譫妄是 ICU 中器官功能障礙的一種普遍被忽視的表現(xiàn),。它通常不受監(jiān)控，也不會(huì)在查房中討論,。這通常是因?yàn)?ICU 團(tuán)隊(duì)認(rèn)為對(duì)譫妄無(wú)能為力,，因?yàn)槲覀円呀?jīng)在治療患者的主要疾病，或者因?yàn)殒?zhèn)靜患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙似乎是合乎邏輯的,。除此之外,，似乎有一種感覺(jué),，即患者“需要”鎮(zhèn)靜劑，而且病得很重,，無(wú)論如何都不能下床,。一方面，鎮(zhèn)靜劑使機(jī)械通氣成為可能,，但另一方面它們有助于譫妄的發(fā)展,。此外,，時(shí)間和空間定向障礙通常被認(rèn)為是鎮(zhèn)靜幾天幾夜的患者的常態(tài),，這些患者可能住在沒(méi)有窗戶或直接看到外面的 ICU 病房。這些因素導(dǎo)致人們對(duì)這種形式的腦功能障礙漠不關(guān)心,，從而導(dǎo)致患者的痛苦延長(zhǎng)直到 ICU 出院后的時(shí)間,。它與更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，并給家庭和照顧者帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān),。

在這篇敘述性綜述中,，我們旨在描述可以減輕譫妄進(jìn)程的診斷、預(yù)防和治療措施的當(dāng)前證據(jù)狀態(tài),。作為 ICU 工作者,，我們必須在危重患者的日常管理中考慮譫妄預(yù)防和治療的重要性。隨著患者敏銳度的提高和治療復(fù)雜性的增加,，我們必須找到避免過(guò)度鎮(zhèn)靜和長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的方法,，以幫助患者獲得更完整的生存。

根據(jù)精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：DSM-5 譫妄被定義為在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展的注意力障礙（最重要的強(qiáng)制性特征）,，與其他認(rèn)知障礙相關(guān),，這些障礙不能用另一種預(yù)先存在的、既定的或發(fā)展中的神經(jīng)認(rèn)知障礙更好地解釋,，并且不會(huì)發(fā)生在覺(jué)醒水平嚴(yán)重降低的情況下,，同時(shí)來(lái)自病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果的證據(jù)表明該障礙是另一種醫(yī)療狀況,、物質(zhì)中毒或戒斷的直接生理后果,。如果缺乏一項(xiàng)或多項(xiàng)譫妄標(biāo)準(zhǔn)，則可以診斷為亞綜合征譫妄,，其處理方法與譫妄非常相似,，但考慮幾種鑒別診斷也很重要，例如酒精戒斷綜合征通常在眾所周知的“震顫性譫妄”之前以幻覺(jué)和妄想開(kāi)始,，精神疾病患者停用抗精神病藥物,，與使用阿片類藥物相關(guān)的孤立幻覺(jué)，以及作為 ICU 患者中常見(jiàn)的睡眠剝奪,，并在實(shí)驗(yàn)中與沒(méi)有認(rèn)知功能障礙的孤立幻覺(jué)相關(guān),。

從歷史上看,，60-80% 的機(jī)械通氣患者和 20-50% 病情較輕的 ICU 患者出現(xiàn)譫妄。隨著全球范圍內(nèi)驗(yàn)證診斷工具的使用增加,，將這些工具翻譯成 30 多種語(yǔ)言,，并修改 ICU 的常規(guī)管理以減少過(guò)度鎮(zhèn)靜和制動(dòng)的文化，許多 ICU 的譫妄率現(xiàn)在下降了約 25%,。事實(shí)上,，一項(xiàng)納入 21 個(gè)中心的大型前瞻性研究報(bào)告稱譫妄患病率為 48%，僅包括機(jī)械通氣和休克患者,，該人群使用相同方法在超過(guò) 15 年的時(shí)間里一直顯示譫妄率約為 75%,。在 ICU 中，譫妄可能表現(xiàn)為活動(dòng)過(guò)度（激動(dòng)和不安）,、活動(dòng)減退（情緒平淡,、冷漠、嗜睡,、反應(yīng)性下降）或混合活動(dòng)過(guò)度/活動(dòng)減退狀態(tài),，患者在這些狀態(tài)之間波動(dòng)。低活動(dòng)性譫妄是最難發(fā)現(xiàn)的,。除非使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的篩查工具,，否則可能會(huì)因臨床表現(xiàn)被誤解為疲勞或抑郁而錯(cuò)過(guò)檢測(cè)。低活動(dòng)性譫妄預(yù)示著更危險(xiǎn)的結(jié)果,。

此外,，譫妄被歸類為快速可逆的鎮(zhèn)靜相關(guān)譫妄。快速可逆的鎮(zhèn)靜相關(guān)譫妄被定義為在自發(fā)覺(jué)醒試驗(yàn) (SAT) 期間停止鎮(zhèn)靜后 2 小時(shí)內(nèi)接受鎮(zhèn)靜時(shí)出現(xiàn)的譫妄,。102 名患者中有 12% 發(fā)現(xiàn)了快速可逆性譫妄,，而這些患者中有 75% 有持續(xù)性譫妄（他們的譫妄在鎮(zhèn)靜中斷后持續(xù)超過(guò) 2 小時(shí)）。因此,，通過(guò)在 SAT 前后全天對(duì)譫妄進(jìn)行連續(xù)評(píng)估來(lái)評(píng)估患者的精神狀態(tài),，將給出患者精神狀態(tài)的最佳畫(huà)面。如果SAT后譫妄持續(xù)存在,，或由于某些原因不能進(jìn)行SAT,，則應(yīng)篩查和管理所有譫妄的誘發(fā)因素（鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜除外）。

