深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài),，阻塞血液回流且引起靜脈壁炎癥改變,，多發(fā)生于四肢，尤其以下肢最為常見,。本病屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”“瘀血流注”等范疇,。江蘇省名中醫(yī)、江蘇省宿遷市中醫(yī)院特聘專家龍家俊從事中醫(yī)臨床,、教學(xué)工作60載,，積累了豐富的診治疑難病的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其辨治深靜脈血栓經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,。

辨治經(jīng)驗(yàn)

瘀源瘀性須明辨，瘀位瘀勢(shì)內(nèi)外求

龍家俊認(rèn)為深靜脈血栓形成根本原因在于瘀血,，故尤應(yīng)通透分析瘀血之病因脈證,，清查瘀源，明辨瘀性,，詳求瘀位,，審查瘀勢(shì)。當(dāng)從瘀血之源,、瘀血之性,、瘀血之位、瘀血之勢(shì)四個(gè)方面分析,。

瘀血之源：當(dāng)求于臟腑經(jīng)絡(luò)間,，本在氣血之虛損，標(biāo)在人體內(nèi)外諸邪之?dāng)_動(dòng),，阻滯血絡(luò),，致血脈不暢，甚至痹阻不通,。

瘀血之性：從陰陽,、寒熱、虛實(shí),、氣血,、形神、內(nèi)生邪毒,、外染邪氣等角度綜合分析,，臨床多以陰瘀,、寒瘀、熱瘀,、虛瘀,、濕瘀、氣滯血瘀,、痰瘀互結(jié),、毒瘀（外感毒邪、內(nèi)生毒邪）等為特點(diǎn),。

瘀血之位：在于血絡(luò),，血絡(luò)即孫絡(luò)之謂，言指極細(xì)極微之絡(luò),，密布成網(wǎng),，深入臟腑之精髓，淺出經(jīng)絡(luò)之表衛(wèi),，即葉天士所謂“久病入絡(luò)”之所,。血絡(luò)獨(dú)立于臟腑經(jīng)脈之外，自有其生理,、病理,、傳變特性。入絡(luò)者多為沉疴痼疾,，須緩緩圖之,。

瘀血之勢(shì)：有形瘀血之邪，其性屬陰,，多從陰化,，多入里、入絡(luò),、入陰,、下趨，多夾寒濕,、痰飲,、水谷等陰邪。其入陽經(jīng)陽位者,，大多合風(fēng)毒為病,，上干天位之頭腦，內(nèi)攻主血之心,、主氣之肺,、主水之腎、化水谷之脾胃腸,，或外攻經(jīng)絡(luò)筋骨,，無所不達(dá),，證候變化多端，隨病位虛實(shí)而表現(xiàn)各異,，故云“瘀血百候生”,。

瘀血壅滯絡(luò)難通，不通不榮多瘀痹

本病多見于跌仆損傷者,、懷孕分娩者,、心衰及腎衰者、惡性腫瘤及術(shù)后者,，或多發(fā)于靜脈曲張,、三高、高齡,、肥胖,、吸煙、長期久坐久臥人群等,。病位在血脈,，核心病機(jī)在于血脈痹阻不通與不榮，久病在臟腑,，多見于脾腎陽虛,。其病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛在陰陽氣血虧虛,，標(biāo)實(shí)多因風(fēng)寒、寒濕,、濕熱,、瘀血、痰濁,、外感等毒邪侵襲,。臨床上寒熱錯(cuò)雜多寒證，虛實(shí)夾雜多虛證,，正邪纏綿多濕證,，久病不通多痛證，久痛不解多瘀證,，久痹不榮多筋骨壞死之候,。龍家俊以“寒、熱,、濕,、瘀”四候分證，根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分為寒證,、熱證,、濕證,、瘀血證，四證交錯(cuò),，可單獨(dú)致病,，也可多證合病，其中瘀血證為該病基本證候,。其發(fā)展趨勢(shì)為寒多于熱,，虛多于實(shí)，瘀血壅滯血脈致不通與不榮,，血脈痹阻之候貫穿該疾病始終,。

