全國名中醫(yī)聶惠民是北京中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師,、教授，長期從事中醫(yī)工作,，為著名中醫(yī)傷寒學(xué)家,、臨床家，臨床善用經(jīng)方辨治疑難雜病,，療效卓著,。茲舉其臨床驗案四則，以饗讀者,。

醫(yī)案一

張某,，男，35歲,，2009年3月27日初診,。患者數(shù)年前開始出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,，西醫(yī)診斷為膽囊息肉,、膽石癥，行膽囊摘除術(shù)后,，腹痛仍未好轉(zhuǎn),，因患左腎結(jié)石，曾進行過體外碎石術(shù)?，F(xiàn)西醫(yī)診斷為腸易激綜合征,，治療后效果不佳，故求治于中醫(yī)?，F(xiàn)陣發(fā)性腹痛,，痛甚時不能忍受，排便前疼痛尤為顯著,，睡眠不佳,，食納尚可，面色晦暗,，唇色紫暗,，舌紅、苔淡黃,，脈沉弦,。

診斷：（肝膽氣郁，脾絡(luò)不和型）陣發(fā)性腹痛（西醫(yī)稱為腸易激綜合征）。

治則：疏肝解郁,，和絡(luò)止痛,。

方藥用小柴胡湯加味：柴胡10g，黃芩10g,，法半夏10g,，生姜3片，生曬參3g,，炙黃芪20g,，炙甘草5g，炒白芍20g,，炒枳殼15g,，香附12g，延胡索10g,，佛手12g,，生龍牡各30g，炙雞內(nèi)金30g,，丹參15g,，炒棗仁20g,。14服,，日1服，水煎服,。

4月9日二診：服上方后,，腹痛輕微，因食不慎,，腹部仍有不適,，便前腹痛消失，氣色轉(zhuǎn)佳,，舌質(zhì)略暗,，舌苔轉(zhuǎn)薄，脈沉弦,。前方去延胡索加炒白術(shù),，繼服14服，以鞏固療效,。半年后隨訪,，腹痛已愈。

按 小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》第96條,，是治療少陽病之主方,。其或見癥中有“腹中痛”，病機為少陽不和、肝膽氣郁,、橫逆犯脾,、脾絡(luò)不和，仲景治用原方去黃芩之苦寒,，加芍藥于土中瀉木以止腹痛,。本案患者腹痛日久，舌紅,、苔淡黃,，脈沉弦，說明肝膽氣郁已經(jīng)化熱,，故聶惠民未去黃芩,，且酌加丹參、香附,、炒枳殼,、延胡索、佛手等行血理氣,、和絡(luò)止痛,；炒棗仁、生龍牡以養(yǎng)血,、重鎮(zhèn)安神,。服用2周之后，腹痛減輕,，氣色轉(zhuǎn)佳,，舌質(zhì)略暗，舌苔轉(zhuǎn)薄,，為藥已中病,，但因食不慎，腹部仍有不適,，故去延胡索加炒白術(shù)以益氣健脾,，培土達木，后服14服而收功,。聶惠民常用小柴胡湯加減治療肝脾不調(diào)之腹痛,，每獲良效。本案也說明聶惠民尊古而不泥古,，更注重靈活應(yīng)用,。

醫(yī)案二

秦某，女,，31歲,，2005年1月28日初診,。自述習(xí)慣性便秘歷時５年，始于產(chǎn)后,，大便干燥如球狀?，F(xiàn)每日服用排毒養(yǎng)顏膠囊已有3年，有時尚需添加服用蘆薈膠囊才能使便下,?？桃姶蟊愀稍铮共棵洕M,，時時作嘔,，睡臥不安，納谷不香,，乏力困倦,，時有頭暈、頭痛,，面色萎黃,，苔薄，脈沉弦細,。

診斷：（肝氣郁結(jié),、陰血不足、腸道干燥型）便秘,。

治則：解郁通腑,、滋養(yǎng)陰血。

方用大柴胡湯加味：柴胡10g,，黃芩10g,，法半夏10g,，杭白芍15g,，炒枳殼10g，太子參20g,，熟大黃6g（后下）,，川樸10g，炙甘草5g,，天冬,、麥冬各15g，當(dāng)歸15g,，杏仁10g,，桑葚子15g，炒棗仁15g,，夜交藤15g,。7服,，日1服，水煎服,。