一項(xiàng)平行設(shè)計(jì)的包含兩個(gè)亞組的針對(duì)成人內(nèi)科和外科 ICU 呼吸衰竭和/或休克患者的多中心,、前瞻性隊(duì)列研究 (BRAIN-ICU),，以及另一項(xiàng)在 ICU 幸存的退伍軍人治療 (MIND-ICU) 的研究，對(duì)譫妄臨床表型的持續(xù)時(shí)間與重復(fù)性神經(jīng)心理測(cè)量評(píng)分(RBANS) 之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了比較,，RBANS 評(píng)分是一種評(píng)估成人在危重病后 3 個(gè)月和 12 個(gè)月時(shí)的整體認(rèn)知功能的工具,。譫妄的臨床表型被定義為缺氧、膿毒癥,、鎮(zhèn)靜相關(guān)或代謝性（肝功能障礙的腎臟）譫妄,。鎮(zhèn)靜相關(guān)性譫妄是最常見(jiàn)的譫妄類型,，研究期間有 2634 天（63%）中出現(xiàn)了譫妄（圖 1）。調(diào)整協(xié)變量后,，與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的譫妄持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),，預(yù)測(cè) 12 個(gè)月后 RBANS 整體認(rèn)知評(píng)分更差（3 天與 0 天的評(píng)分差異：-4.03，95% CI-7.80 至-0.26）,。較長(zhǎng)時(shí)間的缺氧性譫妄（-3.76,，95% CI-7.16 至-0.37）、較長(zhǎng)時(shí)間的膿毒性譫妄（-3.67-7·13 至-0.22）和較長(zhǎng)時(shí)間的未分類譫妄（-4.70 ,?7.16 到?2.25),，均可預(yù)測(cè) 12 個(gè)月時(shí)更差的認(rèn)知功能,。然而，代謝性譫妄的持續(xù)時(shí)間并不能預(yù)測(cè) 12 個(gè)月時(shí)更差的認(rèn)知功能 (1.14, - 0.12–3.01),。

圖 1 譫妄分類的患病率,。每個(gè)繪圖區(qū)域（在 y 軸上）顯示根據(jù)研究日期（顯示在 x 軸上）患有任何譫妄、單一譫妄分類或多種譫妄分類的醫(yī)院參與研究的百分比,。灰色陰影表示每個(gè)研究日譫妄的參與者的總體百分比,。紅線和陰影區(qū)域代表存在的譫妄表型數(shù)量,，深紅色代表存在更多譫妄分類。最亮的紅色區(qū)域顯示具有給定單一分類（H 缺氧 M 代謝,、Sed 鎮(zhèn)靜,、Sep 膿毒癥）的參與者百分比

使用嚴(yán)格的心理測(cè)量評(píng)估，2018 年 ICU 成人患者的疼痛,、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜,、譫妄,、制動(dòng)和睡眠障礙 (PADIS) 指南建議對(duì)成人 ICU 患者的譫妄進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，并使用 ICU 意識(shí)模糊評(píng)估方法(CAM-ICU) 或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查清單 (ICDSC),。CAM-ICU 最初在范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（美國(guó)）的內(nèi)科或心臟 ICU 中對(duì) 96 名成年患者進(jìn)行了驗(yàn)證,。重癥監(jiān)護(hù)研究護(hù)士進(jìn)行了 471 項(xiàng)配對(duì)評(píng)估，并與使用精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版標(biāo)準(zhǔn)的譫妄專家的評(píng)估進(jìn)行了比較,。與診斷譫妄的參考標(biāo)準(zhǔn)相比,，兩項(xiàng)研究中 CAM-ICU 的敏感性分別為 100% 和 93%，特異性分別為 98% 和 100%,，并且具有較高的患者間信度（κ = 0.96,；95% CI，0.92 –0.99),。CAM-ICU 可在 1 分鐘內(nèi)完成,，包括無(wú)法用語(yǔ)言交流的患者，目前已在兒科,、急診科和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者中進(jìn)行了修改和驗(yàn)證,，并已被翻譯成 30 多種語(yǔ)言。CAM-ICU 在測(cè)試性能時(shí)提供譫妄的結(jié)果,。每班至少應(yīng)進(jìn)行一次,，如果可能的話，每次發(fā)生意識(shí)變化時(shí)（例如,，鎮(zhèn)靜停止前后）應(yīng)立即評(píng)估,。 2014 年發(fā)布的 CAM-ICU 的更新版本也使用嚴(yán)格和標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估并針對(duì) DSM-5 的第五版進(jìn)行了驗(yàn)證。ICDSC 最初在加拿大魁北克省蒙特利爾的 H?pital Maisonneuve-Rosemont 的 93 名患者中得到驗(yàn)證,。將精神病學(xué)評(píng)估與 ICU 醫(yī)生評(píng)估進(jìn)行比較,。使用受試者工作特征曲線 (ROC) 分析評(píng)估 ICDSC 的靈敏度和特異性。ROC曲線下面積為0.9017,；ICDSC 的預(yù)測(cè)靈敏度為 99%,，特異性為 64%。 ICDSC 非常適合不善于交流的患者,，包括在整個(gè)護(hù)理班次的常規(guī)床邊護(hù)理期間獲得的數(shù)據(jù),。CAM-ICU 和 ICDSC 都可以識(shí)別患有亞綜合征譫妄（即譫妄評(píng)估中有一些異常特征，但不符合譫妄診斷的所有標(biāo)準(zhǔn)）的患者,。最近對(duì)使用 CAM-ICU 的 ICU 患者進(jìn)行的系統(tǒng)回顧表明,，綜合敏感性為 80%，特異性為 96%,，而 ICDSC 綜合敏感性為 74%,，特異性為 82%。然而，與研究人員相比,，當(dāng)由床邊人員執(zhí)行時(shí),，這兩種工具的敏感性都會(huì)降低很多。這突出了教育的重要性,。CAM-ICU 和 ICDSC 這兩個(gè)工具廣泛用于世界各地的所有類型的重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境（即內(nèi)科,、外科、神經(jīng)科和心臟科）,。

最后,，有少量評(píng)估工具旨在量化譫妄的嚴(yán)重程度，譫妄與死亡率增加,、護(hù)理院安置的可能性有關(guān),。雖然主要用于 ICU 人群的研究，譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分已用于臨床環(huán)境和ICU以外的研究,。譫妄評(píng)定量表 (DRS),、CAM-S 和 CAM-ICU-7 是用于評(píng)定譫妄嚴(yán)重程度的三種工具。 DRS 專為研究而設(shè)計(jì),，而 CAM-S 已在普通醫(yī)學(xué)和擇期非心臟大手術(shù)患者中得到驗(yàn)證,。CAM-ICU-7 是改編自 CAM-ICU 的嚴(yán)重程度評(píng)分，是 ICU 譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分,，已在三個(gè)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心的 518 名成人內(nèi)科,、外科和 ICU 中得到驗(yàn)證?；颊呙刻旖邮軆纱?CAM-ICU 和 Richmond 躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表 (RASS) 評(píng)估。使用 CAM-ICU 和譫妄評(píng)定量表修訂版 (DRS-R)-98 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,。0-7 分的 7 點(diǎn)量表來(lái)自對(duì) CAM-ICU 和 RASS 評(píng)估的反應(yīng),。使用 CAM-ICU-7 發(fā)現(xiàn)高內(nèi)部一致性（Cronbach’s alpha=0.85）和與 DRS-R-98 分?jǐn)?shù)的良好相關(guān)性（相關(guān)系數(shù) = 0.64）。CAM-ICU-7 具有較高的院內(nèi)死亡率比值（OR=1.47,；95% CI=1.30–1.66）和較低的調(diào)整輔助因素后出院回家比值（OR = 0.8,；95% CI = 0.72– 0.9)。ICU 住院時(shí)間的增加也與較高的 CAM-ICU-7 評(píng)分相關(guān)（p=0.001）,。需要使用該工具進(jìn)行進(jìn)一步研究,，以確定它是否可用于將譫妄嚴(yán)重程度與譫妄的長(zhǎng)期并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)。此外,，研究應(yīng)將該工具與其他譫妄嚴(yán)重程度的測(cè)量方法進(jìn)行比較,，并在用于臨床實(shí)踐之前在各種危重患者人群中進(jìn)行驗(yàn)證。

