痛風(fēng)哪些事兒（西醫(yī)說）

呂維名

1.高尿酸血癥和痛風(fēng)有什么區(qū)別,？

“三高”是大家在生活中經(jīng)常能聽到的一個(gè)詞兒,，所謂“三高”也就是高血壓、高血糖和高血脂,，但是隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快,，現(xiàn)在“三高”開始變成“四高”了，而這第四高就是高尿酸,。高尿酸血癥在我國成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病,。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全中國患高尿酸的人已達(dá)到 1.2 億,，差不多每十個(gè)人中就有一個(gè)患病,。高尿酸不一定會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)，但痛風(fēng)和高尿酸的關(guān)系卻十分密切,。不管是高尿酸血癥還是痛風(fēng),，都是與體內(nèi)嘌呤代謝紊亂有關(guān)的疾病。尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物,，其中約80%來源于內(nèi)源性嘌呤代謝,，20%則來源于膳食中的高嘌呤食物，日常飲食中攝入嘌呤太多會(huì)增加尿酸的產(chǎn)生,，因此高尿酸,、痛風(fēng)患者要少食用高嘌呤食物。

高尿酸血癥是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下,，不在同一天之內(nèi),，測得兩次的空腹血尿酸水平增高，男性血尿酸高于420μmol/L,，女性血尿酸高于360μmol/L,，如果兩次結(jié)果都是這個(gè)范圍，那么就稱為高尿酸血癥,。

那痛風(fēng)又是什么呢,？痛風(fēng)較準(zhǔn)確的定義是：持續(xù)、顯著的高尿酸血癥,，在多種因素影響下,，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi),、關(guān)節(jié)周圍,、皮下、腎臟等組織,，引發(fā)急,、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀和體征的疾病,，與嘌呤代謝紊亂（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),。

血尿酸升高很常見,，它是痛風(fēng)發(fā)生的生化基礎(chǔ),。但血尿酸升高并不等同于痛風(fēng),。高尿酸血癥是人體生化狀態(tài)的異常，而痛風(fēng)不一樣,，它是一種臨床疾病,，臨床表現(xiàn)多種多樣，包括關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)紅,、腫,、熱、痛,，晚期出現(xiàn)痛風(fēng)石,、關(guān)節(jié)畸形，部分患者出現(xiàn)腎臟損害,。其實(shí)大多數(shù)高尿酸血癥并不發(fā)展為痛風(fēng),，僅有10%的高尿酸血癥患者罹患痛風(fēng)。因此我們說高尿酸血癥≠痛風(fēng),。

2.痛風(fēng)只危害關(guān)節(jié)嗎,？

高尿酸血癥有多可怕？血尿酸水平高了之后,，尿酸鹽結(jié)晶除了沉積在關(guān)節(jié)內(nèi),，還會(huì)沉積在腎臟、心血管等許多器官,，可以說尿酸高,，全身器官都受罪。

（1）關(guān)節(jié)和皮下：高尿酸血癥長期升高,，會(huì)使尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi),，可誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，腳趾,、腳踝,、膝關(guān)節(jié)等處會(huì)出現(xiàn)急性的劇烈疼痛、紅腫等現(xiàn)象,。如果關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,，就有可能形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,，甚至不能行走,、持物。

（2）腎臟：尿酸結(jié)晶對(duì)腎臟有損害作用,，而且持續(xù)的尿酸升高會(huì)通過炎癥作用導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病,、尿酸性尿路結(jié)石,。

①急性尿酸鹽腎病：由于血和尿中尿酸水平急劇上升，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管,、集合管等處,，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為急性少尿,、無尿,，急性腎衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶,。這種情況在原發(fā)性痛風(fēng)中少見,，多見于由于惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。

