急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見(jiàn)的危重癥，高死亡率,，嚴(yán)重影響患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量,。由于肺泡塌陷、水腫或?qū)嵶?，肺單位功能下降或肺泡不能充氣,，功能肺減小。這會(huì)增加呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷，主要原因包括充氣肺單位過(guò)度膨脹,，以及小氣道和肺泡周期性開(kāi)放和閉塞,。

肺復(fù)張和PEEP滴定法目的在于使塌陷的肺單位開(kāi)放，并且使它們一直保持在開(kāi)放狀態(tài),，以降低不張傷的風(fēng)險(xiǎn),。前瞻性非對(duì)照試驗(yàn)顯示通過(guò)逐步增加PEEP的方法進(jìn)行肺復(fù)張，吸氣壓力可以達(dá)到60 cmH2O,，這時(shí)ARDS大部分塌陷的肺組織可以保持開(kāi)放,。兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了肺復(fù)張隨后PEEP遞減的策略與被證明有效的低PEEP策略，提示前者對(duì)氧合作用,、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,、炎性生物學(xué)標(biāo)記物有效，不增加氣壓傷或其他不良事件,。另外,，系統(tǒng)性綜述提示肺復(fù)張能夠降低死亡率，不增加氣壓傷,。

2017年10月JAMA上公布了ART試驗(yàn)結(jié)果,，目的在于探討肺復(fù)張聯(lián)合PEEP滴定法（按照最佳呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）是否能夠改善中-嚴(yán)重ARDS患者的臨床預(yù)后（vs.被證明有效的低PEEP策略）。

該研究為多中心,，隨機(jī)對(duì)照研究,。來(lái)自巴西、阿根廷,、哥倫比亞,、意大利、波蘭,、葡萄牙,、馬來(lái)西亞、西班牙和烏拉圭120個(gè)ICU參與了ART試驗(yàn),。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n = 501,；肺復(fù)張聯(lián)合PEEP滴定策略，按照最佳呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性）或?qū)φ战M（n = 509,；低PEEP策略）,，所有患者皆給予容量輔助控制模式。主要終點(diǎn)為28天全因死亡率,。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)28天時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組死亡率分別為55.3%和49.3%（HR, 1.20; 95% CI, 1.01 to 1.42; P = 0.041）,。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組策略增加6個(gè)月死亡率（65.3%vs 59.9%; HR, 1.18; 95%CI, 1.01 to 1.38; P = 0.04）,，降低無(wú)機(jī)械通氣的平均天數(shù)（5.3 vs 6.4; difference, ?1.1; 95%CI, ?2.1 to ?0.1; P = 0.03）,，增加需要引流氣胸風(fēng)險(xiǎn)（3.2%vs 1.2%; difference, 2.0%; 95%CI, 0.0%to 4.0%; P = 0.03），增加氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)（5.6%vs 1.6%; difference, 4.0%; 95%CI, 1.5%to 6.5%; P = 0.001）,。兩組ICU住院時(shí)間,、住院時(shí)間、ICU死亡率和在院死亡率沒(méi)有顯著性差異,。

最終作者認(rèn)為對(duì)于中-重ARDS患者,，肺復(fù)張聯(lián)合PEEP滴定策略（vs低PEEP策略）增加28天全因死亡率。這個(gè)結(jié)果不支持對(duì)這些患者采用肺復(fù)張聯(lián)合PEEP滴定的策略,。

文獻(xiàn)出處：

JAMA. 2017 Oct 10;318(14):1335-1345. doi: 10.1001/jama.2017.14171.

Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial.

JAMA. 2017 Oct 10;318(14):1327-1329. doi: 10.1001/jama.2017.13695.

Lung Recruitment and Titrated PEEP in Moderate to Severe ARDS: Is the Door Closing on the Open Lung?