作者：馬妍,，江豐,，崔遠(yuǎn)武,，康立源，華聲瑜,，李霖,，孫飛

摘要

患者，男,，42歲,，早搏、發(fā)作性室性心動過速9年,，現(xiàn)患者近1個月來,，每日晨起9：00-9：30、下午6：00-7：00發(fā)作心慌心悸,、早搏,，伴頭暈，心前區(qū)疼痛,。后背疼痛,，頸項僵硬。納寐可,，大便每日1～3次,，成型，小便調(diào),。舌暗紅,，苔黃膩，脈沉,。中醫(yī)診斷為心悸,，證屬痰濁瘀阻，上擾心神,。治以清熱利濕,，活血化痰，安神以定悸,。處方：茵陳20g,，蒼術(shù)15g，萆薢20g,，女貞子15g,，墨旱蓮15g，苦參15g,，降香15g,，靈脂15g，延胡索15g,，丹參30g,，郁金15g,，葛根15g，干姜15g,，法半夏15g,，黃連12g，龍齒30g,。水煎3次,，分2日4次服。10劑之后,，患者心慌癥狀明顯減輕,，平日陰天常誘發(fā)心中不適，此次陰天未有發(fā)作,，舌苔轉(zhuǎn)薄,。上方去萆薢，加茯苓15g,、玉竹20g,，再服10劑之后，心慌癥狀又減,，精力亦較前好,，唯有左胸發(fā)緊。上方加厚樸15g,，繼服10劑以善后,。

關(guān)鍵詞

心悸; 中醫(yī)藥治療; 名醫(yī)經(jīng)驗; 張伯禮

引言

心悸是指患者以發(fā)作性自覺心中悸動、驚慌不安,，甚至不能自主為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病證[1],，中醫(yī)驚悸、怔忡多為此癥,。其常伴有胸悶,、氣短癥狀，甚則眩暈,、喘促等表現(xiàn),；脈象或遲或數(shù)，或節(jié)律不齊,。西醫(yī)各種原因引起的心律失常,，如心動過速、心動過緩,、早搏,、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯及部分神經(jīng)官能癥等，均屬中醫(yī)心悸病證范疇,。

臨床資料

患者,，男，42歲,，于2012年6月19日就診。主訴：早搏,、發(fā)作性室性心動過速9年,。患者于2002年因飲酒首次引發(fā)室性心動過速,，當(dāng)時心率達260次/min,，于某醫(yī)院行射頻消融術(shù)，術(shù)后情況良好,。2010年又因飲酒誘發(fā)室性心動過速,，心率180次/min，再次行射頻消融術(shù),，術(shù)后服用鹽酸莫雷西嗪片50mg,，每日3次，門冬氨酸鉀鎂片2片,，每日2次,，美托洛爾片12.5mg，每日2次?，F(xiàn)患者近1個月來,，每日晨起9：00-9：30、下午6：00-7：00發(fā)作心慌心悸,、早搏,，伴頭暈，心前區(qū)疼痛,。后背疼痛,，頸項僵硬。納寐可,，大便每日1～3次,，成型，小便調(diào),。舌暗紅,，苔黃膩，脈沉,。既往史：高血壓史2年,，血壓110/90mmHg。中醫(yī)診斷為心悸，證屬痰濁瘀阻,，上擾心神,。治以清熱利濕，活血化痰,，安神以定悸,。

處方：茵陳20g，蒼術(shù)15g,，萆薢20g,，女貞子15g

墨旱蓮15g，苦參15g,，降香15g,，靈脂15g

延胡索15g，丹參30g,，郁金15g,，葛根15g

干姜15g，法半夏15g,，黃連12g,，龍齒30g

水煎3次，分2日4次服,。10劑之后,，患者心慌癥狀明顯減輕，平日陰天常誘發(fā)心中不適,，此次陰天未有發(fā)作,，舌苔轉(zhuǎn)薄。上方去萆薢,，加茯苓15g,、玉竹20g，再服10劑之后,，心慌癥狀又減,，精力亦較前好，唯有左胸發(fā)緊,。上方加厚樸15g,，繼服10劑以善后。

患者心悸發(fā)作頻繁,，每于飲酒后發(fā)作,，乃其本為痰濕之體，酒助濕熱,，上擾心神而作悸,。反復(fù)發(fā)作,，痰濕郁久而生瘀滯，痰瘀互結(jié),，遂心悸纏綿不愈,，其表現(xiàn)為舌暗紅、苔黃膩,，脈沉,。又痰瘀阻滯，氣機血行不暢,，遂發(fā)心前區(qū)疼痛以及后背疼痛,，頸項僵硬。因此以茵陳,、蒼術(shù),、萆薢清熱化痰濕,，降香,、靈脂、延胡索,、丹參,、郁金活血化瘀且行氣止痛。干姜,、半夏,、黃連辛開苦降，調(diào)理中焦樞機,，治痰濕之源,。又以女貞子、墨旱蓮,、苦參,、龍齒達滋陰潛陽、清熱安神之效,。后期加入茯苓,、玉竹，亦為固護氣陰之法,，諸法合用,，標(biāo)本兼治，故得良效,。

