肺保護(hù)性通氣 (Lung-protective ventilation) 其實(shí)肺保護(hù)性通氣策略的基礎(chǔ)是ARDS的三個(gè)重要的病理生理學(xué)特點(diǎn),。第一個(gè)病理生理學(xué)特點(diǎn),,就是有萎陷的肺泡區(qū)域,因?yàn)橛辛宋莸姆闻輩^(qū)域,,如果我們?cè)俳o正常生理的潮氣量去做機(jī)械通氣的話,,勢(shì)必可能造成那部分相對(duì)正常肺泡出現(xiàn)過度膨脹,過度膨脹是第二個(gè)病理生理學(xué)特點(diǎn),。第三個(gè)病理生理學(xué)特點(diǎn)就是存在一部分有周期性開放閉合的肺泡,,我們知道正常情況下,在平靜的呼吸末,,肺泡不是完全萎陷,,那么這部分肺泡表現(xiàn)是在吸氣的時(shí)候,也就是呼吸機(jī)送氣的時(shí)候,,肺泡是開放的,,而在呼吸末,肺泡是萎陷的,,形成周期性的開放閉合。正是根據(jù)這三個(gè)病理生理學(xué)特點(diǎn),,也形成了肺保護(hù)性通氣策略的三大內(nèi)容,,第一個(gè)是小潮氣量,限制氣道平臺(tái)壓,,第二個(gè)是調(diào)整一個(gè)合適的呼吸末正壓,,第三個(gè)是用俯臥位通氣的方法或者RM的方法去把萎陷的肺泡重新打開。我們大家都非常熟悉,,對(duì)于小潮氣量和俯臥位通氣都獲得了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,。分別在2000年以及2018年在The New England Journal of Medicine發(fā)表了兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究,證明小潮氣量和俯臥位通氣能夠改善機(jī)械通氣的ARDS,。PEEP設(shè)定是當(dāng)前主要研究難題 小潮氣量和俯臥位通氣都獲得了相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,,對(duì)于PEEP的設(shè)定,目前還是我們臨床以及臨床研究的難點(diǎn)問題,,也進(jìn)行了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究,,從最早的ALVEOLI,是高PEEP和低PEEP,,LOVS,、EXPRESS是采用了最大可承受的平臺(tái)壓,去指導(dǎo)PEEP的設(shè)定,,ART研究中間采用了呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性作為指標(biāo)去指導(dǎo)我們的PEEP滴定,,到了EPVent2研究,,是應(yīng)用了食道壓和跨肺壓的方法。所有這些臨床研究,,都以陰性的研究結(jié)果告終,,其中有一些研究結(jié)果的實(shí)驗(yàn)組,它的終點(diǎn)指標(biāo)通常情況下是死亡率反而有升高的趨勢(shì),,因此,,我們說目前有關(guān)肺保護(hù)性通氣策略的臨床研究,PEEP設(shè)定仍然是一個(gè)熱點(diǎn)研究問題,。不同ARDS患者具有不同呼吸力學(xué)特點(diǎn),, 且與PEEP反應(yīng)性相關(guān) Conclusions: In ARDS, the percentage of potentially recruitable lung is extremely variable and is strongly associated with the response to PEEP. 早些年進(jìn)行了一項(xiàng)觀察性研究,發(fā)現(xiàn)不同來(lái)源的ARDS患者具有不同的呼吸力學(xué)特點(diǎn),,并且和PEEP的反應(yīng)性是相關(guān)的,,那么它的研究結(jié)論中間對(duì)于肺外源性的ARDS,它的可復(fù)張的肺泡可能比例是比較高的,,對(duì)PEEP的反應(yīng)性也許是比那部分肺源性的ARDS反應(yīng)性是好的,。肺內(nèi)/外源性ARDS具有不同的呼吸生理學(xué)特征 同樣還有另外的一些研究也探討了肺內(nèi)和肺外源性的ARDS呼吸生理學(xué)的特點(diǎn)。上述右邊這張圖顯示的是不同PEEP水平做的PV曲線,,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺源性的ARDSP不同的PEEP水平時(shí),,壓力容積曲線幾乎是重合的,說明基本上沒有明顯的肺復(fù)張,,而對(duì)于肺外源性的ARDS,,在不同PEEP水平的PV曲線之間是有著明顯的距離,說明不同的PEEP水平產(chǎn)生了不同的肺復(fù)張效應(yīng),。Conclusions: Given the same transpulmonary pressures,RMs are more effective at opening collapsed alveoli in ALlexp than in ALlp, thus improving lung mechanics and oxygenation with limited damage to alveolar epithelium. 同樣對(duì)于RM的方法其實(shí)在臨床中的應(yīng)用還是比較多的,。不同的可復(fù)張性情況下,對(duì)RM的反應(yīng)也不一樣,,那么這項(xiàng)研究比較了肺內(nèi)源性的ARDS和肺外源性的ARDS,,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在相同的跨肺壓條件下,實(shí)施RM對(duì)于那部分肺外源性的ARDS可能會(huì)產(chǎn)生更多的肺泡重新開放,。 因此,,我們?cè)诖才匀绻軌驕y(cè)量病人的肺容積,就能估算出來(lái)肺的復(fù)張容積,,也就能夠評(píng)估患者的肺可復(fù)張性,。
