2020-12-04 來源：中國疼痛醫(yī)學雜志

關鍵詞： 脈沖射頻 關節(jié)痛 麻醉科

作者：陳征，羅芳,，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院疼痛中心

Sluijter等首次提出將經皮穿刺脈沖射頻（pulsed radio frequency,PRF）作用于病人背根神經節(jié)（dorsal root ganglion,DRG）治療慢性背痛并取得良好效果,。與傳統(tǒng)的連續(xù)射頻（continuous radio frequency,CRF）不同，PRF電流為脈沖式釋放,，在20ms的電流釋放后,，有480ms的沉默期，通過脈沖電流產生的磁場達到其生物學效應,。PRF可以將組織溫度維持在42℃以下,，避免CRF造成的熱損傷，具有安全、有效,、不損傷組織,、不良反應少等優(yōu)點。

在過去的20年里,，PRF技術迅猛發(fā)展,，為許多難治性疼痛提供了新的治療思路。關節(jié)痛指人體關節(jié)及其周圍組織由于炎癥,、感染,、退化、創(chuàng)傷或其他因素引起的疼痛癥狀,。臨床上以關節(jié)的紅,、腫、熱,、痛,、功能障礙和畸形為主要特點。關節(jié)疼痛程度劇烈,，持續(xù)時間長,，遷延不愈，重者可導致關節(jié)殘疾,，嚴重影響病人生活質量,。

我國患有慢性關節(jié)痛的病人有1億人以上，50歲以上人群中半數患骨性關節(jié)炎,，65歲以上人群中80%以上有慢性關節(jié)痛的癥狀,。臨床上保守治療關節(jié)痛的方法包括物理治療（針灸、按摩等）,、經皮電刺激,、多學科康復、口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物,、痛點和神經阻滯,、關節(jié)腔內注射藥物等。近年來,，經皮穿刺PRF微創(chuàng)介入技術逐漸成熟,，為關節(jié)痛的治療提供了新的思路。本文對PRF治療關節(jié)痛的臨床療效做一綜述,。

1.PRF治療

膝關節(jié)痛膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是下肢疼痛和殘疾的最常見的致病原因,，在60歲以上的個體中約有12%觀察到有癥狀的KOA。因其致病因素復雜,，機制多樣,，臨床治療上存在一定的難度,。

目前，臨床治療以口服非甾體藥物,、關節(jié)內注射糖皮質藥物等為主,，但此類方法存在消化道黏膜損傷、血小板功能下降等不良反應,。近年來研究發(fā)現,，PRF作為一項微創(chuàng)安全有效的疼痛治療技術，在治療膝關節(jié)疼痛領域具有一定優(yōu)勢,。

1.1關節(jié)內PRF治療膝關節(jié)痛

首次報道應用關節(jié)內PRF治療KOA的是土耳其的Karaman團隊,，其回顧性研究收集了2009年1月至6月在Dicle大學醫(yī)院疼痛管理中心接受膝關節(jié)內PRF治療KOA的31例病人的病歷資料。研究者經患側膝關節(jié)前外側區(qū)域將治療針置入膝關節(jié)內,，并以頻率為2Hz的脈沖電流進行15min的PRF治療,，維持局部溫度不超過42℃。治療后,，病人疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分在治療后第1和6個月時均發(fā)生明顯下降,，在治療后6個月時，所有病人的疼痛癥狀平均減輕了32.8%,，疼痛減輕≥50%的病人約占35.5%,，證實了關節(jié)內PRF治療KOA的有效性。此后,，這一觀點得到其他研究者的進一步驗證,。

在一項2017年發(fā)表的前瞻性隨機雙盲對照試驗中，Gulec等對比了單極和雙極關節(jié)內PRF對慢性膝關節(jié)疼痛病人的療效,。Gulec等將納入研究的100名年齡在20～70歲之間、患有2～3級膝關節(jié)骨性關節(jié)病的病人隨機分為“單極（U）”和“雙極（B）”組,，并分別接受單極和雙極PRF（2Hz,、45V、42℃）治療,。3個月后,，U組和B組中分別有50%和84%的病人疼痛癥狀明顯改善，且B組中病人西方安大略和麥克馬斯特大學指數（western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index,WOMAC）較U組有明顯提升,?？梢姡啾扔趩螛OPRF,，雙極PRF對于緩解慢性膝關節(jié)疼痛和恢復膝關節(jié)功能具有更好的效果,。