譫妄預(yù)測(cè)模型（PRE-DELIRIC）,、譫妄早期預(yù)測(cè)模型（E-PRE-DELIRIC）和蘭州模型是可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)防或治療譫妄的三種預(yù)測(cè)模型,。PRE-DELIRIC 包括 10 個(gè)預(yù)測(cè)因子 [年齡、APACHE II 評(píng)分、入院組（內(nèi)科,、外科,、外傷、神經(jīng)系統(tǒng)）,、急診入院,、感染、昏迷,、鎮(zhèn)靜,、嗎啡使用、尿素水平和代謝性酸中毒],、E -PRE-DELIRIC 包括 9 個(gè)預(yù)測(cè)因素 [年齡,、認(rèn)知障礙史、酗酒史,、血尿素氮,、入院組（內(nèi)科、外科,、外傷,、神經(jīng)系統(tǒng)）、急診入院,、平均動(dòng)脈血壓,、使用皮質(zhì)類固醇激素和呼吸衰竭]，蘭州模型包括 11 個(gè)預(yù)測(cè)因子（年齡,、APACHE II 評(píng)分,、機(jī)械通氣、急診手術(shù),、昏迷,、多發(fā)傷、代謝性酸中毒,、高血壓病史,、譫妄病史、癡呆病史和使用右美托咪定）,。一項(xiàng)針對(duì) 455 名 ICU 患者的前瞻性觀察研究在常規(guī)臨床實(shí)踐中驗(yàn)證了這些預(yù)測(cè)模型,。PRE-DELIRIC 顯示受試者工作特征曲線的 (AUROC) 曲線下面積為 0.79（95% CI，0.75-0.83）,，E-PRE-DELIRIC 顯示 AUROC 為 0.72（95% CI,，0.67-0.77），蘭州模型顯示的 AUROC 為 0.77（95% CI,，0.72-0.81）,。然而,，這些模型的輸出通常不切合實(shí)際，臨床醫(yī)生的實(shí)時(shí)行動(dòng)受到限制,，特別是對(duì) ICU 住院超過(guò) 24 小時(shí)的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí),。它們可用于臨床試驗(yàn)注冊(cè)前篩查高危譫妄患者，和/或比較這些患者的基線特征,。

磁共振成像 (MRI) 在譫妄的評(píng)估和管理中的作用尚不清楚,。MRI 可以為中風(fēng)或膿腫等結(jié)構(gòu)性問(wèn)題提供診斷信息并指導(dǎo)治療。MRI 還可以提供關(guān)于長(zhǎng)期認(rèn)知預(yù)后的信息,。在患有術(shù)后譫妄的老年患者中,，彌散成像顯示術(shù)前深部和白質(zhì)以及丘腦異常。接受 MRI 的 8 名患者的病例系列顯示 6 名患者的白質(zhì)高信號(hào) (WMH) 和萎縮,。在年輕患者中發(fā)現(xiàn)了較小的 WMH,。6 名患者進(jìn)行了 3 個(gè)月的神經(jīng)心理學(xué)隨訪，結(jié)果顯示記憶障礙,、執(zhí)行功能障礙和注意力障礙,。MRI 在標(biāo)準(zhǔn)譫妄治療中沒(méi)有明顯的作用，因?yàn)閽呙柙黾恿嘶颊叩呢?fù)擔(dān),，使用了大量資源并且可能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影,。然而，在處理所有潛在原因后仍持續(xù)譫妄的情況下,，MRI 可用于尋找任何腦部 CT 無(wú)法看到的腦損傷（小面積缺血性中風(fēng),、出血、腦炎等）,。相比之下,，MRI 是用于研究譫妄的絕佳工具。

腦電圖是評(píng)估譫妄的潛在有用工具,。炎癥介質(zhì)穿過(guò)血腦屏障并增加血管通透性并導(dǎo)致 EEG 變化,。一組未插管患者的前瞻性隊(duì)列在 EEG 后 1 小時(shí)內(nèi)使用 3D-CAM 進(jìn)行了譫妄評(píng)估，與譫妄最密切相關(guān)的 EEG 發(fā)現(xiàn)是（比值比 10.3,，95% CI 5.3-20.1）廣泛的 theta 或 delta 減慢。譫妄嚴(yán)重程度的患病率與總體譫妄嚴(yán)重程度 (R2=0.907) 以及 CAM 的個(gè)體特征相關(guān),。在調(diào)整譫妄的發(fā)生或嚴(yán)重程度后,，腦電圖減慢與住院時(shí)間延長(zhǎng)、功能結(jié)果更差和死亡率增加有關(guān),。然而,，需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究來(lái)證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。EEG 還可用于消除可能與譫妄相關(guān)的非驚厥性癲癇發(fā)作,，尤其是在 ICU 膿毒癥患者中,。

“譫妄是腦功能障礙的一種表現(xiàn)：患者遭受器官功能障礙的時(shí)間越長(zhǎng),，長(zhǎng)期和不可逆轉(zhuǎn)的損傷的機(jī)會(huì)就越大。這適用于譫妄作為急性腦功能障礙的標(biāo)志物,?！?/span> 