2月4日二診：服上方后腹脹減輕,，但大便干燥，仍需要服用排毒養(yǎng)顏膠囊,，口干,，眠差，苔淡黃,，脈沉弦,。依前法以生大黃6g易熟大黃，另去杏仁,，加桃仁10g,，郁李仁12g，知母10g,。14服,，日1服，水煎服,。

2月18日三診：服上方14服后,，大便轉(zhuǎn)和（2日1行），且不需服用排毒養(yǎng)顏膠囊,，睡眠轉(zhuǎn)佳,，時有腹脹，舌苔漸退,。仍以前法調(diào)理,，在二診方的基礎(chǔ)上去法半夏、生大黃,、桃仁,，炙甘草易為生甘草5g，另加川芎6g,，生熟地各12g,，炒麥芽15g，又堅持服藥調(diào)理月余,，大便調(diào)和（日1行）,，腹脹消除。

按 大柴胡湯見于《傷寒論》第103條,，為治療少陽兼陽明里實證的主方,，聶惠民常用該方治療肝膽氣郁兼陽明燥結(jié)所致的便秘。該患者便秘始于產(chǎn)后,，又見面色萎黃,、頭暈,、頭痛、脈沉弦細等癥,，血虛之象明顯,，故聶惠民用大柴胡湯佐加天冬、麥冬,、當(dāng)歸,、杏仁、桑葚子等滋陰養(yǎng)血之品,。二診腹脹雖然減輕,，但大便仍燥，仍需要服用排毒養(yǎng)顏膠囊,，且舌苔淡黃,，脈沉弦，故聶惠民用生大黃易熟大黃來加強瀉熱,，同時加桃仁,、郁李仁、知母,，以增強滋陰潤燥的力量,。三診時，因大便轉(zhuǎn)和,，亦不需服用排毒養(yǎng)顏膠囊,，故去苦寒?dāng)∥钢簏S、溫燥之法半夏,，另加川芎,、生熟地等滋養(yǎng)陰血、理氣活血之品,，結(jié)果患者持服不輟,，又調(diào)理月余大便恢復(fù)正常，5年苦疾終告痊愈,。半年后隨訪,，大便一直正常。

醫(yī)案三

王某,，女，48歲,，2004年8月26日初診,。患者直腸癌術(shù)后（直腸大部切除）1年余,。3個月前,，出現(xiàn)下利日十余行,，甚則食后即瀉，經(jīng)某醫(yī)院內(nèi)窺鏡檢查：距肛門5～6cm處的斷端吻合口輕度狹窄,，吻合口及肛管端可見黏膜紅斑性糜爛,、充血、水腫,，吻合口小腸側(cè)可見表淺潰瘍形成,，表面覆有白苔。診斷為小腸末端潰瘍,；吻合口炎,；肛管炎。采用中西藥治療,，久久未愈,，經(jīng)人介紹專程來京求治?？淘\見下利,、便膿血，日漸加重,，甚則晝夜皆利,，完谷不化，夾有膿血,，小便略頻,，日三四次，神疲乏力,，食納甚少,，小腹隱隱作痛，形體消瘦,，面色蒼白,，呈營養(yǎng)不良狀，舌略紅,、苔薄干,，脈沉弦。

診斷：（少陰陽衰陰盛,、下焦不固型）泄瀉（西醫(yī)稱為小腸末端潰瘍,；吻合口炎；肛管炎）,。
治則：溫陽固脫,，澀腸止利。

藥用桃花湯加味：干姜10g,，赤石脂15g（先煎）,，生,、炙甘草各3g，豬苓,、茯苓各15g,，蓮子肉12g，焦神曲20g,，炙黃芪10g,。7服，日1服,，水煎服,。另用西洋參5g水煎飲服，并囑頻服米湯,。

