糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用,，主要用于抗炎、抗毒,、抗休克和免疫抑制,。新冠病毒感染診療方案中也有推薦使用糖皮質(zhì)激素，然而當(dāng)下常見的地塞米松用于新冠病毒感染導(dǎo)致的發(fā)熱是否正確合理,？糖皮質(zhì)激素在新冠感染患者中合理使用和注意事項(xiàng)有哪些,？
讓我們先從糖皮質(zhì)激素的合理使用，開始說(shuō)起,。糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、抗毒素,、抗休克,、免疫抑制等作用，主要用于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,、風(fēng)濕性疾病及自身免疫疾病等,。二、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) [2]糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇,，由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成,。不同的糖皮質(zhì)激素作用特點(diǎn)不相同，具體詳見下表：全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物包括內(nèi)源性的可的松和氫化可的松,，以及外源性的潑尼松（強(qiáng)的松）,、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）、甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）,、倍他米松和地塞米松,。中效：潑尼松,、潑尼松龍,、甲潑尼龍、曲安西龍,；根據(jù)抗炎作用強(qiáng)弱,，常用口服糖皮質(zhì)激素間等劑量換算為：氫化可的松 20 mg = 醋酸潑尼松片 5 mg = 地塞米松 0.75 mg = 甲潑尼龍 4 mg,。不同糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn)不同,，適用范圍也不相同,。不同疾病的治療方案使用的糖皮質(zhì)激素給藥劑量不同,，以潑尼松為例：短程治療：療程小于 1 個(gè)月，適用于感染或過敏性疾病,，如結(jié)核性腦膜炎,、肺孢子菌肺炎、重癥藥疹等,。停藥時(shí)需逐漸減量至停藥,。長(zhǎng)程治療：療程大于 1 個(gè)月，適用于自身免疫性疾病,，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、溶血性貧血等。需逐漸減量,，維持治療可采用每日或隔日用藥,。短療程者可快速減藥；長(zhǎng)療程者需緩慢減藥,，遵循「先快后慢」原則,。 妊娠期女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能增加胎兒發(fā)生腭裂的風(fēng)險(xiǎn),，但是絕對(duì)危險(xiǎn)度很可能較低,，任何情況下對(duì)妊娠期女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)需充分向患者交代可能的致畸風(fēng)險(xiǎn)。不同激素進(jìn)入胎盤的比例不同,，治療的疾病不一樣,，氫化（可的松）主要用于治療孕婦疾病，潑尼松可同時(shí)治療孕婦和胎兒疾患,，而地塞米松主要用于治療胎兒疾患,。不同制劑的胎盤通過特性和安全性具體詳見下表：* 注 ：FDA 分級(jí) C 級(jí)表示尚未對(duì)妊娠期婦女及動(dòng)物進(jìn)行研究，只有在權(quán)衡對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害之后,，方可使用,；FDA 分級(jí) D 級(jí)表示有明確證據(jù)顯示,，藥物對(duì)人類胎兒有危害性，但盡管如此,，孕婦用藥后有益,。哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量,、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí),，則不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響,。兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法,。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）計(jì)算具體用量,，參考如下：* 注：小兒體重推算公式：嬰兒 6 月齡前體重估計(jì)（kg）= 月齡 × 0.7 + 出生體重（kg）,；7~12 月齡體重估計(jì)（kg）= 月齡 × 0.5 + 3；1 歲以上體重估計(jì)（kg）= 年齡 × 2 + 8,。需謹(jǐn)慎與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用的藥物如下表：《北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療方案（2022 年 12 月版）》[6] 推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥,、危重癥患者使用地塞米松 6 mg qd，也可選用等劑量的其他激素,，如甲潑尼龍 32 mg,、潑尼松 40 mg 或氫化可的松 150 mg，一般不超過 10 天,，如時(shí)間偏長(zhǎng)不要驟停,。美國(guó)華人醫(yī)生抗疫治療經(jīng)驗(yàn)和最新進(jìn)展特別專題講座 [7] 中推薦：新冠病毒感染伴缺氧（血氧飽和度＜92%）的患者可使用糖皮質(zhì)激素，首選口服或靜脈地塞米松 6 mg,，連用 10 天,，若患者在 10 內(nèi)出院可停用地塞米松，若患者住院期間地塞米松使用療程達(dá)到 10 天仍未出院,，這時(shí)也需要停用地塞米松,。若沒有地塞米松，可選用等效劑量的甲潑尼龍（32 mg）,、潑尼松（40 mg）或氫化可的松（150 mg）,。《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[8] 糖皮質(zhì)激素用于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速,、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型病例,，酌情短期內(nèi)（不超過 10 日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松 5 mg/日或甲潑尼龍 40 mg/日,，避免長(zhǎng)時(shí)間,、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。《新型冠狀病毒感染基層診療和服務(wù)指南（第一版）》[9] 中指出,，對(duì)于病情較輕而無(wú)需氧療患者,，不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。綜上所述,，對(duì)于輕型新冠感染患者使用地塞米松退熱是不可取的,，衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23 號(hào)） [10] 指出，不能以單純退熱為目的使用糖皮質(zhì)激素,，以避免增加藥品不良反應(yīng),。地塞米松雖有抗炎作用，可使紅腫熱痛癥狀得到改善,，但對(duì)病原微生物并無(wú)抑制作用,，且由于其能抑制炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，降低機(jī)體防御能力,，反而有可能使?jié)撛诘母腥静≡罨顒?dòng)和擴(kuò)散,，給細(xì)菌病原體可趁之機(jī)，一般感染無(wú)需使用,。地塞米松有很強(qiáng)的抗炎作用,，能降低局部毛細(xì)血管的通透性，抑制炎性浸潤(rùn),，緩解紅,、腫,、熱,、痛的癥狀 ，但也會(huì)影響醫(yī)生對(duì)患者病情的診斷,，影響患者的及時(shí)治療,。衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》( 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23 號(hào)) 指出以止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素是不合理的。口腔皰疹由病毒引起,，地塞米松無(wú)抗病毒作用,，用后反而會(huì)降低機(jī)體的防御能力，使病毒感染擴(kuò)散和加重,。地塞米松注射液用于預(yù)防頭孢菌素類抗菌藥物過敏反應(yīng) [11]從起效時(shí)間來(lái)看：地塞米松起作用分為基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng) ,，以前者為主，通過受體復(fù)合物與 DNA 的結(jié)合影響基因表達(dá)發(fā)揮作用,，此過程至少需 1 h 以上,。而頭孢菌素引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)多為 I 型反應(yīng)，往往在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生,，其作用迅速而強(qiáng)烈,。因此，預(yù)防性給予地塞米松可能并不足以完全預(yù)防過敏反應(yīng)。從地塞米松的 ADR 來(lái)看：地塞米松可引起過敏反應(yīng) ,，甚至過敏性休克,。地塞米松與多種藥物聯(lián)用時(shí)，常會(huì)將過敏反應(yīng)產(chǎn)生的原因歸于其他藥物,?；旌响o脈滴注時(shí)出現(xiàn) ADR，很難判斷導(dǎo)致過敏的真正原因,。丁香園臨床用藥指南長(zhǎng)期征稿
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