住院患者的譫妄是死亡率、住院時(shí)間延長(zhǎng),、后續(xù)住院期間及長(zhǎng)期認(rèn)知障礙,、護(hù)理成本增加的較強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。一項(xiàng)針對(duì) 275 名成人內(nèi)科和心臟 ICU 的前瞻性隊(duì)列研究試圖確定譫妄對(duì)死亡率和住院時(shí)間的影響,。在 ICU 住院期間,，183 名 (81.7%) 患者出現(xiàn)譫妄。在調(diào)整年齡,、疾病嚴(yán)重程度,、合并癥、昏迷和鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑的使用后,，譫妄與較高的 6 個(gè)月死亡率（調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比 [HR],，3.2；95% 置信區(qū)間 [CI],，1.4 –7.7,；p=0.008）、更長(zhǎng)的住院時(shí)間（調(diào)整后的 HR,，2.0,；95%CI，1.4-3.0,；p<0.001）,，以及更長(zhǎng)的 ICU 后住院時(shí)間獨(dú)立相關(guān)（調(diào)整后的 HR，1.6,；95% CI,，1.2-2.3）; p = 0.009)。其他研究評(píng)估了譫妄導(dǎo)致死亡的真正風(fēng)險(xiǎn),，專門評(píng)估譫妄發(fā)作前疾病的不同嚴(yán)重程度,，證明譫妄與死亡率并非偶然相關(guān)。這項(xiàng)研究特別發(fā)現(xiàn),，在 ICU 譫妄超過(guò) 2 天的患者中,，譫妄導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在。這項(xiàng)研究揭示了關(guān)聯(lián)和因果關(guān)系之間的差異,。因果關(guān)系需要以下標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,、一致性、時(shí)間性,、生物學(xué)梯度,、合理性,，最后是一項(xiàng)證明譫妄治療可降低死亡率的實(shí)驗(yàn)。

此外,，最近在 1495 名危重成人中評(píng)估了譫妄死亡的事件風(fēng)險(xiǎn),。發(fā)生譫妄和譫妄持續(xù)天數(shù)與死亡率沒(méi)有顯著相關(guān)性?；杳蕴鞌?shù)和譫妄/昏迷天數(shù)都與死亡率顯著相關(guān),。一項(xiàng)對(duì) 6323 名 ICU 患者的回顧性隊(duì)列研究在調(diào)整協(xié)變量后評(píng)估了譫妄表型與 90 天死亡率之間的關(guān)聯(lián)。只有混合性譫妄與 90 天死亡率相關(guān) [1.57 (95% CI: 1.51–2.14)],，活動(dòng)過(guò)度,、活動(dòng)減退或快速可逆性譫妄與 90 天死亡率無(wú)關(guān)。

一項(xiàng)大型,、多中心,、前瞻性觀察性隊(duì)列研究調(diào)查了 ICU 幸存者神經(jīng)心理功能障礙的危險(xiǎn)因素和發(fā)病率 (BRAIN-ICU) 的關(guān)系，納入 821 名成人內(nèi)科 ICU 和外科 ICU 呼吸衰竭,、心源性或感染性休克患者,，對(duì)嚴(yán)重疾病后長(zhǎng)期認(rèn)知障礙的患病率進(jìn)行了研究，26% 的患者出院后 3 個(gè)月 RBANS 評(píng)分與阿爾茨海默病相似,，40% 的患者評(píng)分與中度創(chuàng)傷性腦損傷相似（圖 2）,。有或沒(méi)有合并癥的年輕人和老年人都經(jīng)歷過(guò)這些損害，這些損害在 12 個(gè)月時(shí)仍然存在于這些個(gè)體的 24% 和 34% 中,。對(duì) 402 名接受麻醉暴露手術(shù)的患者進(jìn)行的亞組分析發(fā)現(xiàn),，調(diào)整院內(nèi)或基線協(xié)變量后，手術(shù)患者與未接受手術(shù)的患者在 3 個(gè)月和 12 個(gè)月時(shí)的,。譫妄是該隊(duì)列中認(rèn)知障礙最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。譫妄并不總是先于認(rèn)知障礙出現(xiàn)，迄今為止還沒(méi)有隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明通過(guò)治療譫妄可以改善長(zhǎng)期認(rèn)知障礙,。

圖 2 危重病幸存者的整體認(rèn)知評(píng)分

譫妄的成本也很高,。在 BRAIN-ICU 研究的亞組分析中，由于 ICU 譫妄資源利用率較高,，患者水平 30 天累積成本為 17,838 美元（95% 置信區(qū)間,，11,132-23,497 美元）。如果不是因?yàn)橐恍┗颊吲c譫妄相關(guān)的早期死亡率導(dǎo)致護(hù)理成本降低 4654 美元（95% 置信區(qū)間,，2056-7869 美元）,，這一成本可能會(huì)更高。假設(shè)每年住院的老年患者中有 20% 發(fā)生譫妄,，那么與譫妄相關(guān)的 1 年直接醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)在 143 至 1520 億美元之間。

“沒(méi)有單一的藥物可以預(yù)防譫妄：沒(méi)有單一的藥物可以預(yù)防譫妄形式的腦功能障礙,。有必要積極監(jiān)測(cè)譫妄,，并關(guān)注可能使患者處于譫妄風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)節(jié),。”

神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)導(dǎo)致了評(píng)估抗精神病藥物對(duì)譫妄的益處的研究,。氟哌啶醇主要通過(guò)阻斷多巴胺起作用,，非典型抗精神病藥阻斷血清素、多巴胺,、α-1 腎上腺素能受體和組胺,。針對(duì)這一假設(shè)以及其他中樞神經(jīng)受體進(jìn)行了多項(xiàng)研究，但沒(méi)有一項(xiàng)研究始終證明譫妄顯著減少,。因此,，PADIS 指南建議不要使用氟哌啶醇、非典型抗精神病藥,、右美托咪定,、他汀類藥物或氯胺酮來(lái)預(yù)防所有重癥成人的譫妄。支持該建議的主要研究如下所述,。

HOPE ICU 是一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn),，研究氟哌啶醇對(duì)預(yù)防譫妄的影響。如果在入院后 7 小時(shí)內(nèi)接受機(jī)械通氣,，患者隨機(jī)接受每 8 小時(shí)靜脈注射氟哌啶醇 2.5 mg 或 0.9% 生理鹽水安慰劑,。氟哌啶醇組和安慰劑組之間的存活天數(shù)和無(wú)譫妄或昏迷的天數(shù)相似（中位數(shù) 5 天 [IQR 0-10] 與 6 天 [0-11]；p = 0.53）,。

