能以單純止痛和營養(yǎng)神經(jīng)之品對癥處理,，患者很難得到根治，往往只能以漫長的時間推移來以求自愈,。

而本例患者,，初看也無處下手，然其痛有所處,，是肋,，是腰背；其痛有勢,，是酸重為主,；其舌多為白膩，是濕是痰,；故而從痰,，從氣，從瘀而治,，期間患者有感風(fēng),，感寒之貌，則兼以祛風(fēng)散寒,。中醫(yī)之妙,，在于曉之以理，明達其要,，認病識證,，靈活而變。且偶可治愈一例此類雜癥,，實如品茗般悅心之事,。