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聶惠民，女,，79歲,，教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)博士生導(dǎo)師,，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士生導(dǎo)師,。全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼,。曾任北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室主任,，中華中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說分會副主任兼秘書長。現(xiàn)仍承擔(dān)北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程聶惠民名醫(yī)傳承工作站,、國家中醫(yī)藥管理局聶惠民名醫(yī)傳承研究室工作,。 北京中醫(yī)藥大學(xué)教授聶惠民，潛心研究《傷寒論》數(shù)十載,，認(rèn)為《傷寒論》不僅是傷寒雜病共論之專著,，更是一部廣辨疑難雜病的專著。她認(rèn)為六經(jīng)辨證與八綱辨證的關(guān)系是相輔相承的,，六經(jīng)為經(jīng)，八綱為緯,，六經(jīng)為縱,，八綱為橫，臨床辨治當(dāng)六經(jīng)與八綱相結(jié)合,。 而且,，六經(jīng)辨證要落實(shí)在臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液層面上。六經(jīng)辨證不僅貫穿著陰陽,、表里,、寒熱、虛實(shí)等內(nèi)容,，而且也涵蓋了心肺,、脾胃、肝膽,、腎膀胱等臟腑疾病的辨治規(guī)律,，可以廣泛指導(dǎo)臨床各科診治疾病。筆者現(xiàn)僅將其運(yùn)用解郁法治療疑難雜病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,。 很多病種涉及“郁” “郁”,，即閉結(jié)、凝滯,、滯而不通,、抑遏也,。郁證有廣義與狹義之分。狹義的郁證,，則主要指由情志不舒,，氣郁不伸而引起的性情抑郁，情緒不寧,，悲傷善哭,，胸脅脹痛，咽中如有異物梗阻等多種復(fù)雜癥狀,。廣義的郁證,，泛指由外感六淫，內(nèi)傷七情引起的臟腑機(jī)能不和,，從而導(dǎo)致氣,、血、痰,、火,、濕、食等病理產(chǎn)物的滯塞和郁結(jié),。故臨床中很多疑難雜癥都可從郁論治,。 聶惠民認(rèn)為，從《傷寒雜病論》來看,，致郁原因有二：一則由于外邪侵入少陽,，居于半表半里，少陽屬膽,，與肝相表里,，邪入則肝膽受病，臟腑氣機(jī)不和故因病而成肝膽氣郁,。二則因情志所傷,，肝氣郁結(jié)，逐漸引起五臟氣機(jī)不和而致郁證,。由此,，也就推導(dǎo)出了郁證的治療。 《素問·六元正紀(jì)大論篇》指出：“木郁達(dá)之”,，《證治匯補(bǔ)·郁證》提出:“郁病雖多,，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先,?！币虼耍钑硽鈾C(jī)是治郁的總原則。 抓小柴胡主證治郁 臨床上,，聶惠民運(yùn)用解郁法治療多種情志類疾病和心血管系統(tǒng)疾病,，如慢性疲勞綜合癥、抑郁癥,、焦慮癥,、精神分裂癥、失眠,、高脂血癥,、冠心病、肺心病等療效頗佳,。所選之方據(jù)證而定,，但其中多以小柴胡湯為解郁基礎(chǔ)方。 小柴胡湯主要用于少陽病證,?！秱摗吩唬骸吧訇栔疄椴。诳?，咽干,，目眩也?！庇衷?“傷寒,，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者,，屬少陽,。”可見脈弦細(xì),、口苦、咽干,、目眩是少陽病的主要脈證,。此乃邪客少陽，病在半表半里,，正邪相爭,，膽火郁遏，樞機(jī)不利而致,，除上述證候之外,，尚見往來寒熱，胸脅苦滿,，默默不欲飲食,，心煩喜嘔等，合稱“柴胡八證”，表現(xiàn)出一派膽熱氣郁之候,。 又因病常常影響三焦氣機(jī)不和,，故見證眾多，如“或胸中煩而不嘔,，或渴,，或腹中痛，或脅下痞鞭,，或心下悸,、小便不利，或不渴,、身有微熱,，或咳”等，兼證雖多,，臨床辨證只須抓住往來寒熱,，胸脅苦滿，喜嘔不欲食等一二個主證,，即可遣方用藥,，故論中指明“傷寒中風(fēng)，有柴胡證,，但見一證便是,，不必悉具?！?/p> 小柴胡湯雖為和解少陽,、疏利肝膽、通達(dá)表里而設(shè),，但其解郁利氣,，調(diào)達(dá)升降之機(jī)有良好的效果。此外,，小柴胡湯還具有通達(dá)三焦之功能,。人體只要樞機(jī)利，道路通,，陳菀能去,，津血能生，病邪可祛,，諸癥可除,。以下筆者將借病案簡要說明。
典型病案
