你會書寫患者的死亡（搶救）護理記錄嗎？讓我們討論一下,，下面這個死亡（搶救）護理記錄都有哪些問題,？

話題

@新護士小萊：

第一次寫死亡護理記錄，沒經(jīng)驗,，大家看,，有啥問題？

（網(wǎng)友分享  侵刪）

患者出現(xiàn)意識喪失,，立即告知值班醫(yī)生,，查體:脈搏捫不及，無自主呼吸,，立即行心肺復蘇,，協(xié)助氣管插管，呼吸機互助通氣,，強心升壓等處理，患者仍無自主呼吸,，未恢復竇性心律,，心電圖示一條直線，醫(yī)囑宣布臨床死亡,。

這樣寫行嗎,？

熱議

先來看業(yè)內同仁的熱議。

@變成鹿的羊

第一眼就發(fā)現(xiàn)錯別字,，腹部膨隆,。

@讓我拿什么拯救你

這個新護士的記錄著實讓人發(fā)愁，且不說錯別字了,。描述的也是顛三倒四,，（死亡護理記錄）不要求寫的天花亂墜，至少要客觀,、實事求是,、體現(xiàn)動態(tài)變化。畢竟這個死亡護理記錄的書寫沒有統(tǒng)一的模板,，把發(fā)生的,、看到的,、處理的、評估的結果寫上就行,。單獨頂班了嗎,？寫完沒有高年資護士幫忙看？

問題1：

第一段明顯是接班時的描述,，第一句病情較重,？是怎么判斷出來的？直接可以寫成：患者神志清,，精神差,，可見貧血貌。給予幾級護理報病?；虿≈?，持續(xù)心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測,、低流量吸氧多少L/min,。皮膚完好無破損，囑其家屬協(xié)助患者床上翻身,?；颊呶撮_具記錄24小時出入量，大便情況可不寫,，因為體溫單上也記錄,。

問題2：

于x點x分：患者或患者家屬代訴，咳嗽,、氣憋,、胸悶等癥狀，立即查看患者協(xié)助取端坐位或抬高床頭,，調節(jié)氧流量為*L/min,。立即測血壓、觀察血氧飽和度通知值班醫(yī)生xxx,。于xx:xx患者血氧飽和度為*%,，遵醫(yī)囑給予面罩吸氧*L/min。于xx:xx患者癥狀未能緩解,，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg肌肉注射,，于xx:xx患者或家屬代訴癥狀較前緩解。于xx:xx患者安靜入眠,，未訴不適,。

問題3：

于xx:xx巡視病房時，患者或家屬代訴有痰不易咳出,。血氧飽和度為**%,，給予協(xié)助患者排痰及有效咳嗽仍不能咳嗽,，患者出現(xiàn)xxx癥狀，立即告知值班醫(yī)生xxx查看患者,。遵醫(yī)囑給予吸痰護理,，可見吸出約*ml*色*痰，記錄吸痰后血氧飽和度,。告知患者多飲水,，利于稀釋痰液。指導家屬為其正確叩背,，患者及家屬表示理解并配合,。

問題4：

患者出現(xiàn)意識喪失是巡視病房中發(fā)現(xiàn)，還是家屬呼叫護士,?；杳誀顟B(tài)不是你來評估，是先判斷意識喪失后,、呼之不應,，頸動脈消失是否立即采取心肺復蘇，呼叫他人搶救,。持續(xù)心電監(jiān)測,，持續(xù)面罩吸氧？難道是中間就醫(yī)囑開具停止,？這時候重新監(jiān)測,，如果停止護理記錄沒記錄，如果重新監(jiān)測準確記錄,。期間搶救的一切過程,、操作、用藥都要記錄準確,。每5分鐘或者10分鐘記錄一次，直到病情平穩(wěn)可以30-60分鐘記錄一次,，期間任何變化處置及時記錄,。

問題5：

于xx:xx患者生命體征描述，全身癥狀描述,，遵醫(yī)囑給予床旁十二導心電圖檢查,，心電圖示一條直線。xxx醫(yī)生宣布臨床死亡,。給予尸體護理,，于xx:xx尸體由工作人員推至太平間或者停尸房（這句可不寫）。

@fevaoctwh

關鍵醫(yī)囑的執(zhí)行,、搶救都不記的,？

至少插管后情況,、刻度、呼吸機設置參數(shù),、關鍵檢驗指標結果等等都要寫吧,。

點評

從圖片中的記錄上來看，這個新護士確實寫得有很多問題,。

最突出的感受：廢話不少,，卻沒抓住重點。

書寫問題主要有以下這些：

1,、吸氧單位上面記的是ml,，應為L。

2,、應寫壓力性損傷,，不寫褥瘡。

3,、肌內注射不是肌肉注射,。

4、抬離病房不是移除病房,。

5,、持續(xù)心電監(jiān)護，心電示波：***,。如果有心電監(jiān)護,，應描述示波顯示情況，根據(jù)心電示波顯示情況進行搶救,，護理記錄單按規(guī)范記錄,，什么時候除顫（x分鐘除一次），什么時候用藥（腎上腺素3-5分用一次）,，都要規(guī)范記錄,。如果牽涉到醫(yī)療糾紛，有證據(jù)證明搶救及時,、規(guī)范,。

6、通知醫(yī)生,。

7,、護理記錄單一直未記錄呼吸費力情況，吸痰后也未評估呼吸情況,。

8,、從上面的護理單上看不出來護士觀察的情況。吸痰后到意識喪失間隔時間太久沒有記錄,。3：20到21：00間隔時間太久未記錄,，如果醫(yī)生不做處理,，中間護士也是會觀察的，觀察的意識,，瞳孔,，生命體征的情況匯報醫(yī)生，有處理記錄護理單,。無處理,，記錄報告某大夫，囑觀察,。

9,、（護理單時間欄寫上×點×分）患者突然意識喪失，無頸動脈搏動,，無自主呼吸,，立即行胸外心臟按壓，讓旁人（家屬,、同病室家屬,，按呼叫器）呼叫值班人員.......（后面按流程進行搶救）

書寫死亡護理記錄都有哪些實戰(zhàn)技巧？

送你5個：

1.搶救記錄一定要嚴謹,、客觀,、真實、準確,。如果法律介入這就是證據(jù),。

2.死亡（搶救）回來記錄沒有固定的模板，一個原則：寫你所做,。

3.多寫多描述,，就會寫了。

4.拿不準找高年資護士請教,。帶著問題去學習,，進步是最快的。

5.書寫過程中如有問題,，一定要和醫(yī)生溝通,，醫(yī)護書寫要一致。

大家看,，還有何意見？留言里見——