②慢性尿酸鹽腎病：也叫痛風(fēng)性腎病,，為持續(xù)高尿酸血癥時(shí)尿酸鈉結(jié)晶沉積在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì),，特別是腎髓質(zhì)和乳頭區(qū)，從而激活局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),，損傷內(nèi)皮細(xì)胞,，進(jìn)而引起腎小球高壓力、慢性炎癥反應(yīng),、間質(zhì)纖維化等病理改變,，導(dǎo)致慢性尿酸鹽腎病。臨床表現(xiàn)為由于尿濃縮功能下降導(dǎo)致夜尿增多,，晚期因腎小球?yàn)V過功能下降出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn),，如高血壓、水腫,、貧血等,。

③尿酸性尿路結(jié)石：尿中尿酸濃度過飽和時(shí)在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石，有痛風(fēng)病史的高尿酸血癥患者中腎結(jié)石發(fā)生率約為20%～25%,，可出現(xiàn)在痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎之前,。結(jié)石造成尿路梗阻時(shí)可引起腎絞痛、血尿和排尿困難,，嚴(yán)重者繼發(fā)泌尿系感染,、腎盂擴(kuò)張積水等。

（3）心血管：高尿酸血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，同時(shí)與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相互作用參與心血管疾病的發(fā)生,、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。研究顯示,，血尿酸水平每升高60μmol／L,，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率增加26％和30％，男性增加9％和17％。高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，高尿酸血癥對(duì)男性和女性冠心病的發(fā)生及預(yù)后影響不同,，女性更大，可能與雌激素水平有關(guān),。

（4）肝臟：國外有報(bào)道指出,，在非酒精性脂肪性肝病患者中，合并高尿酸血癥者更容易發(fā)生嚴(yán)重肝損傷,。

（5）神經(jīng)：血尿酸水平和神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系復(fù)雜,，高尿酸血癥促進(jìn)了缺血性卒中的發(fā)生,，并與預(yù)后不良相關(guān),，但生理濃度的血尿酸水平對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)有一定的保護(hù)作用，血尿酸水平過低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。

（6）代謝：高尿酸血癥,，常與心血管疾病、肥胖,、高血壓,、高脂血癥、糖尿病并發(fā),，是代謝綜合征的一種臨床表現(xiàn),，并且互為因果，比如10%~30%的肥胖病患者都伴有高尿酸,，而高尿酸血癥患者中20%~50%的人都患有糖尿病,。

由此可見痛風(fēng)的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止造成關(guān)節(jié)破壞那么簡單，因此,，一旦查出患有高尿酸血癥之后就應(yīng)該采取相應(yīng)的措施以防其發(fā)展成為痛風(fēng),。

3.一旦查出患了高尿酸血癥該怎么辦呢？

高尿酸血癥是人體嘌呤代謝異常的結(jié)果,，國際上將高尿酸血癥的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下,，非同日2次空腹血尿酸水平，男性大于420umol/L,，女性大于360umol/L,。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中,，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變,。 一旦查出高尿酸血癥，在藥物治療之外我們可以做兩件事：

（1）遵循健康合理的生活方式

①邁開腿：保持合理的體重,，最好的方法就是運(yùn)動(dòng),，要結(jié)合自身情況，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)。建議以游泳,、散步,、慢跑等中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為佳。

②避免高嘌呤飲食如動(dòng)物內(nèi)臟,、海產(chǎn)品,、濃肉湯等。

③蔬菜水果多樣化：每日食用蔬菜在1斤以上,，應(yīng)選擇新鮮蔬菜,、水果等堿性食品，特別是高鉀,、低鈉的堿性蔬菜,，既有利尿作用，又能促進(jìn)尿酸鹽的溶解和排泄,。

④每天飲水2000ml以上稀釋尿液,，有利于尿酸的排泄，預(yù)防尿酸性腎結(jié)石,，延緩腎臟進(jìn)行性損害,。

⑤酒（尤其啤酒）、飲料是高尿酸血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素,，應(yīng)盡量少用,。啤酒含有大量嘌呤，酒精可抑制糖異生,，使血乳酸和酮體濃度升高,，抑制腎小管分泌尿酸。