胸痹 吳某,，女,，56歲,，2008年9月17日初診。 主訴：胸悶心慌10余年,，加重1月余,。曾在北京某三甲醫(yī)院診治。西醫(yī)診斷為冠心病,，曾服用倍他樂克,、消心痛、丹參滴丸等藥物,。1月前因勞累過度加之情志刺激,，胸悶加重，西藥療效欠佳,，患者求救于中醫(yī)治療,。 刻診：患者胸悶氣短，動則益甚,，口苦口干,，失眠多夢，心煩意亂,，性情急躁易怒,，舌質(zhì)黯，舌苔薄黃,，脈沉弦,。心電圖提示：ST段降低，心肌供血不足,。 分析：聶惠民認(rèn)為,，此患者平素性情急躁，稍遇不順心之事,，則易氣機(jī)郁滯,；氣郁化火，火擾心神,，則心煩失眠,；氣血郁滯，心脈失養(yǎng),，加之郁火耗傷人之心血?dú)饨颍瑒t心慌氣短,，動則耗氣,，故動則益甚。她認(rèn)為此病之根本在于氣血郁滯,，脈絡(luò)不通,，故用小柴胡湯疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)為基礎(chǔ)方加減治療。 處方：柴胡10克,，黃芩10克,，法半夏10克，黨參12克,，炙甘草9克,，丹參15克，制香附12克,，延胡索12克,，麥冬12克，白芍15克,。 7劑,，水煎服，每日1服,，1日2次分早晚服,。 9月24日復(fù)診：病人自訴服藥感覺明顯好轉(zhuǎn)。此后,，守原方加減化裁,，經(jīng)過1年多調(diào)治，病人癥狀消失,，心電圖大致正常,。 按：心肌供血不足多屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“驚悸”的范疇,。多數(shù)醫(yī)家多采用開胸理氣,、宣痹通陽、活血化瘀,、芳香溫通等方法進(jìn)行治療,。聶惠民認(rèn)為本病的病機(jī)在于“本虛標(biāo)實(shí)”?！氨咎摗敝感闹畾庋庩柌蛔?；“標(biāo)實(shí)”即氣滯、痰凝,、血瘀,。至于“標(biāo)實(shí)”究竟屬于其中的哪類，則當(dāng)“觀其脈癥,，知犯何逆”,，然后“隨證治之”。 本案患者胸悶,，口苦口干,，心煩意亂,，性情急躁易怒，脈沉弦,，顯系少陽不和,，肝膽氣郁，故其“標(biāo)實(shí)”在于氣機(jī)郁滯,。由于氣機(jī)郁滯,，血脈不通而致胸痹之證發(fā)生，因而解郁調(diào)暢氣機(jī)當(dāng)為治療之基本大法,。 方中酌加白芍柔肝,，麥冬養(yǎng)陰，香附,、延胡索,、丹參助小柴胡湯行氣以活血。方藥與病證合拍,，故療效甚佳,。 懸飲 孫某，女,，39歲,，1974年5月初診。 主訴：胸悶氣短2周余,?；颊咭蚧技t斑狼瘡而住院治療，診斷為紅斑狼瘡性肝炎,，治療過程中出現(xiàn)胸悶氣短,，進(jìn)行X光拍片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，以右側(cè)胸腔積液為主,，并用中西藥治療,，效果不顯。積液甚時達(dá)二三肋間,，則行穿刺,，抽出積液每次約300毫升左右，然過時不久,，積液復(fù)生,，反復(fù)穿刺，故患者要求中醫(yī)診治,。 刻證：胸悶氣短,，脅下脹痛，身有低熱,，呈往來而作,，咳嗽有痰，小便短少,，下肢輕度浮腫,，喜嘔納差，形體較瘦,，面色暗黃,，苔薄白，脈沉弦細(xì),。 分析：證屬肝郁脾虛,，水液停聚。治法為疏肝健脾,，轉(zhuǎn)樞利水,，宗小柴胡湯加減利水之品。 組方：柴胡10克,，黃芩10克,，法半夏10克，太子參15克,，茯苓15克,、豬苓15克、車前子15克（包）,、澤蘭葉12克,。 7劑。水煎服,，每日1服,，1日2次分早晚服 二診：進(jìn)藥1周，悶脹減輕,，尿量增加,。前方加黃芪、白術(shù),，繼服10余劑,。而后X光拍片復(fù)查，胸腔積液消失,。繼續(xù)治療原發(fā)疾病,。 按：胸腔積液為水飲停于胸脅，屬中醫(yī)學(xué)“懸飲”的范疇,，其發(fā)生與水液代謝輸布功能失常有關(guān),，而病機(jī)的關(guān)鍵在于脾虛失運(yùn)。從六經(jīng)辨證來看,，本例患者癥見水飲停于胸脅,，伴胸悶氣短,，兩脅脹痛，胸脅為少陽經(jīng)脈所過之處,，說明病在少陽,。 《傷寒論》97條云：“臟腑相連，其痛必下,，邪高痛下”,，是說肝膽相連，脾胃相關(guān),，少陽受邪,，必然會累及脾胃，肝膽疏泄不利必然導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常,。脾不能正常運(yùn)化水濕,，故水飲內(nèi)聚。且少陽病位不僅包括膽,，還包括三焦,。 三焦為水道，少陽不和,，故三焦水道失調(diào),。本案病在少陽，肝失疏泄,，肝郁脾虛,，三焦氣化不利，故水飲停于胸脅,，而成懸飲之證,。治療當(dāng)以解郁理氣為主，兼以健脾利水,，用小柴胡湯加味,。方以小柴胡湯和樞機(jī)，解郁結(jié),，疏利三焦,，通調(diào)水道，酌加利水之品,，藥后樞機(jī)得暢,，三焦氣化恢復(fù)，故水飲消失,，未再復(fù)發(fā),。 |
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