一、新冠感染患者糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

新型冠狀病毒感染基層診療和服務(wù)指南（第一版）[1]明確指出：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用適用于重型,、危重型,，對于有進(jìn)展為重癥風(fēng)險(xiǎn)的中型患者也可以適當(dāng)使用，推薦小劑量,、短療程使用,。

對于社區(qū)就診病情較輕而無需氧療患者，不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素[1],。對于門診合并肺炎的普通型/非重癥患者中,，沒有危險(xiǎn)因素的人群（比如既往健康的年輕人群），不建議常規(guī)加用激素[2],。

（一）對于社區(qū)就診的發(fā)病初期患者,，如有基礎(chǔ)疾病與高齡等高危因素，或是需要氧療的中型患者,，評估無激素使用禁忌后,，可以使用糖皮質(zhì)激素。推薦地塞米松（0.75 mg/片）或者潑尼松（5 mg/片）,，每日4～6片治療,；同時(shí)需及時(shí)監(jiān)測病情變化，若治療72 h后病情仍然出現(xiàn)進(jìn)展,，不吸氧難以維持正常的氧飽和度,，則需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院治療；治療72 h后病情顯著緩解者,，可減量至2～3片/d,，再治療3～5 d。

（二）對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化,、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者,，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院,，在等待轉(zhuǎn)診期間應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5 mg/d或甲潑尼龍40 mg/d,，不超過10 d,，避免長時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素,，以減少不良反應(yīng)[2],。對于高齡患者，宜適當(dāng)減量和縮短療程。存在合并癥的患者（如糖尿病,、消化道出血）需權(quán)衡利弊綜合考慮,。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，需觀察患者CRP,、淋巴細(xì)胞,、體溫、肺內(nèi)炎癥滲出變化等情況,。

在激素使用過程中應(yīng)采取個(gè)體化,，注意患者的不良反應(yīng)，常見不良反應(yīng)包括感染,、代謝紊亂 (水電解質(zhì),、血糖)、消化道出血傾向,、血壓異常等,。

二、使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)[2]

《北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療方案》建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度,、呼衰程度,、影像特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病等因素決定激素的劑型,、劑量和用法,，必要時(shí)酌情增量或減量。

推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥,、危重癥患者使用地塞米松6mg qd,，也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32mg,、潑尼松40mg或氫考150mg,，一般不超過10天，如使用時(shí)間偏長不要驟停,。

使用巴瑞替尼或托珠單抗時(shí),，需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。

三,、糖皮質(zhì)激素急診使用劑量,、療程及撤藥[3]

（一）各劑型糖皮質(zhì)激素比較

（二）急診糖皮質(zhì)激素不同劑量的選擇（按潑尼松劑量計(jì)）

（1）沖擊治療劑量：一般靜脈給藥，500 ～1 000 mg/d,，療程多小于5 d,，后減到1～2 mg/(kg·d)，適于危重患者的搶救,，如狼瘡腦病,、重癥藥疹、重癥肌無力（有呼吸機(jī)支持時(shí)）、自身免疫性邊緣葉腦炎等,。

不良反應(yīng)明顯,，尤其容易繼發(fā)感染。需配合其他有效治療措施,，有的情況可迅速減藥,，也有的需要逐漸減量；

（2）大劑量：1～4 mg/(kg·d),，多見于沖擊劑量減藥過渡方案,，一般不超過5～7 d；也可見于有沖擊治療指征而顧忌感染等并發(fā)癥的妥協(xié)方案,；

（3）足量：1 mg/(kg·d),，激素與激素受體全部結(jié)合。適于多數(shù)疾病的早期控制,。容易繼發(fā)感染,。一般不超過1個(gè)月；

（4）中等劑量：0.5～1 mg/(kg·d),，激素受體的飽和度逐漸增加,，適于部分疾病的控制或減量時(shí)的中途劑量；

（三）糖皮質(zhì)激素使用的不同療程

（1）短程治療：療程小于1個(gè)月,，包括感染或過敏性疾病,，如結(jié)核性腦膜炎、肺孢子菌肺炎,、重癥藥疹等,。停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。

（2）長程治療：療程大于1個(gè)月,，適于自身免疫性疾病,，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血等,。需逐漸減量,，維持治療可采用每日或隔日用藥。

（四）糖皮質(zhì)激素的撤藥

短療程者可快速減藥,；長療程者需緩慢減藥,，遵循'先快后慢'原則：

（1）激素療程在7 d之內(nèi)者，可以直接停藥,，而超過7 d者，則需要先減藥后撤藥,；

（2）潑尼松30 mg/d×2周者,，可以每3～5 d減少潑尼松5 mg/d的劑量；

（3）潑尼松50 mg/d×4～8周者，則需要每1～2周減少潑尼松5 mg/d的劑量,，至20 mg左右后每2～4周減5 mg,。若在減藥過程中病情反復(fù)，可酌情增加劑量,。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì), 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì), 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì), 等. 新型冠狀病毒感染基層診療和服務(wù)指南（第一版） [J/OL] . 中華全科醫(yī)師雜志, 2023,22：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表.

[2] 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療方案（2022 年 12 月版）

[3] 糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用共識(shí)專家組. 糖皮質(zhì)激素急診應(yīng)用專家共識(shí) [J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2020,29(6):765-772.

編輯丨阿希雅

審校丨葉文潔