Gulec等認為，在關節(jié)間隙放置雙極PRF可增加電極與關節(jié)面的距離,，提供更加廣泛的作用場效,，抑制致炎因子的產生,，緩解疼痛癥狀。

1.2膝神經PRF治療膝關節(jié)痛

理論上,，應用PRF覆蓋支配膝關節(jié)感覺的全部神經是治療KOA的有效方法,，在改善膝關節(jié)疼痛癥狀的同時可恢復膝關節(jié)功能，具有降低外周和中樞敏化的作用,。在超聲引導下,，將PRF（2Hz、42℃,、120s兩次）分別作用于病人膝上內側神經（superior medial genicular nerve,SMGN）和膝下內側神經（inferiormedial genicular nerve,IMGN）,，對9名患有頑固性膝骨關節(jié)病病人的15個膝關節(jié)進行了治療。3個月后,，這些病人的疼痛VAS和WOMAC均顯著降低,，驗證了膝神經PRF是治療KOA疼痛的有效方法。

最近,，Erdem等發(fā)現,，超聲引導下神經脈沖射頻可以有效地緩解膝關節(jié)退變或全膝關節(jié)置換術后的頑固性膝關節(jié)疼痛。在治療后3周和3個月分別有80%和60%以上的病人獲得了50%以上VAS評分的減少,。

1.3隱神經PRF治療膝關節(jié)痛

Akbas等在一項回顧性研究中納入了115例慢性膝關節(jié)疼痛病人,。根據脛骨結節(jié)定位，將2Hz,、40V,、120s、42℃的PRF電流連續(xù)四次作用于病人患側隱神經進行治療,，每次治療間隔數分鐘,。治療后10天、3個月和6個月,，全部115例病人疼痛VAS和WOMAC均有明顯改善,，且均未發(fā)現與治療相關的并發(fā)癥。

1.4坐骨神經PRF治療膝關節(jié)痛

以坐骨神經為靶點應用PRF治療慢性膝關節(jié)疼痛是近年來提出的一項新方法,。Djibilian Fucci等通過一項前瞻性短期系列研究展示了坐骨神經PRF的治療效果,。25名嚴重膝關節(jié)疼痛的老年病人在超聲引導下進行了坐骨神經PRF治療。術后4周,，25名病人的平均疼痛VAS明顯下降,，與治療前相比差異顯著，且沒有不良事件報告,。雖然應用PRF治療膝關節(jié)疼痛的歷史較短,，但這并沒有降低有關膝關節(jié)PRF的研究質量。膝關節(jié)結構復雜,，關節(jié)周圍神經豐富,，這為PRF提供了豐富的作用靶點,。PRF治療難治性膝關節(jié)疼痛效果顯著，單次治療后疼痛緩解時間較長,，且復發(fā)率低,，有望成為保守治療無效時的有效替代療法。

2.PRF治療肩關節(jié)痛

肩關節(jié)疼痛是常見的臨床癥狀,，其中疼痛程度較劇烈的病人日?；顒訃乐厥芟蕖ＥR床上治療嚴重肩關節(jié)疼痛的常見方法除了理療,、針灸,、按摩、經皮電刺激,、多學科康復外,，主要采用口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、局部注射糖皮質等,。但整體來說治療效果有限,，接受治療之后仍大約有40%的病人不能獲得良好的疼痛緩解。

2.1肩關節(jié)內PRF治療肩關節(jié)痛

Sluijter等認為將PRF作用于肩關節(jié)內可有效抑制肩關節(jié)疼痛,。在其發(fā)表的病例報道中,，研究者將射頻針尖端置于病人患側肩峰下空間，隨后以2Hz,、55V的PRF連續(xù)治療14min,。1周后，病人疼痛數字評分法（numerical rating scale,NRS）評分由治療前的7～8分降至4分,，5個月后疼痛緩解穩(wěn)定,，未出現疼痛復發(fā)，也未觀察到嚴重的并發(fā)癥,。這是關節(jié)內PRF治療肩關節(jié)疼痛的首篇報道,。Sluijter等認為，關節(jié)內PRF治療慢性肩關節(jié)疼痛具有一定潛力,。