⑥避免過度勞累,、緊張,、受冷、受濕及關(guān)節(jié)損傷等痛風(fēng)的誘發(fā)因素,。

⑦不要進(jìn)食過于酸性的食物,，酸性的食物會(huì)導(dǎo)致尿液酸化,，不利于尿酸的排泄,。

⑧避免辛辣食物,，提倡低鹽飲食。

（2）避免服用引起高尿酸血癥的藥物：建議經(jīng)過權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物,，如噻嗪類及袢利尿劑,、煙酸、小劑量阿司匹林等,，此外維生素B12,、胰島素,、青霉素、糖皮質(zhì)激素,、抗癆藥,、環(huán)孢菌素A等也會(huì)升高血尿酸水平。小劑量阿司匹林（<325mg/d）盡管升高血尿酸水平,，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用,。

4.高尿酸血癥的飲食禁忌有哪些？

請(qǐng)大家按照以下食物嘌呤排行榜規(guī)劃自己的飲食,，飲食中盡量避免這些食物過多攝入：

（1）動(dòng)物性食物嘌呤含量排行（由高到低）：內(nèi)臟和含水量較低的食品(如肝臟,、干面條魚和烤蝦等)、魚蝦蟹貝類(蝦類含量最高),、肉及肉制品,、血液和湯類。

（2）植物性食物嘌呤含量排行（由高到低）：干菌藻類、干豆類及制品,、鮮菌藻類、堅(jiān)果,、種子類,、谷類及制品,、蔬菜類及制品,、薯類,、淀粉及制品、水果類及制品。

以下是食物中嘌呤含量分類，供大家參考：

第一類：含量很少或不含嘌呤、可隨意選用：

（1）谷類：精白米、精白面,、各種淀粉,、精白面包,、餅干、饅頭,、面條；

（2）蛋類：各種蛋及蛋制品,；

（3）乳類：各種鮮奶,、煉乳,、奶酪,、酸奶及其它奶制品,；

（4）蔬菜類：卷心菜,、胡蘿卜、青菜,、黃瓜,、茄子、萵筍,、甘藍(lán),、南瓜、西葫蘆,、冬瓜,；

（5）番茄,、蘿卜,、土豆、黃芽菜、雞毛菜、雪里紅,、各種薯類、洋粉凍；

（6）水果類：各種鮮果及干果,、果醬,、果汁。

（7）飲料：淡茶,、碳酸飲料。

第二類：嘌呤含量較少、每周可供選用4次,、每次不超過100克：

（1）蘆筍,、花菜,、四季豆,、青豆,、菜豆,、鮮蠶豆,、鮮黃豆,、菠菜,、蘑菇,、麥片、蟹、牡蠣；

（2）豬肉雞肉、羊肉,、火腿、麩皮面包。

第三類：嘌呤含量較高,、每周可供選用1次,、每次不超過100克：扁豆,、鯉魚,、鱸魚,、貝殼類水產(chǎn)、豬肉,、牛肉,、牛舌、小牛肉,、雞湯,、鴨、鵝,、鴿子,、鵪鶉、兔,、肉湯,、 鱔魚、鰻魚,。

第四類：嘌呤含量最高,，應(yīng)避免食用：在每100克食物中，含有嘌呤100～1000毫克的品種有：動(dòng)物的腦,、心,、腎,、肝及鵝肉、雞,、小魚干,、烏魚皮、烏賊魚,、鯊魚、鱈魚,、海鰻,、海參、帶魚,、沙丁魚,、蛤蜊、牡蠣,、干貝,、蠔、貽貝,、鰱魚,、鯉魚、魚子,、豆苗,、黃豆芽、蘆筍,、菜花,、紫菜、香菇,、雞湯,、酵母及酒類。這類食物對(duì)無論處于急性期抑或緩解期的痛風(fēng)病人均屬禁用食品,。