審證治病分先后，臟腑經(jīng)絡(luò)同辨證

臨床辨治深靜脈血栓應(yīng)分先后,，初病在血脈,，見趾（指）端、肢節(jié)腫脹疼痛,，血絡(luò)內(nèi)閉不通,，血絡(luò)間夾毒邪，以瘀,、熱為主,，多發(fā)痛證之候。久病累及臟腑,，多見脾腎陽虛不能溫煦四肢末端,，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，寒主收引,，四肢末端血脈閉塞,，血行不暢，瘀血阻滯血脈,，趾（指）端,、肢節(jié)紫暗色黑，趺陽脈微,，甚至不可捫及,，則以虛、瘀為主,，此為血脈痹阻階段,；若氣血不至而失榮，血絡(luò)間夾虛與毒,，瘀久化熱蘊(yùn)毒,，熱盛肉腐，重癥多并發(fā)趾（指）端,、肢節(jié)壞死脫疽,，此為瘀痹化熱成毒階段,。雖病在肢節(jié)，然證在經(jīng)絡(luò)與臟腑,。臨床既要注重經(jīng)絡(luò)辨證,，防毒內(nèi)傳，助毒邪外解,，又不忘臟腑辨證,，兼扶正補(bǔ)虛，開絡(luò)通痹,。

益氣活絡(luò)通血脈,，清熱溫通止痛痹

本病多由內(nèi)傷毒邪致病，如寒毒,、濕毒,、熱毒、瘀毒,、痰毒最為常見,，也可外感風(fēng)毒，夾雜毒氣協(xié)同致病,，淫亂血絡(luò),，損氣傷精，內(nèi)攻臟腑,，導(dǎo)致臟腑瘀痹,，氣運(yùn)不暢，內(nèi)生濕熱毒邪,。內(nèi)毒與外毒交互為病,，邪毒既有經(jīng)氣相傳，又有臟腑相傳,，主要以絡(luò)脈相傳，導(dǎo)致多臟,、多經(jīng),、多絡(luò)同時(shí)虛損與痹阻不通，治之尤難,，非一蹴而就,，需久久為功。不通則痛,，通則不痛,，久病氣血痹阻血脈，則痛痹難以緩解,。治以益氣活絡(luò),、清熱溫通,，既重視疏通血脈之痹阻，又兼顧清解內(nèi)生之毒邪,。臨床當(dāng)圓機(jī)活法,，注重上病下取、下病上取,、內(nèi)病外取,、外病內(nèi)調(diào)、內(nèi)外同治,，血絡(luò)之病治其氣,，陽虛之疾和其血，寒熱陰陽諸藥合以為治,，攻補(bǔ)活散諸法隨病證取用,。

典型醫(yī)案

唐某，男,，78歲,，因“扭傷后右膝腫痛1周”于2023年3月29日入院。既往有高血壓病史,。查體：血壓157/86mmHg,，神清，心肺未見異常,，右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹,，浮髕試驗(yàn)（+），右髕骨上緣及髕上囊壓痛陽性,，伸屈活動(dòng)時(shí)腫痛加重,。核磁共振成像提示右膝關(guān)節(jié)退變，髕骨軟化,；右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷,，內(nèi)側(cè)半月板前角及外側(cè)半月板前后角退變；右膝關(guān)節(jié)積液,。給予右膝關(guān)節(jié)積液抽取,、石膏外固定及彈力繃帶固定、患肢制動(dòng),、七葉皂苷鈉消腫,、己酮可可堿改善微循環(huán)等治療10余天，效果欠佳,，建議行右膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù),，患者及家屬拒絕，于2023年4月12日自行出院。出院后口服利伐沙班抗凝治療1周,，但右膝關(guān)節(jié)及下肢腫痛仍不能緩解,，于2023年4月19日查右下肢動(dòng)靜脈彩超，結(jié)果提示髕骨內(nèi)側(cè)后方可見范圍約22×12×9mm不均質(zhì)低回聲區(qū),，邊界不清,，考慮血腫；股靜脈遠(yuǎn)端及腓腸肌內(nèi)可見弱回聲充填,，長度約為45mm,，CDFI（彩色多普勒血流顯像）內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，提示右下肢深靜脈血栓形成,?？滔拢涸V右膝關(guān)節(jié)及下肢紅腫熱痛，便秘,。舌質(zhì)紅,，有瘀點(diǎn)，苔黃膩,，脈細(xì)澀,。