2013年，Lipov等的病例報道中也得到了類似的結果,，驗證了Sluijter等的結論,。但另一項病例報道指出，關節(jié)內PRF治療8周后,，病人VAS和牛津大學肩關節(jié)評分（oxford shoulder score,OSS）與治療前相比均無明顯差異,。Sluijter等認為脈沖射頻可以用作鎮(zhèn)痛和理療程序的替代和姑息治療，但可能不足以緩解疼痛癥狀,。

在近期發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價中,，Liu等收集了2014年7月前絕大部分關于PRF治療肩關節(jié)炎的前瞻性隨機對照試驗,。這些研究觀察了包括被動活動范圍（passive range of motion,PROM）、VAS和肩部疼痛和功能障礙指數（shoulder pain and dysfunction index,SPADI）的變化,，觀察時間在12周以上,。結果顯示，PRF和關節(jié)內注射糖皮質激素療效相當,，均能有效緩解慢性肩關節(jié)疼痛,，但PRF產生的并發(fā)癥更少。

2.2肩胛上神經PRF治療肩關節(jié)痛

Gurbet等首先將PRF應用于肩胛上神經來治療肩關節(jié)疼痛,。8名經保守治療無效的慢性肩關節(jié)疼痛病人接受了連續(xù)兩次肩胛上神經PRF（2Hz,、42℃、120s）治療,，兩次治療間隔數分鐘,，治療時間共計240s。在治療后的12周內,，全部8名病人獲得了良好的疼痛緩解,，肩關節(jié)活動受限的癥狀也得到了明顯的改善。在這之后,，Keskinbora等通過對肩袖損傷病人進行肩胛上神經PRF治療,，驗證了肩胛上神經PRF的長期療效和安全性。此后的兩項研究也證實,，肩胛上神經PRF治療包括慢性滑囊炎,、粘連性肩關節(jié)囊炎在內的多種慢性肩關節(jié)疼痛效果良好。

2017年,，Okmen等在其前瞻性隨機對照單盲研究中比較了光生物調節(jié)療法（photo biomodulation therapy,PBMT）和肩胛上神經PRF治療撞擊綜合征引起的慢性肩關節(jié)疼痛的療效,。結果提示，兩組病人在第1,、3和6個月的VAS,、SPADI和諾丁漢健康量表（nottingham health profile,NHP）評分與治療前相比顯著降低，而兩組間VAS,、SPADI和NHP在所有測量時間差異均無統(tǒng)計學意義,。

研究者認為兩種治療方法療效相當，與肩胛上神經脈沖射頻相比,，光生物調節(jié)療法的優(yōu)勢在于其是一種非侵入性方法,。雖然業(yè)內對于關節(jié)內PRF治療慢性肩關節(jié)疼痛的效果仍有爭議，但多數研究結果顯示關節(jié)內PRF治療肩關節(jié)疼痛具有良好療效,。肩胛上神經PRF治療肩關節(jié)痛的療效得到研究者的一致認同,。總體來說,，PRF通常用于保守治療無效的難治性肩關節(jié)疼痛,，療效肯定,、安全性高、具有發(fā)展?jié)摿Α?/span>

3.PRF治療脊柱關節(jié)突關節(jié)痛

小關節(jié)也稱關節(jié)突關節(jié),，屬于真滑膜關節(jié),，包括透明軟骨表面、滑膜和纖維囊等結構,。受相應脊神經后支的升支,、降支和與其相鄰的內側支支配。關節(jié)突關節(jié)病變是慢性腰背部疼痛的病因之一,，據報道,，約15%～45%的腰椎關節(jié)突關節(jié)病變病人有明顯的慢性腰痛癥狀。