5.常見導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的誘因有哪些,？

痛風(fēng)被許多人認(rèn)為是“天下第一痛” ，相信有過痛風(fēng)經(jīng)歷的人都會(huì)有這種撕心裂肺的感受,，其發(fā)作的典型過程是：上床睡覺時(shí)還好好的,，后半夜因腳痛痛醒，而且越來越重,，關(guān)節(jié)紅,、腫、熱,、痛,，疼痛劇烈甚至不能忍受,。痛風(fēng)的產(chǎn)生，和高血尿酸有極大的關(guān)系,，一旦血液中的尿酸在血液里達(dá)到飽和濃度,，多余的尿酸就會(huì)以一種叫做單鈉尿酸鹽晶體的形態(tài)存在，并沉積在關(guān)節(jié)滑膜,、軟骨,、肌腱腱膜等組織。尿酸鹽晶體具有白細(xì)胞趨化特性,，也就是白細(xì)胞總是和尿酸鹽晶體不對(duì)付,，發(fā)現(xiàn)它就想吞掉它，結(jié)果呢,，卻放出了水解酶,，把白細(xì)胞自己損傷，刺激產(chǎn)生滑膜血管擴(kuò)張,，導(dǎo)致組織發(fā)炎,，痛風(fēng)就開始發(fā)作了。

痛風(fēng)的發(fā)生與多種因素有關(guān),，現(xiàn)在看來,，主要與遺傳、飲酒,、食用高嘌呤飲食,、運(yùn)動(dòng)少等生活方式有關(guān)，常見導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的誘因有：

（1）肆意喝酒：酒精會(huì)導(dǎo)致你的尿酸無法正常排泄導(dǎo)致血尿酸突然升高而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,，當(dāng)一個(gè)成年人酒精攝入量超過50克/天時(shí),，痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比不飲酒者要高出153％。主要機(jī)制有三：乙醇代謝使血乳酸濃度升高,，而乳酸抑制腎臟對(duì)尿酸的排泄而致血尿酸濃度升高,；乙醇促進(jìn)嘌呤代謝加速而使血尿酸濃度快速升高；酒類可提供嘌呤原料,，而且飲酒的同時(shí)大量攝入高嘌呤食物,。

（2）愛吃肉和海鮮：動(dòng)物內(nèi)臟、貝類是痛風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素,，這些食物嘌呤含量都特別高,，一次性攝入大量的高嘌呤食物，比如肝,、腎等動(dòng)物內(nèi)臟,，海鮮、牛羊肉等肉食,，可使血尿酸快速升高,。此外,，食物的加工方式也影響嘌呤的攝入量，肉湯中嘌呤含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肉食本身的嘌呤含量,，所以,，羊雜湯、涮鍋湯等湯類是高危食品,，痛風(fēng)患者盡量少食湯類食品,。

（3）喝甜飲料：含糖飲料誘發(fā)痛風(fēng)的原因主要在于果糖。所以除了果汁,、可樂,、奶茶這類甜飲料，鮮榨的果汁喝多了也會(huì)誘發(fā)痛風(fēng),。

（4）著涼：關(guān)節(jié)局部溫度降低，血液中的尿酸容易在關(guān)節(jié)析出形成尿酸鹽結(jié)晶而誘發(fā)痛風(fēng),。醉酒后著涼是痛風(fēng)發(fā)作的最常見誘因,。

（5）劇烈運(yùn)動(dòng)：高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)刺激身體產(chǎn)生大量乳酸，影響腎臟尿酸排泄功能,，造成血尿酸升高,，導(dǎo)致痛風(fēng)。過量的劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)慢性損傷,，關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞增多,，尿酸刺激白細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子而導(dǎo)致無菌性炎癥發(fā)作，誘發(fā)痛風(fēng),。一個(gè)簡單的判斷方法就是：當(dāng)你運(yùn)動(dòng)時(shí)覺得身體很累,、有種喘不過氣來的感覺時(shí)就算劇烈運(yùn)動(dòng)了。

