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一、護(hù)理文書是體現(xiàn)護(hù)理人員履行護(hù)理職責(zé)的重要依據(jù)二,、醫(yī)保改革支付下相關(guān)護(hù)理費(fèi)支付以護(hù)理文書為依據(jù)護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,，相互統(tǒng)一,，避免重復(fù)和矛盾。護(hù)理文書不僅具有臨床經(jīng)驗(yàn)積累的醫(yī)學(xué)價(jià)值,，而且隨著國家醫(yī)保支付改革的深入,，護(hù)理文書將作為醫(yī)保支付的重要依據(jù)。同時(shí),，護(hù)理文書也是反映醫(yī)療過程質(zhì)量的重要法律證據(jù),。因此，臨床一線護(hù)理人員,、醫(yī)院管理人員,、醫(yī)療律師都必須掌握護(hù)理文書的書寫相關(guān)要求。一,、護(hù)理文書是體現(xiàn)護(hù)理人員履行護(hù)理職責(zé)的重要依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）規(guī)定：
1,、護(hù)士對住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施,，并觀察,、了解患者的反應(yīng)；對不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助,；為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。2,、臨床護(hù)士護(hù)理患者要實(shí)行責(zé)任制,，使臨床護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù),，確?；A(chǔ)護(hù)理落到實(shí)處，使患者得到實(shí)惠,。3,、護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危,、病重患者護(hù)理記錄,。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號）規(guī)定：1、護(hù)士需要填寫,、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單,、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,。護(hù)理文書均可以采用表格式。2,、護(hù)理記錄單適用范圍：（一）病重,、病危患者,。（二）病情發(fā)生變化,、需要監(jiān)護(hù)的患者。二,、醫(yī)保改革支付下相關(guān)護(hù)理費(fèi)支付以護(hù)理文書為依據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室2020年5月8日公布的《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號）,，其中規(guī)定，醫(yī)保結(jié)算清單必須準(zhǔn)確填寫護(hù)理天數(shù),，其將患者住院期間接受護(hù)理的天數(shù),，分為：特級護(hù)理天數(shù)、一級護(hù)理天數(shù),、二級護(hù)理天數(shù),、三級護(hù)理天數(shù)。同時(shí)對每級護(hù)理執(zhí)行的條件進(jìn)行規(guī)定,，如特級護(hù)理天數(shù)：患者住院期間接受特級護(hù)理的天數(shù),。符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：1）維持生命,，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者,；2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù),、搶救的患者,；3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者,。 醫(yī)保結(jié)算清單是各級各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展住院、門診慢特病,、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后,，向醫(yī)保部門申請結(jié)算時(shí)提交的數(shù)據(jù)清單。因此，要醫(yī)保局支付相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用,，臨床護(hù)理人員必須客觀,、準(zhǔn)確、完整,、及時(shí),、連續(xù)填寫患者診療信息，以滿足醫(yī)保局支付條件,。備注：該通知目前僅在北京市,、天津市、吉林省,、江蘇省無錫市,、浙江省金華市、安徽省滁州市,、湖北省宜昌市,、四川省成都市、DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市施行,。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號）規(guī)定：書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、連續(xù),、合法,。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰,、用詞恰當(dāng),。要求做到：看到什么記什么,，做什么記什么,，有什么記什么，流水賬,，客觀存在的事實(shí),，不要硬性找問題。不對病人情況進(jìn)行主觀分析,，記錄患者的客觀資料,。要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,，藥物的量,，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的,。在書寫時(shí),，原則上要記患者的原話，并且加雙引號,。如果已經(jīng)整理了,，就不要加雙引號。
因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語或者俗話,，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號,。但是如果記錄的確為患者自述語言,，則應(yīng)加上引號。護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作,，要對患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢,？如果首次記錄中,，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀,，而且在以后的觀察中,，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長,，可以不記錄觀察的內(nèi)容,，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中,，患者有某些異常情況,，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如,，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫,、靜脈炎、敷料有滲出等,，采取了什么樣的相應(yīng)措施,，效果如何，這些都是必須記錄的,。護(hù)士在對病人病情進(jìn)行觀察時(shí),，要觀察的內(nèi)容包括：第四，各器官,、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀,。護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化,，例如患者入院時(shí)存在的癥狀,，如心悸、心前區(qū)疼痛等,，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄,。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者,，要描述引流量,、顏色、性質(zhì)及異常的氣味,。留置導(dǎo)尿的患者,，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況,。（1）護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理,、口腔護(hù)理,、會(huì)陰護(hù)理等；（2）執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理,、治療措施,；（3）合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇,、換藥等,。指已實(shí)施的護(hù)理措施,。從病情觀察,，健康教育，護(hù)理治療措施3方面考慮幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次,，床邊坐起4次,，每次15分鐘,，教會(huì)病人做深呼吸。效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果,，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價(jià),，忌用主觀判斷語言描述治療,、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化,、生命體征的數(shù)據(jù),、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài),。對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容,，只寫宣教的項(xiàng)目,；對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；
對特殊檢查,、手術(shù),、特殊治療、護(hù)理措施,、用藥記錄“進(jìn)行告知”,；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述,、演示,，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄,；因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號,，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑,，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號用括號括上,，然后在后面寫上新的床號,，而不是將其勾掉。而且,，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間,。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號部分就不用再填寫,，直接寫新床號即可,。病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人,、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情,，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查,、治療,、護(hù)理等情況應(yīng)記錄,，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間,。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷,，但病人堅(jiān)持,，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出,。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn),，說明護(hù)士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出,，值班護(hù)士不同意,，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回,。一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單,，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫,。如：（1）患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知,，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單,。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）；（2）患者病情逐漸穩(wěn)定,，醫(yī)囑已停止病危通知,，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單；（3）入院后即為危重患者,，直接記錄在特護(hù)單上,，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別,、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上,，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容,。如：（1）醫(yī)生開出的級別護(hù)理：一級護(hù)理,，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況,、巡回時(shí)間并簽名,；（2）氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次,，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥,，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來,；（3）醫(yī)生開出觀察疼痛的情況,、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果；（4）特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱,、時(shí)間,、劑量、用法和注意事項(xiàng),。如應(yīng)用硝酸甘油,、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí),，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況,；（5）特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄,；（6）患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見,，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑,，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名,、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說,，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單,，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。12,、突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過如患者的失蹤,、墜床、自殺,、拒絕治療或檢查等意外情況,，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字,。