譫妄高?；颊哳A(yù)防性使用氟哌啶醇治療譫妄 (REDUCE) 試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲,、安慰劑對(duì)照研究,，納入 1789 名接受預(yù)防性氟哌啶醇 1 mg、氟哌啶醇 2 mg 或安慰劑治療的危重患者,。1mg 氟哌啶醇組因無(wú)效而提前停止,。與安慰劑組相比，2 毫克氟哌啶醇組 28 天的中位生存期沒(méi)有差異（95% CI,，0–0,；p = 0.93），風(fēng)險(xiǎn)比為 1.003（95% CI,，0.78） –1.30,；p = 0.82）。三組之間的 15 項(xiàng)次要結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。這些結(jié)果包括譫妄發(fā)生率（平均差異 1.5%,；95% CI，-3.6% 至 6.7%）,、無(wú)譫妄或昏迷天數(shù)（平均差異 0 天,；95% CI,，0–0 天）、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間,、ICU 住院時(shí)間和總住院時(shí)間（平均差為 0 天,；95% CI，所有三項(xiàng)指標(biāo)均為 0-0 天）,。各組之間的不良事件沒(méi)有差異,。

一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲,、安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)利培酮治療 126 名患者心臟手術(shù)后譫妄的影響進(jìn)行了研究,。患者隨機(jī)接受 1 mg 利培酮或安慰劑,，利培酮組的術(shù)后譫妄發(fā)生率低于安慰劑組（11.1% vs. 31.7%,，p=0.009，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=0.35,，95%置信區(qū)間=0.16-0.77）,。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲,、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)在中國(guó)兩家三級(jí)醫(yī)院接受非心臟手術(shù)后入住 ICU 的 700 名老年患者中進(jìn)行,。患者隨機(jī)接受從手術(shù)當(dāng)天進(jìn)入 ICU 到術(shù)后第 1 天后 0800 小時(shí)的右美托咪定或安慰劑,。在術(shù)后前 7 天,，右美托咪定組譫妄發(fā)生率顯著降低（350 名患者中的 79 名 [23%]；優(yōu)勢(shì)比 [OR ] 0.35, 95% CI 0.22–0.54,；p<0.0001) ,。一項(xiàng)多中心、雙盲,、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)將 100 名沒(méi)有譫妄的危重患者隨機(jī)分配至夜間右美托咪定或安慰劑組,。與安慰劑相比，右美托咪定組中有更大比例的患者在 ICU 住院期間保持無(wú)譫妄（右美托咪定 [50 名患者中的 40 名（80%）,；安慰劑 50 名患者中的 27 名（54%）] ,；相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，0.44,；95% 置信區(qū)間,，0.23–0.82；p=0.006),。PADIS 指南的作者認(rèn)為譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間,、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和死亡率是最關(guān)鍵的結(jié)果。盡管譫妄發(fā)生率持續(xù)下降,，但 PADIS 指南委員會(huì)認(rèn)為沒(méi)有一項(xiàng)研究報(bào)告了任何其他重要臨床結(jié)果的有意義的差異,。此外，其中許多研究主要納入疾病嚴(yán)重程度低于內(nèi)科患者的外科患者,。鑒于譫妄與疾病嚴(yán)重程度之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，而且許多重癥患者在入住 ICU 時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)譫妄,，因此需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估譫妄的藥物預(yù)防,。

三項(xiàng)隊(duì)列研究表明，在危重疾病期間停用他汀類藥物與譫妄發(fā)生率增加之間存在關(guān)聯(lián),。相反,，一項(xiàng)針對(duì)心臟手術(shù)患者的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用阿托伐他汀并不能減少譫妄,。同樣,，在一項(xiàng)大型隨機(jī)研究中，單劑量氯胺酮后,，老年人在接受大手術(shù)后譫妄并沒(méi)有減少,。然而，一項(xiàng)在 162 名患者（26% 手術(shù)）中進(jìn)行的雙盲 RCT 將氯胺酮與安慰劑進(jìn)行了比較,，以減少用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的瑞芬太尼的劑量（主要結(jié)果）,，并報(bào)告說(shuō)氯胺酮的譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間出乎意料地顯著降低，但沒(méi)有患者結(jié)局的其他差異,，值得進(jìn)一步研究,。

“沒(méi)有單一的藥物可以治療譫妄。然而,，目前臨床醫(yī)生需要關(guān)注譫妄的易感因素,。應(yīng)使用非藥物策略。在某些情況下,，可能需要使用藥物來(lái)管理譫妄患者的多動(dòng)行為,，但必須意識(shí)到它不是治療譫妄?！?nbsp;

與預(yù)防 ICU 譫妄的數(shù)據(jù)類似,，沒(méi)有大型試驗(yàn)表明使用任何藥物可以治療 ICU 譫妄，因此導(dǎo)致 PADIS 指南建議不要常規(guī)使用氟哌啶醇,、非典型抗精神病藥或他汀類藥物治療譫妄,。指南確實(shí)強(qiáng)調(diào)，在某些情況下,，可能需要使用這些藥物來(lái)控制譫妄患者的過(guò)度活躍行為或與壓力相關(guān)的癥狀（焦慮,、幻覺(jué)、妄想、恐懼等）,，但認(rèn)識(shí)到它不是治療譫妄是必不可少的,。如果針對(duì)這些情況選擇抗精神病藥，則應(yīng)使用必要的最小劑量和最短持續(xù)時(shí)間,。同樣重要的是要注意在現(xiàn)實(shí)世界中消除譫妄預(yù)防與譫妄治療之間的歧義的概念限制,。

MIND 研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn),，在 101 名接受機(jī)械通氣的 ICU 患者中比較了每 6 小時(shí)使用氟哌啶醇,、齊拉西酮或安慰劑的情況，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 14 天,。與齊拉西酮和安慰劑組相比,，氟哌啶醇組患者無(wú)譫妄或昏迷的存活天數(shù)相似（14 [6-18] 天、15 [9.1-18] 天,、12.5 [1.2-17.2] 天）,。

MIND USA 研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī),、安慰劑對(duì)照研究,，涉及 566 名急性呼吸衰竭或休克患者，比較氟哌啶醇,、齊拉西酮和安慰劑治療譫妄的效果,。安慰劑組無(wú)譫妄或昏迷的調(diào)整后中位生存天數(shù)為 8.5 天（95% CI，5.6-9.9）,，而氟哌啶醇組和齊拉西酮組為 7.9 天（95% CI,，4.4-9.6）和 8.7 天（95% CI, 5.9–10.0)，p=0.26,。該研究中,，60% 的患者在研究的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)有活動(dòng)減退性譫妄，40% 的患者有活動(dòng)過(guò)度性譫妄,。與安慰劑相比,，兩組之間在機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間或總住院時(shí)間,、ICU 再入院天數(shù),、30 天死亡或 90 天死亡方面沒(méi)有差異。所有三組的心律失常,、帕金森?。ㄥF體外系癥狀）、抗精神病藥惡性綜合征,、研究藥物停藥和其他安全問(wèn)題都極低,。