3.1關節(jié)內PRF治療脊柱關節(jié)突關節(jié)痛

脊神經后內側支PRF與關節(jié)內糖皮質浸潤的理論依據有所不同,。糖皮質激素主要通過調節(jié)關節(jié)內白細胞介素1β,、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的合成，減輕炎癥因子對組織的刺激,，從而達到緩解關節(jié)疼痛效果,。而PRF則通過場效應，降低神經末梢對傷害感受的敏感程度,，從而達到鎮(zhèn)痛效果,。在一篇病例報道中，Schianchi等報道了其應用關節(jié)內PRF成功治療了2例關節(jié)突關節(jié)源性腰痛,。這2例關節(jié)內PRF效果明顯,、操作簡單、未出現嚴重的并發(fā)癥,。為了驗證PRF治療難治性腰椎關節(jié)突關節(jié)源性腰痛的療效,，Chang等對20例病人進行了腰椎關節(jié)突關節(jié)內PRF治療，在治療后1,、3和6個月時,，全部20例病人均得到良好的疼痛緩解，無任何嚴重的不良反應,，提示關節(jié)內PRF治療關節(jié)突關節(jié)源性疼痛具有明顯優(yōu)勢,。

Do等比較了腰椎關節(jié)突關節(jié)內PRF與關節(jié)內糖皮質激素注射治療背部疼痛的療效。在術后3個月和6個月后隨訪發(fā)現,，兩種治療均可使半數病人達到疼痛緩解（疼痛緩解≥50%）,，療效相當，提示關節(jié)內PRF是治療腰椎關節(jié)突關節(jié)疼痛的有效選擇,，且PRF治療可避免應用糖皮質激素的不良反應。在最近的一篇研究中,，Lim等比較了在治療頸椎關節(jié)突關節(jié)病變引起的慢性頸部疼痛時關節(jié)內PRF和關節(jié)內注射糖皮質激素的療效,。結果發(fā)現,，兩種方法在治療后1、3和6個月時均能得到明顯的疼痛緩解,，兩種方法療效相當,。

3.2脊神經后內側支PRF治療脊柱關節(jié)突關節(jié)痛

以脊神經后內側支為作為PRF的靶點治療關節(jié)突關節(jié)源性疼痛最早可以追溯到2003年，Mikeladze等以C3-6和L3-5脊神經后內側支為PRF作用靶點,，對114例頸椎和腰椎關節(jié)突關節(jié)病變病人進行治療,，約60%的病人至少獲得了4個月的疼痛緩解。此后,，Tekin等設計了一項隨機雙盲對照試驗,，以脊神經后內側支為作用靶點，對比了CRF和PRF對腰椎關節(jié)突關節(jié)病變引起的慢性腰痛的治療效果,。結果發(fā)現,，兩組病人在術后6個月內均獲得了明顯的疼痛緩解。但在術后1年的隨訪中發(fā)現,，接受PRF（2Hz,、42℃、45V,、240s）治療的病人疼痛緩解率低于CRF（80℃,、90s）組病人。

此后,，Kroll等也做了類似的比較,，結果提示PRF（2Hz、42℃,、120s）在術后3個月未能明顯改善病人的疼痛癥狀,，而CRF（80℃、75s）在同期鎮(zhèn)痛效果明顯,。結果提示,，非毀損的PRF的療效還有待提高。Chang等同樣以胸脊神經后內側分支為作用靶點,，應用PRF（5Hz,、45V、42℃,、360s）對20例患有胸椎關節(jié)突關節(jié)源性背痛的病人進行治療,。術后3個月，11例病人的疼痛癥狀得到明顯緩解,，并未觀察到明顯的并發(fā)癥,。Hashemi等將PRF（2Hz、45V、42℃,、120s）作用于L4-5脊神經后內側支,，與關節(jié)內注射糖皮質激素和布比卡因對比治療效果。結果顯示,，將PRF應用于脊神經后內側支可提供更好的疼痛緩解,。

關節(jié)突關節(jié)疼痛是PRF最早涉足的疼痛領域之一，有關PRF治療關節(jié)突關節(jié)疼痛的研究眾多,，其中也不乏高質量的隨機對照試驗,。PRF治療關節(jié)突關節(jié)疼痛的技術成熟、效果良好,、安全性高,。也有部分研究指出，CRF治療關節(jié)突關節(jié)疼痛效果明顯,，特別是以脊神經后內側支為靶點治療腰椎關節(jié)突關節(jié)疼痛效果優(yōu)于PRF,，這一結果可能與CRF可以徹底損毀神經纖維、完全阻斷痛覺傳導有關,。這一問題也將繼續(xù)成為關節(jié)突關節(jié)PRF的研究熱點,。

