糖尿病足是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度地動(dòng)脈閉塞癥,，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織,。糖尿病足是糖尿病患者致殘致死的主要原因之一。據(jù)估計(jì),，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢,；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達(dá)11%，而截肢患者死亡率更高達(dá)22%,；我國(guó) 50 歲以上的糖尿病患者中糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%,，糖尿病足治療費(fèi)用巨大，糖尿病足成為社會(huì)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,。那么在臨床中我們?nèi)绾稳ピu(píng)估糖尿病足潰瘍,，讓你不再“談足色變”,。

治療前對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行正確的分類(lèi)和分級(jí),，有助于選擇合理的治療方案和判斷預(yù)后。

1. 糖尿病足分類(lèi)：

糖尿病足分級(jí)：目前臨床上廣為接受的分級(jí)方法主要有Wagner分級(jí)、Texas分級(jí)（圖1 ,、圖2）,。因?yàn)樘悄虿∽悴∏閺?fù)雜，血管病變,、神經(jīng)病變,、感染程度、軟組織及骨質(zhì)破壞情況等差異大,，所以任何一種分級(jí)方法都不能做到十全十美,。

圖1 Wagner分級(jí)

來(lái)源：《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》

圖2 Texas分級(jí)和分期

來(lái)源：《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》

糖尿病足潰瘍愈合過(guò)程屬于病理性愈合,，易形成慢性難愈性創(chuàng)面,。在臨床中除了重視對(duì)慢性創(chuàng)面本身的規(guī)范處理外，更要重視全身因素對(duì)創(chuàng)面的影響,，故對(duì)糖尿病足患者的評(píng)估要從全身情況和糖尿病足相關(guān)因素兩方面進(jìn)行,。

1. 全身評(píng)估

《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專(zhuān)家共識(shí)（2020 版）》指出全身評(píng)估重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)心、腦,、腎,。糖尿病足患者雖然以糖尿病足為主要癥狀， 但糖尿病足是糖尿病的中晚期并發(fā)癥,，大多數(shù)患者病程較長(zhǎng),，就診時(shí)多合并有心腦血管疾病和糖尿病腎病，甚至終末期腎病,。這些疾病對(duì)糖尿病足的治療及預(yù)后影響很大,，所以須進(jìn)行細(xì)致評(píng)估，并給予相應(yīng)的干預(yù),，避免只治療糖尿病足而忽視其心,、腦、腎等重要器官功能,，導(dǎo)致嚴(yán)重事件甚至死亡的發(fā)生,。只有全身與局部的綜合協(xié)調(diào)治療才能促使慢性難愈性創(chuàng)面愈合,。影響創(chuàng)面愈合的全身因素包括患者的年齡與血糖管理、病程,、原發(fā)病與并發(fā)癥,、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神與心理狀況,。在臨床中須了解患者全身基礎(chǔ)狀況指標(biāo),，包括：血常規(guī)、尿常規(guī),、血生化,、尿蛋白/肌酐、 超敏C反應(yīng)蛋白,、降鈣素原,、血沉、糖化血紅蛋白,、血糖監(jiān)測(cè),、 胸片、腹部B超,、心電圖,、心臟彩超、B型腦鈉肽,、肌鈣蛋白等,。

2. 評(píng)估與糖尿病足相關(guān)的因素

與糖尿病足潰瘍相關(guān)的因素主要包括感染、周?chē)懿∽兒椭車(chē)窠?jīng)病變,。

臨床上對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行規(guī)范化診治非常重要，經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療大多數(shù)足部潰瘍可以治愈,?？刂蒲恰⒀獕?、血脂,，小劑量阿司匹林、前列地爾,、維生素B12及a硫辛酸,，糾正低蛋白血癥減輕水腫等基礎(chǔ)治療應(yīng)該貫穿治療全程，根據(jù)創(chuàng)面臨床表現(xiàn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,。深部或大范圍感染（中重度感染,，存在截肢風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)該緊急評(píng)估后需行手術(shù)干預(yù)切開(kāi)引流,，清除壞死組織及骨組織,，但要在行手術(shù)清創(chuàng)前充分評(píng)估下肢血供，無(wú)須手術(shù)治療時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)感染指標(biāo)酌情選擇合理清創(chuàng)方法及敷料,，遵循TIME原則控制局部感染,、滲出量,。