臨證體會

1 治病求本,，標(biāo)本兼治；病證結(jié)合,，重在心血

張老師臨床強調(diào)辨病與辨證結(jié)合,，中醫(yī)與西醫(yī)綜合思辨,。辨病結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，全面考慮病情,，明確疾病的診斷,、分期、轉(zhuǎn)歸,、預(yù)后等,，做到有的放矢。心悸,，西醫(yī)多為心律紊亂,，分為功能性和器質(zhì)性兩大類。張老師認(rèn)為鑒別清楚此點很重要,，關(guān)乎到預(yù)后與轉(zhuǎn)歸,。單純心律紊亂者，年輕,、突發(fā),、有明確精神因素為誘因者多為功能性；年長,，反復(fù)發(fā)生,，寒冷、用力,、情緒激動等可誘發(fā)者,，多為器質(zhì)性。尤注意中老年患者心悸可能是冠心病的另一典型表現(xiàn),，與心絞痛同樣重要,，但隱匿性更強，易致誤診,。外感后心悸尤當(dāng)重視,，有可能是心肌炎的早期癥狀。

中醫(yī)治療強調(diào)辨證論治,。張老師常告誡我們：“治病求本,，本于陰陽，一定要辨清寒熱虛實,。論治如軍隊打仗,，切不可圍追堵截，堆藥成方,。用藥處方如同排兵布陣,，要君臣佐使明確，講究主輔次序,，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng),?！闭纭端貑枴费浴盁嵋蚝谩胤渌鳎绕渌颉?。張老師指出,，心悸病機多分虛實兩端，虛者為氣血陰陽虧損,，使心失所養(yǎng),；實者多由痰濕、瘀血,、火邪上擾心神,，心神不安而作悸。然心血虧虛總是根本,，血不養(yǎng)神,，動而為悸。清代醫(yī)家羅國綱論悸云：雖有心脾肝腎之分,，然陽統(tǒng)乎陰,，心本于腎，上不寧者,，未有不由乎下,；心氣虛者,，未有不因乎精,。治者或先養(yǎng)心，或先補腎,。示人以治之大法,。然臨床悸癥虛實夾雜，兼癥較多,，不可不細(xì)辨而論治,。

2 謹(jǐn)守病機，調(diào)和陰陽,；精借藥理,，善用隊藥

張老師明辨心悸之陰陽虛實之本，謹(jǐn)查痰,、瘀,、火擾心之標(biāo)，臨床治療切中病機,，多用通陽散結(jié),、滋陰潛陽、痰瘀并治,、理氣解郁,、辛開苦降等法,，靈活多變，以調(diào)和陰陽,，療效顯著,。且用藥精當(dāng)，亦借鑒現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果,，為我所用,，組藥成隊，相得益彰,。

2.1 行氣滌痰,，通陽散結(jié)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦,，即胸痹而痛,，所以然者，責(zé)其極虛也”,，指出胸痹病機為上焦陽虛,，陰邪上乘，此語同樣指導(dǎo)著心悸的治療,。緩慢性心律失常導(dǎo)致心悸的患者,，常表現(xiàn)為結(jié)脈，其脈象緩而不齊,。張老師認(rèn)為這種脈象多見于竇性心動過緩患者,，純陽虛者少，治宜溫,，純陽郁者少,，治宜通，虛而郁者常見,，治宜溫通,。《診家正眼》中云：“結(jié)屬陰寒,，亦由凝質(zhì)”,。因此這類患者多由心腎陽虛導(dǎo)致痰飲、瘀血等阻滯心脈,，治應(yīng)以通陽散結(jié)為法,，方用瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯等,。張老師臨床治療心率過緩的心悸患者多用薤白,、桂枝、瓜蔞,、枳殼,、麻黃等,，臨床效果明顯，一般可提高患者心率10～15次/min,，相當(dāng)多的患者可免植起搏器,。薤白性味辛、苦,，溫[2],，入肺、胃,、大腸經(jīng),，有通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯之功,，善散陰寒之凝滯,，然不宜久煎。桂枝通心陽,、散郁結(jié),，瓜萎可寬胸降氣、滌痰散結(jié),。老師常將枳殼與麻黃搭配使用,，枳殼理氣行滯；麻黃溫通發(fā)散,，又可“破癥堅積聚”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）,，一般用量為4～6g，二者可共達通陽散結(jié)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,，麻黃有擬腎上腺素能神經(jīng)作用,，其水提取物經(jīng)麻醉犬十二指腸或靜脈給藥,，均可使血壓和心搏數(shù)升高[3]，麻黃堿可使心收縮率加強,，心輸出量增加[4-5],。