異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬，并記錄,。于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房,，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中,，林格組500ml60gtt/min，余200ml,，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí),，觀神志清，精神差,，痛苦貌,，舌淡，苔薄白,，脈玄細(xì),，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng),，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室,，入科宣教已做,，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解,。
病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科,，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管,、留置胃管,、套管針，患者神志恍惚,、顏面浮腫,，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L,，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識,、活動(dòng),、皮膚、陽性體征）,，病人主訴不適癥狀（頭迷,、頭痛、惡心）,，患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù),、血氧監(jiān)護(hù),、吸氧、冬眠治療）,，將轉(zhuǎn)入的科室名稱,。T36℃，P86次/分,，R20次/分,，Bp120/80mmHg。言語流利,，四肢肌力Ⅴ級,，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分,，律不齊,，房顫。自訴：“心慌,、胸悶,。”長囑輸液已結(jié)束,，于3L/min吸氧中,。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋,，護(hù)送前往,。T36℃，P86次/分,，R20次/分,，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌,，患者昏睡,，留置尿管通暢，留置胃管通暢,，患者日內(nèi)排尿370ml,。滴流已結(jié)束。記錄輸血前體溫,，時(shí)間，陽性體征,，血型,，量，核對護(hù)士，滴數(shù),，有無異常反應(yīng),，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。患者血常規(guī)回報(bào)：RBC2.5Hb85,，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml,，輸血前測體溫36.8℃，由護(hù)士XX與XX核對無誤后于三時(shí)二十分輸入,，15滴/分,，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分,，于五時(shí)輸血完畢,，患者無特殊不適。出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間,，對于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥,、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄,。患者XXX，男,，XX歲,，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù),，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，患者今日要求出院,，囑其出院后注意休息,，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品,，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá),，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎玖私?。目前護(hù)理工作任務(wù)繁重,，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識也不強(qiáng),，搜集病歷不認(rèn)真,，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等,，迫于完成任務(wù),，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造,、添加記錄,、主觀臆斷。護(hù)士對主觀與客觀的判斷混淆,。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受,，必須注明“患者自訴等”,。
例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象,，護(hù)士書寫為“患者精神異?！保@是護(hù)士的主觀判斷,，為錯(cuò)誤的記錄,，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄,，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值,，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷。護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄,，并以“患者自述等”形式書寫,。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言,，沒有參考價(jià)值,。如：正常、病情相對穩(wěn)定,、高,、低、尚可,、一般情況好,、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述,。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理,、保持床單整潔干燥,、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等,。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑,。記錄簡單,，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù),，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異,，模式化套話多，反映不出具體問題,，失去記錄意義,。如何為病人解決問題,、病人主要病情的心理感知,、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同,。
5,、連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄如生命體征平穩(wěn),，血壓平穩(wěn),，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化,、存在的護(hù)理問題,、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解,、雙乳脹痛,、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待,。
甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn),、病情變化方面，搶救時(shí)間,、病情描述,，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化,，醫(yī)生未能及時(shí)處理,，護(hù)士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8AM,、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對,，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠,，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間,、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致,。7,、護(hù)理動(dòng)態(tài)過程總結(jié)性少護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄,，總結(jié)性少,。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施,，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程,。
護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn),，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn),，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為,。如：對腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利,，病情平穩(wěn),，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù),，而護(hù)士對手術(shù)名稱,、時(shí)間、麻醉方式,、麻醉清醒時(shí)間,、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象,。部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全,，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄,，對于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記,，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多,。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心,、心慌不適,、煩躁,，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士,，而在下一班患者突發(fā)嘔血,，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷,，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛,。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄,。
我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療,，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫,，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善,。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性,，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果,，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄,。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄,。
11,、沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同,，只體現(xiàn)出因病施護(hù),，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低,，找不到護(hù)理的重點(diǎn),；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察,；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī),，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致,，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異,。字跡潦草,，簡化字縮寫字，甚至涂改,，刀刮現(xiàn)象,，有的語法錯(cuò)誤,，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語,，口語化表達(dá),，隨意性大。如心三聯(lián),、雙克,、繼觀、神清,。
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