指導(dǎo)患者（家屬和陪護(hù)）能夠自我評(píng)價(jià),，識(shí)別并及時(shí)報(bào)告新的癥狀及體征或感染加重的情況（如發(fā)熱、創(chuàng)面局部有變化,、血糖大幅度升高）,。學(xué)會(huì)足部自我護(hù)理常識(shí)，做好定期復(fù)診,。根據(jù)有無(wú)遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變,，制定糖尿病足篩查的頻率（圖4）。

圖4 篩查頻率

來(lái)源：《中國(guó)糖尿病足防治指南（2019版）》

圖片來(lái)源：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科

一般資料：男 40歲,，社區(qū)工作人員

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高6年,，左足背紅腫、破潰2周,，體溫升高（38℃）1天入院,。

病史：患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左足背腫痛2周，至當(dāng)?shù)卦\所就診,，按“痛風(fēng)發(fā)作”給予局部藥物注射“封閉治療”,，后針眼處逐漸變黑，且出現(xiàn)水皰,，既往患者有糖尿病病史,，未規(guī)律用藥及監(jiān)測(cè)血糖，吸煙史20年,。

臨床檢查：

①　血常規(guī)(五分類(lèi))白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.33×10⁹/L↑,；超敏C反應(yīng)蛋白106.5 mg/L↑；血沉 49 mm/H↑

②　葡萄糖 14.54 mmol/L↑,；糖化血紅蛋白：10.80 %↑

③　數(shù)字拍片-蹠趾骨正,、斜位(單側(cè))檢查診斷：左足高密度影，左足2,、3,、4跖骨基底部、第2,、3楔骨及骰骨局部骨質(zhì)密度減低,，考慮感染性病變可能，

④　彩超-雙側(cè)下肢動(dòng)脈檢查診斷：雙側(cè)腘動(dòng)脈細(xì)小粥樣斑塊形成

⑤　感覺(jué)閾值：右足感覺(jué)閾值增加,，感覺(jué)功能降低,，溫度覺(jué)降低，左足未做

⑥　觸診：左足足背動(dòng)脈無(wú)法觸及，脛后動(dòng)脈可觸及,；右足足背及脛后動(dòng)脈可觸及

⑦　踝肱指數(shù)ABI：左側(cè)未做,，右側(cè)0.90

⑧　細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏(普通細(xì)菌＋嗜血桿菌)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，未培養(yǎng)出嗜血桿菌,，未培養(yǎng)出厭氧菌

其余檢查無(wú)異常,。

1、2型糖尿病 ,、 糖尿病大血管病變,、周?chē)窠?jīng)病變

2、糖尿病足Wagner3級(jí) （診斷依據(jù)：左足深部潰瘍伴膿腫,，X線(xiàn)片顯示左足骨質(zhì)密度減低）

1,、全身治療：降糖（胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素強(qiáng)化降糖）治療；抗感染治療,；調(diào)脂,、抗血小板聚集,、營(yíng)養(yǎng)心肌,、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療,。

2,、局部創(chuàng)面處理：根據(jù)全身及局部評(píng)估結(jié)果，于入院當(dāng)天行局部膿腫切開(kāi)引流,，利用超聲技術(shù)蠶食清創(chuàng),，保持引流通暢，待局部紅腫消退,，壞死組織大部分清除后,，于入院第4天行負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD），經(jīng)過(guò)28天治療,，創(chuàng)面基底紅潤(rùn),，足背肌腱部分外露，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果陰性,，更改換藥方案,，使用富血小板纖維蛋白凝膠（PRF)繼續(xù)治療?；颊叱鲈汉竺恐芊祷夭》啃蠵RF換藥治療 ,，經(jīng)過(guò)3個(gè)月處理患者創(chuàng)面愈合?；颊呷讨委煏r(shí)間為129天,，隨訪(fǎng)1.5年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖片來(lái)源：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科