2.2 滋陰潛陽，安神定悸

對由于腎陰虧損,、心火偏亢,、心腎不交而致心悸者，多采用滋陰潛陽,、安神定悸之法,。此證多見于更年期之心悸患者，臨床除見有腎陰不足諸癥,，如烘熱汗出,、煩躁失眠等,，且常伴有膽怯易驚、驚則心悸不定,。周慎齋云：“此乃內(nèi)氣先虛,，而卒遇危險怪異之物，以至心腎不交而驚駭也,?！睆埨蠋熤未祟愋募拢嘤门懽?、墨旱蓮,、生地黃、麥冬,、枸杞子等滋腎陰,，并常佐一味杜仲，補而不膩,，陰中求陽[6],。陰虛有熱，加知母,、玄參,，尚時用苦參，取其可清心火以安神,?！侗静萁?jīng)百種錄》謂苦參“專治心經(jīng)之火”，現(xiàn)代藥理研究表明,，其具有降低心肌收縮力,、減慢心搏、延緩房性傳導(dǎo)及降低自律性等作用,，可治療快速性心律失常,，如心動過速、早搏,、心房顫動等[7],。

張老師常用生龍齒、磁石等重鎮(zhèn)安神以定悸,，如用龍齒則常做丸藥,，因其不易煎煮出有效成分。而紫石英重金屬含量多,，常不選用,。由此可見張老師在傳統(tǒng)中醫(yī)藥的指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代藥理，使臨床用藥更為合理、有效,、安全,。

2.3 痰瘀并治，除悸之源

張老師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗,，歸納出“痰瘀互生,，病重之源”的觀點，在張仲景“血不利則為水”的基礎(chǔ)上,，提出“水不行亦可為瘀”的觀點[8-10],，治療心腦血管病常常抓住這一病機特點，注重痰瘀并治,，治痰不忘消瘀,，治瘀不忘祛痰。心悸患者往往兼有痰瘀癥狀,，如胸悶,、胸痛、惡心納呆,、舌紫暗,、苔白或黃厚膩、脈兼沉,、弦,、滑、細(xì),、澀等,。李用粹曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血,。心血一虛,，神去則舍空，舍空則郁而停痰,，痰聚心位,，此驚悸之所以肇端也”，嚴(yán)用和創(chuàng)“留蓄心包,，怔忡驚惕”之痰飲致病說,，這些都對辨治心悸的痰瘀病機具有參考意義[11]。張老師認(rèn)為這類患者多見于冠心病,、心力衰竭伴發(fā)心律失常者。其治療痰瘀互結(jié)之證,，根據(jù)痰瘀之程度及孰輕孰重,，靈活選方用藥，特別是具有祛濕化瘀雙重作用之品如佩蘭,、茵陳,、蠶砂等,。如濕濁尚輕，舌苔膩,、脘悶等,，用藿香、佩蘭芳香化濁,，醒脾開胃,，佐以白豆蔻等諸藥辛香溫通，化濁散寒,；痰瘀化熱,，舌苔黃膩者，用茵陳,、蒼術(shù),、萆薢等清熱燥濕，且合用可制蒼術(shù)燥烈之偏,，而除上中下之濕[9],；若濁邪重癥，濁邪甚者,，舌苔細(xì)膩,，用蠶砂、皂刺化之,；若兼有寒象,，用附子助陽化濕。如用大量附子多佐甘草,，其調(diào)和藥性,、甘以緩毒，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為因甘草含有甘草酸可中和大量附子中烏頭堿等堿性物質(zhì)產(chǎn)生的毒性,。