（6）藥物和疾病：利尿劑,，小劑量阿司匹林,，免疫抑制劑環(huán)孢素，抗結(jié)核藥吡嗪酰胺,，大部分化療藥等干擾了尿酸從腎臟的排泄而導(dǎo)致血尿酸突然升高,；大部分化療藥使組織細(xì)胞大量破壞，嘌呤大量釋放導(dǎo)致內(nèi)源性血尿酸突然升高而誘發(fā)痛風(fēng),；白血病,、骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥,、肌溶解,、代謝性酸中毒、腫瘤放療等導(dǎo)致人體細(xì)胞大量破壞的疾病都會(huì)引起血尿酸突然升高,。

（7）降尿酸藥：非布司他,、苯溴馬隆等降尿酸藥物使血尿酸濃度快速降低,，痛風(fēng)石表面溶解，釋放出針狀尿酸鹽結(jié)晶也誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,。痛風(fēng)發(fā)作時(shí),，原來規(guī)律使用降尿酸藥者繼續(xù)使用，原來沒有規(guī)律使用降尿酸藥者,，等痛風(fēng)發(fā)作消失一周以上再啟動(dòng)藥物降尿酸治療,。

（8）感染：嚴(yán)重感染導(dǎo)致白細(xì)胞升高，組織細(xì)胞大量破壞,，代謝性酸中毒等,，引起尿酸產(chǎn)生過多和尿酸排泄障礙，血尿酸快速升高,。

（9）疲勞及作息紊亂：疲勞和作息紊亂導(dǎo)致機(jī)體能量大量消耗,，代謝廢物堆積，干擾了尿酸的排泄而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,。

（10）急性腎功能衰竭：嚴(yán)重脫水,、大量失血、腎損害藥物或者藥物過敏導(dǎo)致急性腎小管壞死和急性腎小管間質(zhì)性腎炎,，尿酸無法排泄,，血尿酸升高而誘發(fā)痛風(fēng)。

6.高尿酸血癥及痛風(fēng)如何治療,？

高尿酸血癥以及痛風(fēng)的治療靶點(diǎn)：

靶點(diǎn)一：迅速有效的控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作（急性期痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療）,。

（1）臥床休息多喝水，保持每天2000毫升尿液以上,。

（2）消炎止痛,，首選非類固醇類消炎藥（阿司匹林除外）、類固醇激素,、秋水仙堿,。關(guān)鍵是越早越好，短期使用后及時(shí)停藥,。此階段不建議降尿酸治療,，因?yàn)榻的蛩崴幬飳?dǎo)致尿酸水平突然下降后，尿酸鹽結(jié)晶表面松解釋放,，會(huì)引起二次高尿酸血癥,，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，也稱為二次痛風(fēng)發(fā)作,。

①秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿,，首劑1mg，此后0.5mg,、2次/d,。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥,，超過36h療效明顯下降。eGFR 30-60 ml·min-1·1.73m-2時(shí),，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d,；eGFR 15-30 ml·min-1·1.73m-2時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/2d,；eGFR<15ml·min-1·1.73m-2或透析患者禁用,。該藥可能造成胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉,、腹痛,、惡心、嘔吐,，同時(shí)可能出現(xiàn)肝,、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī),。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿,。

②非甾體抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs作為一線用藥，選擇性COX-2抑制劑更安全,。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，選擇性COX-2抑制劑（依托考昔）治療2-5d時(shí)疼痛緩解程度與非選擇性NSAID（吲哚美辛和雙氯芬酸）相當(dāng),，但胃腸道不良反應(yīng)和頭暈的發(fā)生率明顯減低,；需長期服用小劑量阿司匹林的痛風(fēng)患者，建議優(yōu)先考慮選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布）與阿司匹林聯(lián)用,?；?/span>NSAIDs胃腸道安全性和對(duì)阿司匹林抗凝效果的影響，對(duì)有消化道岀血風(fēng)險(xiǎn)或需長期使用小劑量阿司匹林患者,，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑,。NSAIDs也可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測腎功能,，eGFR＜30 ml·min-1·1.73m-2且未行透析的患者不宜使用,。特異性COX-2抑制劑還可能增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎,。