9月5日二診：服藥1周,，諸癥大減，下利次數(shù)減少,，食欲好轉(zhuǎn),。囑患者回當(dāng)?shù)刭I藥，繼服原方7服,，以資鞏固,。

按 桃花湯見于《傷寒論》第306、307條,，為治療少陰虛寒下利證的主方,，主癥包括“下利、便膿血,、腹痛”等,。本案患者臨床表現(xiàn)的下利日十余行，完谷不化,，夾有膿血,，神疲乏力，食納甚少,，小腹隱隱作痛等,，與桃花湯證相符，屬少陰陽衰之下利證,，故聶惠民用此方加味以溫陽固脫,、澀腸止利治之。方中酌加豬苓,、茯苓,、蓮子肉健脾利濕；炙黃芪助干姜補虛溫中,；焦神曲健胃消食,；甘草生炙同用，既可補中緩急,，又可清熱,，使炙黃芪、干姜之溫?zé)岵贿^,，可謂妙用,；西洋參補氣養(yǎng)陰以培元；頻服米湯,，可以補益脾胃,。由于藥機合宜，故僅服藥1周,，諸癥大減,，療效頗佳。

醫(yī)案四

李某,，女,，28歲，2007年10月26日初診,。自述嘔吐3個月,。患者3個月前開始出現(xiàn)嘔吐,，甚則食入即吐,，每日達7～8次。胃鏡顯示：淺表性胃炎伴膽汁反流,。Ｂ超檢查：肝膽脾胰均未發(fā)現(xiàn)異常,。曾服用西藥（具體藥物不詳）治療效果不佳，前來求治于聶惠民,?？桃娛橙爰赐拢此?，納谷不香,，胃脘不舒但不痛,，大便正常，舌質(zhì)略紅,，脈沉弦。

診斷：（脾胃不和,、胃氣上逆型）嘔吐（西醫(yī)稱為淺表性胃炎伴膽汁反流）。

治則：燮理脾胃,，降逆止嘔,。

藥用橘皮竹茹湯合干姜黃芩黃連人參湯加味：陳皮10g,，竹茹10g,，西洋參3g,，生甘草6g,，干姜6g,，黃芩10g,，黃連6g,，柴胡10g,，炒白芍15g,，川樸10g,，香櫞10g,，蘇子、蘇梗各10g,，煅瓦楞30g（先煎）,，炒神曲15g,，砂仁6g（后下）。７服,，日1服,，水煎服。

11月2日二診：3服后嘔吐便止,，胃脘略有不適，食納尚可,，余癥如前，脈沉弦細,，苔薄,。藥已中的,，二診方基礎(chǔ)上增損。

處方：柴胡10g,，黃芩10g,，法半夏10g,，生姜3片，西洋參3ｇ,，炙甘草5ｇ,，瓜蔞皮15g,，黃連6ｇ，當(dāng)歸15ｇ,，炒白芍15ｇ,，川樸12ｇ,，炒枳殼10g,，蘇子,、蘇梗各10g，香櫞10g,，炒神曲15g,，煅瓦楞30g（先煎）,，砂仁6g（后下）,。14服，日1服,，水煎服,。

11月16日三診：服上方14服后,，胃脘轉(zhuǎn)和,，食納亦增,，大便1日1行,，仍依前法再服7服以善后收功。后追訪半年余,，嘔吐未再復(fù)發(fā)。

按 橘皮竹茹湯見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》,，治胃虛有熱之“嘔噦”證,，干姜黃芩黃連人參湯見于《傷寒論》第359條,，治胃熱脾寒之“寒格”,。食入口即吐,。本案主癥為嘔吐,，病程已有3個月，說明病者脾胃已虛,，升降功能失常,，胃氣上逆，況其舌質(zhì)略紅,，知夾有熱象,，故聶惠民治用橘皮竹茹湯和胃降逆，益氣補中,；干姜黃芩黃連人參湯清上溫下，恢復(fù)脾胃升降功能,；另加柴胡,、白芍抑木扶土；川樸,、香櫞,、蘇子,、蘇梗理氣降逆,；煅瓦楞制酸,；炒神曲,、砂仁健胃消食,。全方共奏燮理脾胃,，降逆止嘔之功。僅服藥3劑,，嘔吐即止,。聶惠民對于久治不愈,、中焦脾胃氣虛且略偏胃熱的嘔吐，常用橘皮竹茹湯合干姜黃芩黃連人參湯加減治之，療效甚佳,。(周剛 郭華)