然而，Collet 等人的一項(xiàng)多國(guó)歐洲隊(duì)列研究 (AID-ICU)，納入來(lái)自 13 個(gè)國(guó)家 99 個(gè) ICU 的 1260 名患者,，表明氟哌啶醇是譫妄亞型最常見(jiàn)的譫妄藥物干預(yù),。在這項(xiàng)研究中，入住 ICU 后 24 小時(shí)內(nèi) [aOR 1.2 (0.5–2.5); p = 0.66] 或入住 ICU 后 72 小時(shí)內(nèi) [aOR 1.9 (1.0–3.9); p=0.07] 使用氟哌啶醇,，與 90 天死亡率增加無(wú)關(guān),，但在入住 ICU 后 72 小時(shí)，氟哌啶醇的使用與循環(huán)支持的需求相關(guān) [aOR 2.6 (1.1-6.9)],。

抗精神病藥仍然可用于短期控制嚴(yán)重的躁動(dòng),，以防止患者自行移除 ICU 設(shè)備、跌倒或?qū)?ICU 團(tuán)隊(duì)采取攻擊性行為,、需要避免呼吸抑制（例如、心力衰竭,、COPD 或哮喘）,，或有癥狀的譫妄特征，如幻覺(jué)或妄想,。如果開(kāi)始使用抗精神病藥,，應(yīng)考慮低起始劑量，并應(yīng)完成藥物相互作用,、不良反應(yīng),、劑量滴定和抗精神病藥需求的每日評(píng)估。

除了抗精神病藥外,，還研究了其他治療譫妄的藥物,，如他汀類藥物和右美托咪定。一項(xiàng)納入 142 名患者的隨機(jī),、雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，高劑量辛伐他汀（每天 80 毫克）不會(huì)增加辛伐他汀組第 14 天（5.7 天（SD 5.1）和安慰劑組 6.1 天（5.2）時(shí)無(wú)譫妄和昏迷的存活天數(shù)（平均差異 0.4 天,，95% CI-1.3–2.1,；p=0.66）。雖然沒(méi)有使用他汀類藥物的建議,，但 PADIS 指南建議對(duì)譫妄患者使用右美托咪定,，在這種患者中，躁動(dòng)會(huì)延遲拔管或脫離呼吸機(jī),。右美托咪定減輕 ICU 躁動(dòng) (DAHLIA) 研究是一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn),，在澳大利亞和新西蘭的 15 個(gè) ICU 中進(jìn)行，其中 39 名患者隨機(jī)接受右美托咪定,，32 名患者接受安慰劑,。在研究隨機(jī)化后的前 7 天，與安慰劑相比，右美托咪定與無(wú)呼吸機(jī)小時(shí)數(shù)的小幅增加相關(guān)（中位數(shù),，144.8 小時(shí)與 127.5 小時(shí),，95% CI 4–33.2 小時(shí)，p=0.01）,。右美托咪定的使用不影響 ICU 住院時(shí)間或總住院時(shí)間或患者的出院處置,。患者通常不接受阿片類藥物治療,，也未報(bào)告酒精戒斷率,。未來(lái)的研究需要評(píng)估右美托咪定在低活動(dòng)性譫妄患者或激越不能阻止拔管的患者以及未插管患者中的作用。

評(píng)估譫妄藥物治療的未來(lái)研究需要關(guān)注長(zhǎng)期認(rèn)知和功能結(jié)果,。此外,，丙戊酸等藥物僅被納入小型研究，需要在前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行徹底評(píng)估,。

雖然沒(méi)有藥物被證明對(duì)譫妄有顯著影響,，但非藥物策略的集束化治療有顯著效果，因此這種集束化概念已成為 ICU 治療的中流砥柱,。在考慮譫妄的不同原因時(shí)要考慮的一種助記符是 DR.DRE,，由疾病補(bǔ)救、藥物去除（篩查與藥物相關(guān)的譫妄和戒斷綜合征）和環(huán)境組成,。使用此助記符有助于考慮最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素,，并且可能對(duì)整個(gè)治療團(tuán)隊(duì)（醫(yī)療、護(hù)理,、物理治療,、藥理學(xué)人員）內(nèi)的交流特別有用。然而,，助記符的使用取決于 ICU 文化和臨床醫(yī)生的偏好,，不應(yīng)取代對(duì)所有常見(jiàn)譫妄原因（例如，膀胱潴留,、低血糖,、缺乏排便）的詳盡篩查。亮光療法,、家庭參與護(hù)理和心理教育計(jì)劃是 ICU 中已評(píng)估的三項(xiàng)單組干預(yù)措施,。三項(xiàng)研究評(píng)估了強(qiáng)光療法的效果，但并未發(fā)現(xiàn)譫妄或 ICU 住院時(shí)間減少,，因此 PADIS 指南提出了反對(duì)使用強(qiáng)光療法的條件性建議,。 PADIS 指南建議使用多組干預(yù)措施，例如重新定向,、認(rèn)知刺激,、使用時(shí)鐘,、增強(qiáng)睡眠、增加清醒度,、早期活動(dòng)以及在需要時(shí)使用助聽(tīng)器和眼鏡,。多組合集束化策略治療危重成人患者的結(jié)局有所改善，包括減少譫妄,、ICU 住院時(shí)間和住院死亡率,。

多組合策略的一個(gè)例子是 A2F 集束化（A，評(píng)估,、預(yù)防和控制疼痛,；B，自主覺(jué)醒和自主呼吸試驗(yàn),；C,，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的選擇；D,，譫妄：評(píng)估,、預(yù)防和管理；E,，早期活動(dòng)和鍛煉；和 F,，家庭參與）,。這種易于記憶的策略是一個(gè) 6 步方法，旨在促進(jìn)實(shí)施多個(gè)指南的建議,。在一項(xiàng)單中心研究,、一項(xiàng)多醫(yī)院/單一區(qū)域系統(tǒng)研究和一項(xiàng)大型全國(guó)合作研究中，該集束化策略已被證明可以改善一系列患者結(jié)果,。然而,，值得注意的是，下面討論的所有試驗(yàn)都是非隨機(jī)化的,，沒(méi)有同時(shí)進(jìn)行對(duì)照,。雖然人們普遍認(rèn)為它是有效的，但目前還沒(méi)有一項(xiàng) RCT 證明 A2F 集束化的益處,，而 A2F 集束化是證明治療效果的金標(biāo)準(zhǔn),。