③糖皮質(zhì)激素：《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》肯定了糖皮質(zhì)激素的鎮(zhèn)痛效果（在痛風(fēng)急性發(fā)作期,，鎮(zhèn)痛效果與NSAIDs相似，能更好地緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)痛）,，但與歐美指南不同（目前歐美指南多推薦糖皮質(zhì)激素作為一線抗炎鎮(zhèn)痛藥物）,，本指南推薦糖皮質(zhì)激素為二線鎮(zhèn)痛藥物，主要基于防止激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)史發(fā)生率的考慮,。建議口服強(qiáng)的松0.5mg/kg/d,，3-5d停藥,；其他激素，如地塞米松,、倍他米松的用法按照等效抗炎劑量交換,；當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及1-2個(gè)大關(guān)節(jié)時(shí)，建議有條件者可抽吸關(guān)節(jié)液后,，行關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素治療,。僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí),，才推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖,、高血脂,、水鈉潴留、感染,、胃腸道風(fēng)險(xiǎn),、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。

靶點(diǎn)二：降低血尿酸水平,，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā),、痛風(fēng)石沉積以及促進(jìn)已沉積的晶體分解融化進(jìn)行（間歇期和慢性期的治療）。

（1）此階段的治療宗旨是把尿酸控制在正常水平,。建議把血尿酸應(yīng)該控制在360以下,，有痛風(fēng)石患者則更要嚴(yán)格，應(yīng)將血尿酸應(yīng)控制在300以下,，這樣有助于尿結(jié)石的溶解,。

（2）保護(hù)臟器不發(fā)生高尿酸血癥所帶來的損害?？梢愿鶕?jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的藥物,，降低尿酸。降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化,，目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。?/span>兩類。別嘌醇和非布司他均是通過抑制黃嘌呤氧化酶活性,，減少尿酸合成,，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1,，抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄,，降低血尿酸水平。

①別嘌醇：療效顯著、價(jià)格低廉,，尤其適用于尿酸生成增多型患者,，多國指南推薦為一線用藥，建議從小劑量起始,，成人初始劑量50-100mg/d,，每4周左右每次可遞增50～100 mg，最大劑量600mg/d,，分3次服用,。根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量,，避免因患者腎功能差引發(fā)的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加,，eGFR15-45ml·min-1·1.73m-2者推薦劑量為50～100mg/d；eGFR<15ml·min-1·1.73m-2者禁用,。中國人群使用時(shí)要特別關(guān)注別嘌醇的超敏反應(yīng)（中國臺(tái)灣地區(qū)超敏反應(yīng)發(fā)生率為2.7%）,，一旦發(fā)生，致死率高達(dá)30%,；HLA-B*5801陽性與別嘌醇的超敏反應(yīng)發(fā)生具有密切相關(guān)性,，亞裔人群HLA-B*5801陽性率較高（漢族，10%-15%,；韓國人,，12%；泰國人,，6%-8%）,。使用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，特別是對(duì)于eGFR<60ml·min-1·1.73m-2的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者,。HLA-B*5801陽性患者，國內(nèi)外指南均不推薦使用別嘌醇,。

