原則上患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷,，而這個(gè)主要診斷是指患者本次住院就醫(yī)的主要原因的疾病,。因此，主要診斷選擇的總則是在本次醫(yī)療事件中,，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重,，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱為患者的主要診斷,。

外科主要診斷一般與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng),。產(chǎn)科主要診斷主要是并發(fā)癥或伴隨疾病。

本科疾病在前,、他科疾病在后；

主要疾病在前,、次要疾病在后,；

原發(fā)疾病在前,、繼發(fā)疾病在后；

急性疾病在前,、慢性疾病在后,；

已治疾病在前、未治疾病在后,。

1、主要診斷選擇錯(cuò)誤

（1）沒(méi)有選擇花費(fèi)醫(yī)療精力最多的疾病,，如冠心病,、急性心肌梗塞，選擇了冠心病作主要診斷,；

（2）將癥狀體征作為主要診斷,，如高熱驚厥、急性扁桃腺炎,，選擇了高熱驚厥,；

（3）死亡病歷錯(cuò)誤選擇病人臨終前的癥狀如呼吸循環(huán)衰竭、心源性休克等作為主要診斷,，應(yīng)選擇病因作死亡診斷,；

（4）錯(cuò)誤以手術(shù)后并發(fā)癥作主要診斷，如某病人因十二指腸巨大潰瘍穿孔行手術(shù)治療后出現(xiàn)縫合口瘺并感染,，應(yīng)選擇原發(fā)病作主要診斷,；

（5）產(chǎn)科分娩的病例通常以“XX 周單胎活產(chǎn)”作主要診斷，沒(méi)有選擇其合并癥或并發(fā)癥作主要診斷等等,。

2,、主要診斷資料不完整

疾病診斷是由病因、解剖部位,、病理,、臨床表現(xiàn)( 狀態(tài)) 四個(gè)基本成份構(gòu)成，診斷名稱缺乏相關(guān)的詳細(xì)信息,，將會(huì)導(dǎo)致疾病編碼的不正確,。

（1）如顱腦損傷、胸部閉合傷,、手外傷等,，沒(méi)有明確是骨折還是內(nèi)部器官損傷還是挫裂傷等詳細(xì)信息，損傷的臨床表現(xiàn)不同,，編碼亦不相同,；

（2）如頭部腫物，肺部結(jié)節(jié)等，病人已做病理檢查明確疾病性質(zhì)的,，出院診斷也應(yīng)明確表達(dá)；

（3）XX術(shù)后( 治療目的不明),，術(shù)后編碼是根據(jù)患者入院治療的目的不同情況而相應(yīng)分類編碼的,，治療目的不同，編碼亦不同,。

3,、主要診斷名稱不規(guī)范

（1）多個(gè)診斷填寫(xiě)在同一行：“睪丸、陰莖發(fā)育不全”（不同器官的疾病應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)）,；

（2）不規(guī)范的縮寫(xiě)：“肺心”,、“高顱壓”、“甲亢”,，應(yīng)填寫(xiě)疾病診斷的完整名稱：“肺源性心臟病”,、“顱內(nèi)壓增高”、“甲狀腺功能亢進(jìn)”等,；

（3）甚至還有個(gè)別醫(yī)師創(chuàng)造疾病名稱：“失眠綜合征”,、“腦溢血”等均屬于不規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ)，正確的填寫(xiě)：“睡眠障礙”,、“腦干出血,、腦橋出血、丘腦出血”等,。

4,、主要診斷不具體

心血管專業(yè)醫(yī)師習(xí)慣以入院記錄中的初步診斷做為出院主要診斷，經(jīng)常將心律失常做為主要診斷,，而沒(méi)有選擇主要治療過(guò)的具體類型如房顫,、陣發(fā)性室上速等做為主要診斷。臨床上心律失常分多種類型,，心律失?；颊咭话闶且阅骋痪唧w類型住院治療，主管醫(yī)師以帽子診斷作為主要診斷,，具體類型作為其他診斷,，則不能充分反映科室專業(yè)診斷的治療水平。

5,、死亡病歷以終末狀態(tài)為主要診斷

臨床上部分患者因存在高齡,、慢性疾病、消耗性疾病,、惡性腫瘤等而處于疾病終末期,，家屬拒絕進(jìn)一步的治療和搶救措施，最終因多臟器功能逐漸衰竭而死亡，臨床醫(yī)師常以多臟器功能衰竭,、呼吸循環(huán)衰竭等作為主要診斷,。

6、遺漏主要診斷

臨床上患者有時(shí)以某種癥狀如腹痛,、腹脹,、大便習(xí)慣改變等入院，入院后經(jīng)胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉或腸息肉,，并行內(nèi)鏡下治療,，但出院診斷未補(bǔ)充胃息肉或腸息肉，仍選擇入院的初步診斷作為主要診斷,。

主要診斷選擇是首頁(yè)填寫(xiě)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，主要診斷選擇準(zhǔn)確率反映了臨床科室的診療水平和診療能力,，也直接影響醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià),、專科能力評(píng)價(jià),、醫(yī)保付費(fèi)依據(jù)等重要事項(xiàng),，醫(yī)院職能部門(mén)必須充分重視首頁(yè)出院主要診斷的質(zhì)控，保證首頁(yè)核心數(shù)據(jù)的真實(shí),、準(zhǔn)確,，為健康大數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確提供有力保證。

文章部分內(nèi)容參考文獻(xiàn)：

鐘素冰.病案首頁(yè)主要診斷填寫(xiě)缺陷及改進(jìn)措施［J］．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及健康研究,，2018,， 2( 8).