診斷：西醫(yī)診斷為右下肢深靜脈血栓、右膝關(guān)節(jié)積血,，中醫(yī)診斷為脈痹（血脈痹阻不通,、瘀血兼夾濕熱）。

治法：益氣活血,、清熱溫通以化瘀,，宣肺利濕、通腑瀉濁以通絡(luò),。

處方：丹參40g,，赤芍30g，桃仁10g（打）,，紅花10g,，三棱30g，莪術(shù)30g,，炙水蛭10g,，地鱉蟲10g，大黃6g,，川牛膝30g，黃芪40g,，桂枝30g,，金銀花30g，玄參12g，蒲公英30g,，紅藤30g,，黃柏30g，葶藶子20g,，杏仁10g,，車前子30g（包），薏苡仁60g,。7劑,，水煎服。

4月26日二診：右膝關(guān)節(jié)及下肢腫痛減輕,，大便通暢,。守原方去大黃，其他治療同前,，7劑,，水煎服。

5月3日三診：痊愈,。復(fù)查右下肢動(dòng)靜脈彩超未見血栓,。

按 本案患者臨床見右膝腫痛積血、舌有瘀點(diǎn),、脈細(xì)澀,，辨病在血脈不通，方中五組活血通絡(luò)藥對(duì),，活血化瘀,，藥專力宏，然各有特色,。其一,，攻堅(jiān)活血：炙水蛭、地鱉蟲二藥為血肉有情之品,，善治血脈久瘀痹阻,、敗枯不榮之證。其二,，通絡(luò)活血：桃仁,、紅花為植物草木，善于活血化瘀,。其三,，破血活血：三棱、莪術(shù)藥氣厚重,，破血逐瘀,，乃將軍之用。其四，涼血活血：丹參,、赤芍藥力平而性偏涼,，活血兼有清血絡(luò)瘀熱之功。其五,，引經(jīng)攻逐活血：川牛膝活血通絡(luò),，引藥下行。大黃一藥三用,，一攻瘀血,、二降氣通腑、三解濕熱之毒,，直中病所,。五組藥對(duì)同為活血，然有主次輕重,、瘀血新久,、寒熱枯榮之辨。

方中以大劑黃芪益氣充脈,，推瘀通絡(luò),，蓋氣為血之帥，桂枝溫通血脈,，與黃芪相須為用,，黃芪補(bǔ)氣，桂枝通陽,，二者皆上行外達(dá),，性溫而通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)通結(jié)合,，相得益彰,。久病累及心肺，從心肺治療下肢瘀血證,，下病上取,，亦有提氣開痹之能。方中用葶藶子,、杏仁宣降肺氣,，引宗氣下行以通絡(luò)，合車前子,、薏苡仁以利濕消腫,。患者舌質(zhì)紅,、苔薄黃,、便秘,，為內(nèi)有濕熱毒之象，以清熱化濕之黃柏,，配蒲公英、紅藤清解胃腸熱毒,，合金銀花透毒外出,，玄參養(yǎng)陰清熱。對(duì)濕熱之毒,，下以清利,，中以清解，上以清透,，兼以養(yǎng)陰,，法全意明，上下內(nèi)外,，臟腑經(jīng)絡(luò)兼顧,，甚為精妙。（蔣文波 江蘇省宿遷市中醫(yī)院  徐俊偉 南通大學(xué)附屬醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用,。）