②非布司他：無癥狀高尿酸血癥患者在因禁忌或其他原因不能使用別嘌醇時(shí),，可以選擇其他的抑制尿酸合成藥物，如非布司他,，尤其適用于合并慢性腎功能不全的患者,，輕中度腎功能不全（eGFR≥30 ml·min-1·1.73m-2）者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR＜30 ml·min-1·1.73m-2）者慎用,。國內(nèi)外指南推薦存在差異：歐美指南多推薦非布司他為別嘌醇的替代用藥,，僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時(shí)使用——原因是其價(jià)格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊吣蛩嵫Y與痛風(fēng)診療指南（2019）》推薦非布司他為痛風(fēng)患者的一線降尿酸藥物,，原因是非布司他價(jià)格低，在亞裔人群中其增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)并無足夠的證據(jù),。用法用量：起始劑量為20mg/d,，2-4周后血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo),，可增加20mg/d；最大劑量為80mg/d,?；诜遣妓舅蛣e嘌醇用于合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可能造成合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,，雖然目前尚無定論,，但在合并心腦血管疾病的老年人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用非布司他，并且應(yīng)密切關(guān)注患者的心血管事件,。

③苯溴馬隆：抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收,，為強(qiáng)有力的利尿酸藥。成人起始劑量25～50 mg/d,，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平,，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75 mg/d～100 mg/d,?？捎糜谳p中度腎功能異常或腎移植患者,，eGFR 20-60 ml·min-1·1.73m-2者推薦劑量不超過50 mg/d,；eGFR<20 ml·min-1·1.73m-2或尿酸性腎石癥患者禁用。對(duì)使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭議,，目前多數(shù)學(xué)者仍認(rèn)為需要堿化尿液（小蘇打0.5-1.0,一天三次） 維持尿pH值6.2～6.9,。

靶點(diǎn)三：圍繞預(yù)防高尿酸血癥的合并癥、保護(hù)心腦腎等重要臟器功能進(jìn)行（高尿酸血癥伴痛風(fēng)結(jié)石形成的藥物治療）,。
    相當(dāng)一部分患者在合并痛風(fēng)石的同時(shí)伴有持續(xù)性高尿酸血癥,，并且常有關(guān)節(jié)炎發(fā)作，這類人群必須規(guī)范藥物治療,，除使用止痛劑減輕痛苦外,，還必須積極降尿酸治療，以防合并心腎功能損害及痛風(fēng)石增大,。治療原則：同時(shí)要選擇抑制尿酸生成與促尿酸排泄藥聯(lián)合使用,。注意：1.在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每2-5周測定一次,；2.降尿酸目標(biāo)是要將血尿酸水平維持在結(jié)晶飽和點(diǎn)(360 μmol/L)以下,；3.對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至300μmol/L以下,；4.尿酸控制達(dá)標(biāo)后,，仍要每6月測定一次。

7.無癥狀性高尿酸血癥是否需要藥物治療？

一般來說,，單純高于480μmol/L的無癥狀高尿酸血癥,，需要進(jìn)一步評(píng)估查找原因，除了評(píng)估血尿酸水平外,，還需要評(píng)估基礎(chǔ)疾病的情況,，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果考慮是否需要吃藥治療?；颊呷绻麤]有合并危險(xiǎn)因素（痛風(fēng)發(fā)作,、痛風(fēng)石），首先考慮通過改變生活方式（控制飲食,、減肥,、戒煙等）、堿化尿液,、多飲水來規(guī)避高尿酸血癥,，如果高尿酸血癥仍無改善，可以建議藥物治療,，盡早將血尿酸降至安全水平,。如果無癥狀高尿酸血癥患者合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)（包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，冠心病,，腦卒中,，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>480umol/l必須予以藥物治療,。無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的高尿酸血癥者只要血尿酸值>540umol/L（9mg/dl） 也必須給予藥物治療,，將血尿酸水平控制在理想血尿酸目標(biāo)值<360umol/l。

注：（1）高尿酸血癥合并癥：高血壓,、脂代謝異常,、糖尿病、肥胖,、腦卒中、冠心病,、心功能不全,、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD2期）,；（2）痛風(fēng)合并癥：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年,、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石,、慢性腎臟疾病,、高血壓、糖尿病,、血脂異常,、腦卒中、缺血性心臟病,、心力衰竭,、發(fā)病年齡＜40歲；建議血尿酸控制在＜300umol/L,。