4.PRF治療其他關節(jié)痛

4.1PRF治療寰枕關節(jié)痛

寰枕關節(jié)紊亂可導致嚴重的頸部疼痛，2017年的一項前瞻性隨機對照試驗納入了23例慢性上頸部疼痛病人,，按入選標準分為關節(jié)內PRF組和關節(jié)內糖皮質注射標準治療組,。治療1月后，兩組的NRS均顯著降低,，并持續(xù)至治療后6個月,。類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）可引起前寰樞關節(jié)不穩(wěn)定，導致C2頸神經節(jié)或神經壓迫導致的后頸疼痛或枕部頭痛,。

Lee等在論述中提出,，將PRF作用于C2DRG治療病人枕部放射性疼痛，具有良好效果,，且未發(fā)現嚴重并發(fā)癥,。以上提示關節(jié)內PRF治療對寰枕關節(jié)疼痛效果肯定，并具有簡單,、安全,、不良反應少等優(yōu)點，具有一定的發(fā)展?jié)摿Α?/span>

4.2PRF治療骶髂關節(jié)痛

骶髂關節(jié)功能紊亂是臨床上常見的疾病,。據報道,，15%～30%的慢性腰痛屬于骶髂關節(jié)源性疼痛。目前認為,，骶髂關節(jié)前部的疼痛感受主要由L1-S2神經根后支和閉孔神經傳導,，骶髂關節(jié)后部的疼痛感受主要由L4-S3的后支傳導,。以往，骶髂關節(jié)疼痛的臨床治療以關節(jié)內注射局麻藥和糖皮質激素為主,。

近期Chang等在一項回顧性研究中選取了20例經關節(jié)內注射糖皮質激素無效的病人,，使用關節(jié)內PRF對其進行治療。3個月后,，4例病人獲得較好的療效（NRS≥50%），而其余16例病人并未獲得滿意的療效,。據此,，研究者并不推薦將關節(jié)內PRF作為常規(guī)療法無效時的替代治療。如何提升PRF治療相關疾病的效果還需進一步研究,。

近期,，Dutta等在一項前瞻性隨機對照試驗中發(fā)現，將PRF作用于骶髂關節(jié)神經功能障礙病人L4,、L5背支和S1-S3側支,，可明顯緩解病人骶髂關節(jié)疼痛癥狀并改善其神經功能。與接受骶髂關節(jié)內注射甲潑尼龍的病人相比,，在治療后3個月和6個月,，接受PRF治療的病人疼痛癥狀改善更加明顯。

4.3PRF治療髖關節(jié)痛

髖關節(jié)病變可引起腹股溝,、大腿和轉子疼痛,。臨床上常通過選擇性阻滯閉孔神經、股神經,、臀上神經或坐骨神經關節(jié)支來明確髖關節(jié)病變的診斷,。據此可以認為以髖關節(jié)神經分支為靶點的PRF可治療髖關節(jié)疼痛。根據是否同意接受股神經關節(jié)支和閉孔神經關節(jié)分支PRF手術,，Chye等將29例慢性髖關節(jié)疼痛病人分為PRF和保守治療組觀察疼痛緩解差異,。在接受治療1周、4周和12周后,，接受PRF治療的病人VAS和牛津髖關節(jié)評分（oxford hip scores,OHS）改善較保守治療組更加明顯,。有8例保守治療組的病人在保守治療12周后轉入PRF組，其中6例改善>50%,。研究者認為,，與保守治療相比，股神經關節(jié)支和閉孔神經關節(jié)分支的PRF能夠為慢性髖關節(jié)疼痛病人提供更佳的疼痛緩解,。

Akyol等的研究顯示,，PRF相比常規(guī)射頻產生更少的組織病理學變化，并發(fā)癥和不良反應明顯減少,，相比于藥物治療效果更加顯著,，具有明顯的優(yōu)越性,。

