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編者按 經(jīng)全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)批準(zhǔn)，本刊成為首批開設(shè)繼續(xù)教育講座的25本優(yōu)秀期刊之一,。從2019年1月開始,，每期1篇文章，共計(jì)10篇,，文后附有5道選擇題,。讀者閱讀后可掃碼答題，具體說明見雜志中的彩頁,。答完1期可獲得國家級(jí)繼續(xù)教育Ⅱ類學(xué)分0.5分,，全年共計(jì)5分,。 文章來源：中華糖尿病雜志,2019,11(12): 825-827 作者： 李海 李延兵 單位：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院  摘要 持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)在臨床中應(yīng)用越來越普及，近年來葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）越來越受到關(guān)注,，其可更全面反映患者的血糖控制水平,，是糖化血紅蛋白的重要補(bǔ)充，并與糖尿病視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿之間存在顯著相關(guān)性,，為規(guī)范臨床上TIR的應(yīng)用,，糖尿病先進(jìn)技術(shù)與治療大會(huì)就TIR的臨床應(yīng)用形成了國際共識(shí)，對(duì)TIR測(cè)定方法,、技術(shù)要求,、不同患者目標(biāo)設(shè)定作出了具體推薦，TIR將成為血糖控制及糖尿病綜合管理的重要指標(biāo)之一,。 血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合管理的重要組成部分,，血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)更新日新月異，其中持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)在臨床中應(yīng)用越來越普及,。其可反映血糖平均水平,、血糖波動(dòng)及高低血糖持續(xù)時(shí)間等多個(gè)參數(shù)，能全面分析患者全體血糖變化情況,。在這些參數(shù)中,，近年來葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）越來越受到關(guān)注,。早在2017年，糖尿病先進(jìn)技術(shù)及治療（advanced technology and treatment of diabetes,，ATTD）大會(huì)在《持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用國際專家共識(shí)》中就推薦TIR用于臨床試驗(yàn)作為血糖控制的關(guān)鍵指標(biāo)之一[1],。TIR雖然是持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）的重要指標(biāo)之一，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，為規(guī)范臨床上TIR的應(yīng)用,，2019年2月，ATTD大會(huì)就TIR的臨床應(yīng)用召開專家研討會(huì),，對(duì)TIR測(cè)定方法,、技術(shù)要求、不同患者目標(biāo)設(shè)定展開研討,，并形成共識(shí)文件《TIR（葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間）國際共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）,，已于2019年6月8日在線發(fā)表于Diabetes Care上[2]。 一,、TIR的定義 葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range,，TIR）可分為狹義及廣義的TIR。通常所說的TIR為狹義的TIR,，指的是24 h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)（通常為3.9~10.0 mmol/L,，或?yàn)?.9~7.8 mmol/L）的時(shí)間（通常用min表示）或其所占的百分比,。而廣義的TIR可以指葡萄糖處于不同范圍內(nèi)（低值、高值）的時(shí)間,，臨床中亦應(yīng)對(duì)廣義的TIR進(jìn)行定量分析,。在2017年《CGM臨床應(yīng)用國際專家共識(shí)》中推薦的14個(gè)CGM核心參數(shù)中[1]，除了葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)（3.9~10.0 mmol/L）時(shí)間外,，還推薦分別計(jì)算葡萄糖>10.0 mmol/L,、>13.9 mmol/L的時(shí)間及葡萄糖<3.9 mmol/L、<3.0 mmol/L的時(shí)間,。在2019《共識(shí)》中[2],，根據(jù)血糖對(duì)高血糖及低血糖進(jìn)行了分度，并推薦分別定量分析葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間（time above range,，TAR）,，包括1級(jí)TAR：血糖10.1~13.9 mmol/L，2級(jí)TAR：血糖>13.9 mmol/L,，及葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（time below range,，TBR），包括1級(jí)TBR：血糖3.0~3.8 mmol/L,，2級(jí)TBR：血糖<3.0 mmol/L,。 二、TIR與糖化血紅蛋白（HbA1c）及糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性 一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述分析了18項(xiàng)研究,，結(jié)果顯示,，%TIR和HbA1c之間存在線性關(guān)系：%TIR=-12.762 × HbA1c+155.4（CI=-2.7%，SEM斜率=1.7,，SEM截距=13.3）[3],。根據(jù)TIR可粗略估計(jì)HbA1c水平，例如70%,、50% TIR分別相當(dāng)于HbA1c 7.0%,、8.0%。TIR增加10%約可使HbA1c下降0.5%,。不同的TIR相對(duì)應(yīng)的HbA1c水平如表1所示,。