在 7 家社區(qū)醫(yī)院的 6,064 名患者中進(jìn)行了通氣和非通氣患者的前瞻性隊(duì)列質(zhì)量改進(jìn)研究?？偧缽男悦吭黾?10%,，患者的住院存活率就會(huì)增加 7%（優(yōu)勢(shì)比，1.07,；95% CI,，1.04–1.11,；p < 0.001）。部分集束化依從性每增加 10%,，患者的住院存活率就會(huì)提高 15%（比值比,，1.15；95% CI,，1.09-1.22,；p<0.001）?？偧呗砸缽男裕òl(fā)生率比,，1.02；95% CI,，1.01–1.04,；p=0.004）和部分集束策略順應(yīng)性（發(fā)生率比，1.15,；95% CI,，1.09–1.22；p<0.001）可以給患者帶來(lái)更多存活天數(shù)和無(wú)譫妄或昏迷時(shí)間,。

在 20 個(gè)月的收集期內(nèi),，來(lái)自 68 個(gè)學(xué)術(shù)、社區(qū)和聯(lián)邦 ICU 的前瞻性,、多中心,、質(zhì)量改進(jìn)合作項(xiàng)目中，完整 A2F 集束化的性能與 7 天內(nèi)較低的死亡可能性（HR 0.32,；CI , 0.17-0.62),、次日機(jī)械通氣 (OR 0.28; CI, 0.22-0.36)、昏迷 (OR 0.35; CI, 0.22-0.56),、譫妄 (OR 0.60; CI, 0.49-0.72),、使用物理約束 ( OR 0.37；CI,，0.30–0.46）,，ICU 再入院（OR 0.54；CI,，0.37–0.79）,、出院到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（OR 0.64；CI. 0.510.80）相關(guān),。較高比例的集束化比例和每個(gè)臨床結(jié)果的改善之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系（p<0.002）,。隨著集束化策略比例的增加，疼痛更常見(jiàn)（p=0.0001）,，這可能是因?yàn)楦嗟幕颊呤乔逍训?。研究合作者成員隨后發(fā)表了兩篇論文,，以幫助實(shí)施 A2F 集束化策略。

最后,，對(duì) 1855 名機(jī)械通氣患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究,，以評(píng)估 A2F 集束化的分階段實(shí)施。在調(diào)整患者水平協(xié)變量后發(fā)現(xiàn),，實(shí)施完全集束化與部分集束化導(dǎo)致機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間（-22.3%,；95% CI，-22.5% 至-22.0%,；p<0.001）,、ICU 住院時(shí)間（-10.3%；95% CI,， -15.6% 至-4.7%,；p=0.028）和總住院時(shí)間（-7.8%；95% CI,，-8.7% 至-6.9%,；p=0.006）均縮短。ICU 費(fèi)用和總住院費(fèi)用分別降低了 24.2%（95% CI,，-41.4% 至 - 2.0%,；p = 0.03）和 30.2%（95% CI，- 46.1% 至 - 9.5%,；p = 0.007）,。

Bannon 等人最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)meta分析得出了完全相反的結(jié)論，研究集中于非藥物干預(yù)與標(biāo)準(zhǔn)治療在降低 ICU 譫妄發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間方面的有效性,，作者納入了 15 項(xiàng)試驗(yàn)（2812 名參與者），結(jié)果表明目前的證據(jù)太弱,，無(wú)法支持使用非藥物干預(yù)（主要是單一干預(yù)）減少危重患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間,。然而，為了支持 A2F 束的 F（家庭）元素的重要性,，使用家庭聲音重新定位的試驗(yàn)顯示出有益效果 [n=30,，MD (天) 1.30，99% CI -2.41 到-0.19,，p=0.003],。最近確定了 ICU 譫妄研究和治療的未來(lái)目標(biāo)，應(yīng)包括上述所有非藥物干預(yù)和實(shí)踐,，包括 A2F 集束化,。

需要注意的是，A2F 包的“A”元素代表評(píng)估,、預(yù)防和治療疼痛,。未經(jīng)治療的疼痛會(huì)使患者容易出現(xiàn)譫妄,。然而，阿片類藥物的使用也會(huì)導(dǎo)致譫妄,。這突出了使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具（例如數(shù)字評(píng)定量表,、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具或行為疼痛量表）診斷重癥患者疼痛的重要性。

此外,，重要的是要注意,，A2F 集束化的“C”元素代表鎮(zhèn)靜劑的選擇，并側(cè)重于始終保持警惕,，以確?；颊咭宰钌俚牧拷邮茏詈玫逆?zhèn)靜劑。PADIS 指南建議使用丙泊酚或右美托咪定代替苯二氮卓類藥物對(duì)重癥機(jī)械通氣的成人進(jìn)行鎮(zhèn)靜,。這些建議基于顯示接受苯二氮卓類藥物時(shí)譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加的觀察性研究以及丙泊酚或右美托咪定與苯二氮卓類藥物的比較研究,，其中每項(xiàng)研究都顯示苯二氮卓組的結(jié)局更差。三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)共包含 850 名患者,，比較右美托咪定和丙泊酚,，在拔管時(shí)間或其他重要次要結(jié)果方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著差異。

SPICE III 是一項(xiàng)在 PADIS 指南發(fā)布后進(jìn)行的開(kāi)放標(biāo)簽,、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，將右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜劑與常規(guī)治療（丙泊酚、咪達(dá)唑侖或其他鎮(zhèn)靜劑）在機(jī)械通氣少于 12 小時(shí)且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣至少一天的患者中進(jìn)行比較,。RASS 目標(biāo)是 -2 到 +1,，常規(guī)治療組中 569/1956 例（29.1%）和右美托咪定組 566/1956 例（29.1%）在 90 天時(shí)死亡（調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)差異，0.0 個(gè)百分點(diǎn),；95% 置信區(qū)間,，-2.9到 2.8）。在右美托咪定組中,，隨機(jī)分組后的前 2 天內(nèi),，64% 的患者接受了丙泊酚，3% 接受了咪達(dá)唑侖,，7% 接受了這兩種治療,。值得注意的是，在右美托咪定組中,，60% 的患者接受了丙泊酚,，12% 接受了咪達(dá)唑侖，20% 接受了兩者,。鑒于兩組均使用多種鎮(zhèn)靜劑,，本研究結(jié)果難以應(yīng)用。在右美托咪定組中,，分別有 5.1% 和 2.7% 的患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓,。右美托咪定的無(wú)昏迷或譫妄的中位天數(shù)比常規(guī)治療組長(zhǎng) 1 天,，24 (11–26) 比 23 (10–26)，調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比為 1（95% CI,，0.5–1.5),。