2.4 疏肝理氣,，解郁寧心

肝“體陰而用陽”，其藏血且主魂,，具有條達氣機,、貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能,，如肝氣郁結(jié),，失于條達，則可導(dǎo)致心血不暢,、“母不生子”,、心神失養(yǎng)；或氣郁化火，上擾心神,，二者皆可導(dǎo)致心悸,。隨著現(xiàn)代社會壓力增大，有些患者的心悸往往由于情志因素引起,，西醫(yī)檢查并無器質(zhì)性病變,；或冠心病患者伴有焦慮、恐懼,，其心悸發(fā)作常常與此相關(guān),。這類患者除心悸癥狀外，常兼有善太息,、胃脹,、脈弦、舌暗等,，此皆為肝郁氣滯之征,，張老師據(jù)此特征，常心肝同治,，方中加用柴胡,、郁金、佛手等疏肝理氣解郁之品,?！皻庥杏鄤t為火”，此類藥不但可以調(diào)暢氣機,，亦可借調(diào)氣以清心火而止心悸,。臨床根據(jù)不同情況加減，如胃脹明顯者加砂仁,、木香等理氣開胃,；如肝郁導(dǎo)致氣血運行不利，水液運行失常,，痰濕內(nèi)生而心悸者加石菖蒲,、遠(yuǎn)志等化痰安神以定悸；如胸悶腹脹,、痰黏不爽者,，重用橘紅寬胸理氣，化痰泄?jié)?；如患者兼有心煩,、雙目干澀等肝陰不足之征，則加以麥冬,、沙參甘潤養(yǎng)陰生津,，通過滋養(yǎng)胃陰以榮肝體,，“柔肝當(dāng)養(yǎng)胃陰”也[5],；如患者本身脾胃虛弱,，氣虛不足而導(dǎo)致肝氣運行無力，則健脾益氣為先,，用黨參,、黃芪、白術(shù),、茯苓等,；如郁結(jié)較甚，加甘松以理氣止痛,，開郁醒脾,，其亦有抗心律失常作用[12]。

2.5 辛開苦降,，調(diào)理中焦

臨床中見心悸兼有胃脹,、脘堵、泛酸,、口中異味,、舌苔黃膩、排便不暢等癥的患者,，此為中焦升清降濁功能失調(diào),，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“清氣在下，則生飧泄,；濁氣在上,，則生脹”。此類心悸病機為中焦氣機升降失調(diào)而生濕化熱,，上擾于心神,，并濕熱阻于中焦使氣血不能暢行而導(dǎo)致心悸發(fā)作。張老師治以辛開苦降,，調(diào)理中焦樞機為法,，使氣機通暢，從而濕熱得清,，心神得安,，多用吳茱萸、黃連,、半夏等,。取吳茱萸、半夏之辛熱配黃連之苦寒,，寒溫并用,，劑量可酌,，從而恢復(fù)“脾主升清，胃主降濁”的生理功能,。臨床中很多患者中焦樞機不暢之本,，在于脾胃虛弱，但張老師早期并不急于健脾,，正如張景岳所云：“治病之則,，當(dāng)知邪正，當(dāng)權(quán)重輕”,。先以調(diào)中焦以除實邪為先,，再以沙參、茯苓,、白術(shù)健脾胃扶正氣,，佐以白扁豆、薏苡仁利濕以善后,，使心悸發(fā)作減少甚至消失,，此乃治病求本也。

3 察言觀色,，因人制宜,；預(yù)防為主，注重調(diào)護

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“生物—心理—社會”模式與中醫(yī)學(xué)“天人一體觀”都體現(xiàn)了社會,、心理在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用,。臨床上很多心悸患者，尤其是更年期心悸患者的發(fā)作與情志息息相關(guān),。張老師對于這種患者,，除治法上加以疏肝解郁、安神定志之外,，亦重視心理方面的疏導(dǎo),，并且根據(jù)不同的人給予不同的疏解方式。對情緒壓力大的患者經(jīng)常耐心疏解,、心理關(guān)懷,；而情緒過度敏感患者則注意對其病情輕描淡寫，轉(zhuǎn)移注意力,，不過分關(guān)注病況,，以使患者不過分擔(dān)心自己的病情，這些都對治療有著重要的積極意義,。

《素問·四氣調(diào)神論》中云：“是故圣人不治已病治未病,，不治已亂治未亂，此之謂也,?！睆埨蠋熢谂R床中十分重視疾病的預(yù)防與調(diào)護,，如在門診中常囑患者節(jié)飲食、多運動,，將薏米,、稻米及綠豆或紅豆煮粥，可健脾祛濕,；對于家族性心腦血管病患者,，建議患者及其家屬都要早期預(yù)防,，戒煙酒,，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，必要時服用葉酸以改善血管內(nèi)皮功能,、預(yù)防心血管疾?。粚τ谛募⊙装樾穆墒С,；颊?，其心悸的發(fā)作與咽喉部感染密切相關(guān)，因此患者就診時囑其用冰藏的淡鹽水漱口,、洗鼻以預(yù)防感冒,，并注意在有心悸癥狀時不要劇烈運動，以保護心肌,。這些都提高了心悸患者的生活質(zhì)量,，減少反復(fù)發(fā)作，達到良好的遠(yuǎn)期療效,。

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