三、不同類別糖尿病患者群的TIR控制目標(biāo)（圖1）
圖1 不同人群的目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間控制目標(biāo) 有效且安全的血糖控制目標(biāo)是減少TBR,，從而增加TIR,。需注意的是,，血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者情況而個(gè)體化，例如對(duì)于1型或2型糖尿病患者群,，其血糖目標(biāo)范圍是3.9~10.0 mmol/L,，而妊娠期則為3.5~7.8 mmol/L。相對(duì)于1型糖尿病,，2型糖尿病血糖變異,、低血糖更少，可有更多的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間,。在《共識(shí)》中,，對(duì)1型糖尿病（T1DM）/2型糖尿?。═2DM）,、老年或高風(fēng)險(xiǎn)T1DM/T2DM、T1DM合并妊娠,、T2DM合并妊娠/妊娠糖尿病等四類人群中分別設(shè)定了相應(yīng)TIR目標(biāo)值,。 1．T1DM和T2DM患者（表2）：
目標(biāo)范圍設(shè)定為3.9~10.0 mmol/L；對(duì)于1級(jí)及2級(jí)高血糖,、低血糖均作出相應(yīng)推薦,。TIR每增加5%，對(duì)T1DM或T2DM患者都會(huì)帶來顯著的臨床益處,，對(duì)于年齡<25歲的患者,，HbA1c目標(biāo)值為7.5%，則相應(yīng)TIR的目標(biāo)大約為60%,。 2．老年或高風(fēng)險(xiǎn)T1DM/T2DM患者（表3）：
考慮到這一部分人群的低血糖風(fēng)險(xiǎn),，《共識(shí)》將TIR目標(biāo)從>70%降至>50%，并將TBR降至<1%（且僅為<3.9 mmol/L）,，目的是為了更強(qiáng)調(diào)減少低血糖,，同時(shí)預(yù)防嚴(yán)重高血糖。 3．1型糖尿病合并妊娠期（表4）：
四,、動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile,，AGP） 標(biāo)準(zhǔn)化葡萄糖報(bào)告對(duì)于優(yōu)化糖尿病的臨床決策至關(guān)重要，報(bào)告應(yīng)該容易讓臨床醫(yī)師及糖尿病患者讀懂,，是作為臨床決策的一個(gè)組成部分,。共識(shí)推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜，報(bào)告包括了持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)的所有核心指標(biāo)以及14 d的葡萄糖概況,，以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)日（24 h）的形式將多天的血糖數(shù)據(jù)疊加在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)呈現(xiàn),，由五個(gè)平滑曲線來表示血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。共識(shí)對(duì)AGP圖譜進(jìn)行更新,，將原來的第10和第90百分位數(shù)改為采用第5和第95百分位數(shù)曲線解釋葡萄糖值范圍的下限和上限,。 五、總結(jié) TIR是最新指南推薦的血糖監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一,，可更加全面反映患者的血糖控制水平,，是HbA1c重要補(bǔ)充，并與HbA1c具有線性關(guān)系,，目前已有臨床證據(jù)證實(shí)其與糖尿病視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿之間存在顯著相關(guān)性,。共識(shí)推薦臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同類型糖尿病患者群的特點(diǎn)個(gè)體化制定TIR目標(biāo)，并推薦使用易懂的標(biāo)準(zhǔn)化AGP作為臨床決策工具,，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案,。 參考文獻(xiàn)略 1級(jí)TAR的血糖范圍是（ ） A.血糖10.1~13.9 mmol/L B.血糖>13.9 mmol/L HbA1c與TIR基本呈線性關(guān)系,，若想達(dá)到HbA1c<7%的目標(biāo),，TIR應(yīng)該在（ ）以上 A.50% B.70% C.80% TIR增加10%約可使HbA1c下降（?。?/span> A.0.5% B.1% C.5% 目前已有證據(jù)證實(shí)TIR與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān),，除以下哪項(xiàng)外（ ） A.糖尿病視網(wǎng)膜病變 B.糖尿病腎病 C.糖尿病周圍神經(jīng)病變 共識(shí)推薦,，TIR每增加（?。┘纯蓪?duì)T1DM或T2DM患者都會(huì)帶來顯著的臨床益處 A.5% B.10% C.15% 1. C 2. B 3. C 4. A 5. A |
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