急性呼吸衰竭膿毒癥患者的鎮(zhèn)靜效果最大化并降低神經(jīng)功能障礙和死亡率 (MENDS 2) 是一項(xiàng)多中心、雙盲,、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，432 名患者隨機(jī)分配接受右美托咪定或丙泊酚長(zhǎng)達(dá) 14 天或拔管。右美托咪定和丙泊酚在無(wú)譫妄或昏迷的存活天數(shù)（比值比 [OR],，0.96,；95% CI，0.74–1.26）,、無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)（OR,，0.98；95% CI,，0.63 –1.51),，或在 90 天時(shí)死亡率（HR，1.06,；95% CI,，0.74–1.52）之間沒(méi)有差異。

最后,，整個(gè) A2F 組合都致力于減少鎮(zhèn)靜劑的使用,。這樣，譫妄最好的非藥物預(yù)防方法就是在不必要時(shí)完全避免鎮(zhèn)靜,。一項(xiàng)對(duì) 137 名主要因腹膜炎和膿毒性休克入院的術(shù)后 ICU 患者進(jìn)行的 RCT 報(bào)告稱,，與中度鎮(zhèn)靜 (RASS -3) 治療組相比，立即停用鎮(zhèn)靜劑組譫妄發(fā)生率（72% 對(duì) 43%,；- 29 (- 50 至- 14)%,，p < 0.001） ) 和譫妄持續(xù)時(shí)間顯著降低 [2 (0-4) 天 vs. 0 (0-2);-0.5 (-1.0-0.0) 天，p=0.003],。

鑒于 COVID-19 大流行，針對(duì)機(jī)械通氣的嚴(yán)重呼吸衰竭和成人呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 患者的最佳鎮(zhèn)靜策略和預(yù)防 ICU 譫妄變得尤為重要,。最近發(fā)表的 COVID-D 研究是來(lái)自 69 個(gè)地點(diǎn)和 14 個(gè)國(guó)家/地區(qū)的 2,088 名 COVID-19 陽(yáng)性 ICU 患者的觀察性隊(duì)列,，報(bào)告稱 81% 的患者昏迷中位時(shí)間為 10 [IQR 6-15] 天，55% 的患者昏迷精神錯(cuò)亂的中位數(shù)為 3 [IQR 2-6] 天,。機(jī)械通氣時(shí)深度鎮(zhèn)靜水平和長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜劑輸注很常見(jiàn),，64% 接受苯二氮卓類藥物治療 7 [4-12] 天，71% 接受丙泊酚治療 7 [4-11] 天,，RASS 評(píng)分中位數(shù)為 - 4 [- 5 到- 3],。苯二氮卓類藥物使用與譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,、無(wú)譫妄或昏迷的存活天數(shù)減少有關(guān)。此外,，與家人或朋友的訪問(wèn)（面對(duì)面或虛擬）與譫妄風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān),。這些數(shù)據(jù)支持 ICU 中每種臨床和流行病學(xué)情況下 A2F 集束化策略背后的管理目標(biāo)：使用較輕的鎮(zhèn)靜劑、避免使用苯二氮卓類藥物,、讓家人,、朋友和護(hù)理人員參與提供有針對(duì)性的人文關(guān)懷，包括 ARDS 患者及 COVID-19 患者,。

最近,，一個(gè)專家小組為這些患者推薦了 A2F 集束策略，并提議更新集束包,，增加一個(gè)用于控制呼吸驅(qū)動(dòng)的 R（A2F-R 集束策略）,。從 A2F 的角度來(lái)看，為了減少鎮(zhèn)靜劑和認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)而更喜歡非藥物干預(yù),，對(duì)于機(jī)械通氣患者來(lái)說(shuō),，優(yōu)先優(yōu)化呼吸機(jī)設(shè)置，趨向于更舒適的通氣模式,，從而減少阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑的使用尤其有意義,，以及患者呼吸需求高的相關(guān)因素（代謝性酸中毒、發(fā)燒,、壓力癥狀,，例如疼痛、焦慮,、呼吸困難）的篩查和管理,。這一策略將受益于患者的預(yù)后以及鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用,，這在大流行和 ICU 資源需求高的時(shí)期至關(guān)重要,。圖 3 是指導(dǎo)臨床醫(yī)生評(píng)估表現(xiàn)出精神狀態(tài)急性變化的患者的流程。

圖 3. 重癥患者診療流程示意圖,。表現(xiàn)出他們的精神狀態(tài)突然變化,，包括不恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)

未來(lái) 10 年的知識(shí)差距和研究方向

1. 譫妄診斷客觀工具的驗(yàn)證和開(kāi)發(fā)，如腦電圖或基于計(jì)算機(jī)的應(yīng)用程序,。

2. 掌握譫妄病理生理學(xué)及其與長(zhǎng)期認(rèn)知障礙的關(guān)系,。

3. 開(kāi)發(fā)新的譫妄表型模型。

4. 除了隨意推理之外,，了解譫妄與結(jié)果的關(guān)聯(lián),。

5. 進(jìn)一步了解譫妄生物標(biāo)志物及其在預(yù)測(cè)模型中的實(shí)際應(yīng)用。

6. 在危重患者中開(kāi)展大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)，評(píng)估睡眠優(yōu)化,、認(rèn)知/體育訓(xùn)練,、替代安全實(shí)踐和家庭參與/非藥物干預(yù)對(duì)譫妄和長(zhǎng)期結(jié)果的影響。

未來(lái)的方向包括評(píng)估診斷工具,，包括腦電圖,、腦脊液研究和成像研究 (MRI)，并在不同的患者群體中利用預(yù)測(cè)模型,。此外,，研究需要評(píng)估抗精神病藥對(duì) ICU 譫妄患者幻覺(jué)和妄想癥狀的影響。最后,，需要進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)研究來(lái)評(píng)估譫妄的非藥物預(yù)防和治療及其負(fù)擔(dān),，包括具有臨床意義的長(zhǎng)期結(jié)果。