4.4PRF治療踝關節(jié)痛

Todorov等在2011年報道了1例應用PRF治療慢性踝關節(jié)疼痛的病例。一位39歲的女性病人在踝關節(jié)外傷后,，出現了口服和局部鎮(zhèn)痛劑無效的腓腸神經分布區(qū)域疼痛,。經電生理明確診斷腓腸神經損傷后，病人接受了腓腸神經PRF（45V,、240s）的治療,。在術后5個月的隨訪中，病人疼痛完全緩解,、無復發(fā),、未發(fā)生各種并發(fā)癥。提示PRF可以在腓腸神經損傷的情況下提供長期的疼痛緩解,，且不良反應小,。

PRF在治療多種關節(jié)源性疼痛的過程中具有明顯的優(yōu)越性。因其在產生生物效應的過程中不對組織造成損傷,，病人在緩解疼痛的同時可以最大程度的恢復和保留某些重要關節(jié)的功能,。但PRF作用于寰枕關節(jié)、骶髂關節(jié),、髖關節(jié)和踝關節(jié)的文獻多以病例報告和回顧性研究為主,，研究質量難以保證。在這些領域還需更多高質量的臨床研究驗證PRF的有效性和安全性,。

5.PRF的作用機制

目前,，只有少量國外研究對PRF治療炎性疼痛的機制進行了報道。有關PRF治療炎性疼痛的機制主要通過完全弗氏佐劑（complete freund's adjuvant,CFA）致痛模型進行研究,。Hagiwara等發(fā)現,，PRF可明顯緩解CFA致痛大鼠痛覺過敏的癥狀。Hagiwara等認為,，PRF的作用機制可能涉及增加去甲腎上腺素能神經遞質的分泌和抑制5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）通路,。此外，還有研究指出,，PRF治療炎性疼痛與其抑制脊髓背角C-jun氨基末端激酶（C-JunN-terminalkinases,JNKs）的激活和抑制背根神經節(jié)興奮性氨基酸（excitatory aminoacids,EAAs）的釋放相關,。

PRF是一項微創(chuàng)、安全,、操作簡單的疼痛治療技術,，該技術的主要優(yōu)勢在于每次發(fā)出的射頻電流只持續(xù)20ms，且隨后有480ms間歇期,，射頻電流在神經組織附近產生的熱量可以在間歇期內得到充分的擴散,，使電極溫度不超過42℃，不引起局部組織的熱變性,。從而避免了治療后感覺減退及運動神經損傷,。此外,，對于PRF治療后復發(fā)的疼痛，再次進行PRF依然有效,。

6.總結與展望

關于PRF治療關節(jié)痛的臨床研究日漸豐富,。大部分研究結果顯示，PRF技術療效肯定,、可重復治療,、并發(fā)癥少而輕微、同時可以很大程度上保存神經功能,，具有相當明顯的優(yōu)勢,。此前，傳統(tǒng)治療關注疼痛緩解程度,，而PRF在評價疼痛緩解程度的同時，重視治療后病變關節(jié)的功能恢復,。

近年來,，更多的研究開始采用PROM和WOMAC等評分指標來判斷治療效果，這很大程度上克服了NRS和VAS評分等主觀評分的偏倚,。隨著CT和B超技術的引入,，疼痛醫(yī)師對于治療靶點的定位更加精準，使治療效果更加明顯,，并降低了損傷程度,。

與其他研究類似，收集病例和隨訪是PRF相關研究最難以克服的兩大難題,。加之保守治療無效需要進行PRF治療的病人數量有限,，使PRF相關的大樣本多中心隨機對照試驗難以開展，這使我們難以對PRF的長期療效和安全性進行有效的評價,。此外,，同種疼痛疾病存在多個治療靶點和多種治療參數組合。不同靶點和不同參數之間的療效和安全性比較也始終是困擾疼痛醫(yī)師的難題,。如何克服這些難以解決的問題是目前廣大疼痛科醫(yī)師的重要任務,。

來源：陳征,羅芳.經皮穿刺脈沖射頻治療關節(jié)痛的臨床應用進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2020,26(07):484-489.