 直腸癌根治術(shù) 編碼解析 ——授課老師：小碼 請(qǐng)各位同學(xué)認(rèn)真聽講哦,！ 直腸內(nèi)面觀  （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 齒狀線: 直腸與肛管的分界線 將連接各肛柱下端與肛瓣邊緣的鋸齒狀環(huán)形線稱為齒狀線 高位直腸癌-距齒狀線10CM上 中位直腸癌-距齒狀線5-10CM 低位直腸癌-距齒狀線5CM下 常用手術(shù)方式 常用手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn) 1,、經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Mile氏手術(shù)） 適應(yīng)癥：腫瘤距齒狀線5CM下 缺點(diǎn)：永久性腹壁人工肛門 2、直腸癌低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）（常用） 適應(yīng)癥：腫瘤距齒狀線5CM上（腹膜折返以上的腫瘤,，7-10CM） 優(yōu)點(diǎn)：完全保留肛門和肛門括約肌 3,、姑息性直腸癌切除術(shù)（Hartmann手術(shù)） 適應(yīng)癥：不能耐受Miles手術(shù)、不宜行Dixon手術(shù),，為解除梗阻的姑息性手術(shù) Miles手術(shù)  （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù) 48.51 手術(shù)入路：腹腔鏡,、經(jīng)腹會(huì)陰 切除范圍：全部直腸 腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié) 乙狀結(jié)腸及全直腸系膜 肛提肌，肛門括約肌,、坐骨肛門窩脂肪,，肛管肛門皮膚 重建方式：乙狀結(jié)腸造口 Dixon手術(shù)  （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 直腸低位前切除術(shù) 48.63 手術(shù)入路：腹腔鏡、經(jīng)腹 切除范圍：乙狀結(jié)腸和直腸大部分切除 直腸系膜全切術(shù) 區(qū)域淋巴結(jié)清掃 肛管肛門皮膚 重建方式：降結(jié)腸-直腸吻合 注意：另編碼,，任何同時(shí)進(jìn)行的非端端吻合 編碼注意事項(xiàng) 直腸癌根治術(shù)的編碼應(yīng)從以下幾方面考慮 閱讀手術(shù)記錄,，明確具體術(shù)式 明確入路：經(jīng)腹、經(jīng)腹會(huì)陰,、腹腔鏡 有無直腸系膜全切(TME); 有無其他器官切除 有無淋巴結(jié)清掃 重建的方式：腸造口,，腸吻合 提 示：編碼時(shí)，應(yīng)指出具體術(shù)式,，才能正確進(jìn)行編碼  案例分析 手術(shù)步驟： 向上滑動(dòng)閱覽 手術(shù)步驟:全身麻醉后,，病人取截石位，導(dǎo)尿,，按常規(guī)消毒鋪巾,。于臍上作1.5cm縱切口，氣腹針穿刺,、建立二氧化碳?xì)飧?、氣腹?0nmHg,，置入12m穿刺器作為觀察孔。于右下腹部放置12mm穿刺器,，左下腹,、臍左、臍右分別放置5mm穿刺器,，計(jì)5個(gè)操作孔,。探查:腹腔內(nèi)無腹水，肝臟色澤,、外觀無明顯異常,，未觸及腫大淋巴結(jié)，決定行低位直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù)),。病人取頭低足高位,，于乙狀結(jié)腸系膜根部切開，顯露腸系膜下動(dòng)脈主干,，打開血管鞘,，自腸系膜下動(dòng)脈根部開始向下清除其周圍軟組織和淋巴結(jié)，向下方分離至顯露乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的發(fā)出點(diǎn),，用2枚Hem-o-lock夾于其發(fā)出點(diǎn)遠(yuǎn)端,、直腸上動(dòng)脈根部夾閉，再于遠(yuǎn)端用Hem-o-lock夾夾閉后用超聲刀切斷,，在相同水平處理伴行靜脈后,，于腹膜下筋膜淺面自內(nèi)向外分離至顯露左側(cè)輸尿管。然后切開乙狀結(jié)腸和側(cè)腹壁間粘連,，由外向內(nèi)分離至與內(nèi)側(cè)分離面匯合,，進(jìn)而在骶岬前方進(jìn)入骶前間隙，注章保護(hù)盆腔植物神經(jīng),，向下游離直腸后壁直至盆底肌,，然后向兩側(cè)擴(kuò)展分離面，切斷直腸側(cè)韌帶,、游離直腸兩側(cè)壁，最后于膀胱直腸陷窩底部打開盆底腹膜,，切開Denonvillers筋膜,，游離直腸前壁到達(dá)精囊腺水平。在距腫瘤下緣2cm直腸壁進(jìn)行裸化,，用腹腔鏡直線切割閉合器在此離斷直腸,。取右下腹切口長(zhǎng)約5cm，用塑料蒲膜保護(hù)切目,，將離斷的直腸及其系膜提出腹腔,，直視下在腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸,，從而切除直腸腫瘤、相連的部分乙狀結(jié)腸及其系膜淋巴組織,。在乙狀結(jié)腸殘端放置29mm吻合器帽,。巾鉗暫時(shí)夾閉右下腹小切口，再次充氣建立氣腹,，由肛門插入直徑相當(dāng)?shù)墓苄臀呛掀?，與腹腔內(nèi)的吻合器帽銜接后，擊發(fā)吻合,，檢查吻合口滿意后以大量的生理鹽水沖洗盆底,。檢查無出血，置兩根多孔橡膠引流管干盆底引流,、分別自左右下腹穿刺孔引出固定,，置一根多孔橡膠引流管于脾窩引流、分別自左下腹穿刺孔引出固定,。檢查無活動(dòng)性出血后清點(diǎn)器械紗布對(duì)數(shù),，解除氣腹關(guān)閉腹壁戳孔。將未端回腸約30cm處經(jīng)右下腹小切口提出約3cm,，用3-0可吸收線將腹膜前后鞘與小腸系膜連續(xù)縫合固定,，再將皮下組織與小腸漿膜層連續(xù)縫合固定，電刀將小腸縱行打開約2.5cm后貼造口袋,，完成預(yù)防性回腸造口術(shù),。直腸指診吻合口位干齒線，指套無血染,。無菌敷料包扎各傷口及肛門,，術(shù)畢。手術(shù)過程順利,，麻醉平穩(wěn),，術(shù)中出血 約50ml，輸液2750ml,，尿量100ml,，未輸血。 手術(shù)名稱：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù),、回腸造口術(shù),、廣泛腸粘連松解術(shù) 主要手術(shù)：直腸癌根治術(shù) 主導(dǎo)詞：切除術(shù) -直腸 --前的48.63 注意另編碼：腸周圍淋巴結(jié)清掃 40.5900X019 回腸造口術(shù)46.2100（預(yù)防性的） 腸粘連松解術(shù)54.51 臨床指導(dǎo):劉海旺 編輯：趙國(guó)祥 郭娟 審核：邵珍維 |
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