苦役
CT 土豪 呼吸機(jī)吸入洗出法 EIT 非定量 超聲 氧合(最常用,但不是直接指標(biāo)) Crs 基于呼吸力學(xué)的復(fù)張容積測(cè)定(近些年來(lái)發(fā)表) 慢吐氣法 應(yīng)力指數(shù) 應(yīng)用ΔEELV測(cè)量復(fù)張容積 上述這張圖顯示了在5和15厘米的PEEP水平時(shí),,分別去做EELV的監(jiān)測(cè),,由于兩者之間有10個(gè)厘米水柱的壓力差值,本身根據(jù)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性,,就會(huì)有一部分容積的擴(kuò)張,,但是富余的這部分容積的擴(kuò)張就被定義成了復(fù)張容積,。VCV模式 ΔPEEP = 10-0 = 10 VT=650 ΔP = Pplat - PEEP = 23-10= 13 Crs = VT/ΔP = 650/13 = 50 MPV = ΔPEEP x Crs-low = 10 x 50 = 500 ΔEELV = 1230-650 = 580 Vrec = ΔEELV - MPV = 580- 500 = 80 Vrec/PEEP = 80/10 = 8 我們剛才雖然說肺的靜態(tài)順應(yīng)性和呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性,不能直接去測(cè)量病人的復(fù)張容積,,但是通常情況下,,靜態(tài)肺順應(yīng)性的測(cè)量是能夠大致反應(yīng)肺的復(fù)張變化。大家可以理解,,在不同的PEEP水平,,如果它的靜態(tài)肺呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有明顯的變化,比如像隨著PEEP水平的升高,,如果潮氣量不變的話,,那么靜態(tài)肺順應(yīng)性如果明顯增加,說明有一部分萎陷的肺泡打開了,,那么肺可承受相同潮氣量是不是所產(chǎn)生驅(qū)動(dòng)壓是會(huì)下降的,,此時(shí)需要強(qiáng)調(diào),我們?nèi)绻鰳?biāo)準(zhǔn)的靜態(tài)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的測(cè)量,,那么建議采用VCV模式,,要消除掉病人的自主呼吸,還有就是要去準(zhǔn)確的測(cè)量平臺(tái)壓,,如果要應(yīng)用了VCV,,可以用呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的PEEP,也就是平臺(tái)壓去做驅(qū)動(dòng)壓的測(cè)量,,但是如果不是去設(shè)定了一個(gè)足夠長(zhǎng)的吸氣末暫停,,就需要做一個(gè)吸氣末的阻斷,也就是平臺(tái)壓和驅(qū)動(dòng)壓,,這種標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量對(duì)于測(cè)量的準(zhǔn)確性是非常重要的。在我們處理的過程中,,日常會(huì)診的過程中,,發(fā)現(xiàn)許多的年輕醫(yī)生是不太會(huì)做標(biāo)準(zhǔn)的平臺(tái)壓測(cè)定以及驅(qū)動(dòng)壓的計(jì)算。Pressure-Time Curve Predicts Minimally Injurious Ventilatory Strategy in an Isolated Rat Lung Model 接下來(lái)我們?cè)俳榻B另外一個(gè)不是很新的概念——應(yīng)力指數(shù),。2000年首次介紹出來(lái)的一種反應(yīng)肺泡持續(xù)復(fù)張以及肺泡過度膨脹的一種計(jì)算方法,。應(yīng)用的是壓力時(shí)間曲線。我們可以看見有三種形態(tài),,中間的形態(tài)基本上是一個(gè)直的直線,,左邊是向上凸的,右邊是向下凹的,。左邊向上凸的這種類型代表隨著潮氣量的送氣,,它的氣道壓力變化值是逐漸降低的,說明在送氣的過程中,,有動(dòng)態(tài)的肺復(fù)張,,說明有肺的萎陷,。右邊這張圖顯示是凹的,也就是說隨著送氣,,它的氣道壓的變化值逐漸升高,,說明肺泡出現(xiàn)了過度膨脹,送進(jìn)去的氣體越多,,它的這種氣道壓力升高就越明顯,,說明過度膨脹。通過把這個(gè)數(shù)據(jù)段采集下來(lái)之后,,應(yīng)用上述的公式去做壓力和時(shí)間的擬合,,其中的三個(gè)常數(shù)ABC中間的B就被定義成了應(yīng)力指數(shù)。應(yīng)力指數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)的潮氣量,,調(diào)整呼吸機(jī)的呼氣末正壓,,使得這個(gè)應(yīng)力指數(shù)越接近于1,越說明肺泡的萎陷程度以及過度膨脹的程度越輕,。當(dāng)出現(xiàn)向上凸的這種情況時(shí),,可以提高呼氣末的正壓,當(dāng)出現(xiàn)下凹的這種形式時(shí),,應(yīng)該減小潮氣量,。Stress Index Can Be Accurately and Reliably Assessed by Visually
Inspecting Ventilator Waveforms 大家會(huì)說我還沒有發(fā)現(xiàn)有哪個(gè)呼吸機(jī)整合了stress index的直接測(cè)量,起碼不是所有的呼吸機(jī)都有,,我怎么去獲得這部分?jǐn)?shù)據(jù)用于臨床,,而不是用于研究?這是我們?cè)缧┠曜龅囊粋€(gè)目測(cè)stress index研究,??梢杂靡话殉咦尤y(cè)量,首先找到流速曲線橫豎波的中點(diǎn)上推到壓力時(shí)間曲線,,通過這把尺子或者通過眼睛目測(cè),,能夠明顯區(qū)分出來(lái)到底壓力升高曲線是直的,還是向上凸的或是向下凹的,。目測(cè)和把數(shù)據(jù)download下來(lái)之后去做數(shù)學(xué)的擬合,,兩者之間的一致性是非常好的,并且評(píng)價(jià)者之間的差異也是臨床可接受的,。再重復(fù)一下,,如果stress index是上凸的,那么可以升高PEEP設(shè)定,,如果發(fā)現(xiàn)這個(gè)曲線是明顯下凹的,,那應(yīng)該考慮降低潮氣量。上述考慮的是被動(dòng)通氣,,即沒有自主呼吸下肺復(fù)張的測(cè)量,。那患者存在自主呼吸如何測(cè)量呢,?目前能夠依靠的也就是PSV情況下,我們可以用吸氣末阻斷的方法去獲得平臺(tái)壓和driving pressure,,去評(píng)估病人在輔助通氣過程中的驅(qū)動(dòng)壓以及呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性來(lái)輔助幫助我們?nèi)ヅ袛嗖∪苏{(diào)整PEEP之后,,驅(qū)動(dòng)壓和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的變化。 這張圖顯示了三種測(cè)量時(shí)的三種情況,。最左邊的這種情況是做阻斷之后,,它的Pplat pressure比Ppeak pressure要高;中間這張圖顯示的有點(diǎn)像被動(dòng)通氣時(shí)做的阻斷,,它的Pplat pressure比Ppeak pressure要低,;第三張圖顯示的是Pplat pressure和Ppeak pressure是平的。我們也做過這方面的嘗試,,大概其百分之七八十的情況下,,在PSV通氣的過程中,去做一個(gè)吸氣末的阻斷,,大概阻斷2S左右的時(shí)間,,是能夠獲得一個(gè)相對(duì)來(lái)說比較滿意的平臺(tái)壓,來(lái)供我們?nèi)y(cè)量driving pressure和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性,。在這項(xiàng)研究中也是比較了相同病人的研究設(shè)計(jì),,一方面是PSV,另外一方面是相同潮氣量的VCV測(cè)出來(lái)的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,,兩者的一致性還是非常好的,。 基于肺容積和跨肺壓監(jiān)測(cè)的程序化的肺保護(hù)性通氣策略,有可能還沒有相關(guān)研究得到確切的證實(shí),,我們?cè)趯?duì)ARDS病人做機(jī)械通氣的過程中,,應(yīng)該首先測(cè)定病人的可復(fù)張性,如果病人的可復(fù)張性是不好的,,那么采用一個(gè)低水平的呼吸末正壓,;如果病人的氧合和整體狀況跟不上時(shí),就采用其他方法,,比如ECMO。對(duì)于可復(fù)張性是比較好的那部分病人,,可以按照最大可接受的吸氣跨肺壓,,可以用呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性去設(shè)定呼吸末正壓,對(duì)于這方面的研究仍然是目前一個(gè)有關(guān)ARDS患者機(jī)械通氣臨床研究的熱點(diǎn)問題,。參考文獻(xiàn) [1] Molondy ED, et al. Protective ventilation of patients with ARDS. Br J Anaesth 2004; 92: 261-70.
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