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導(dǎo)語 隨著氣溫漸漸回升,，流感季終于快要過去了！苦于流感病毒肆虐的兒科醫(yī)生和家長們可以稍稍松口氣,。但還有一種常見病原體感染,，需要兒科醫(yī)生全年保持警惕——肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）,。因?yàn)?MP 感染四季均易發(fā)生,，且發(fā)病高峰年齡是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童,， 3 ～ 15 歲兒童的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP) 中 8%～40% 由 MP 感染引起[1-2],。但讓醫(yī)生頭疼的問題是因其 MP 下呼吸道感染可出現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀同時(shí)也能并發(fā)肺外多系統(tǒng)器官疾病,，因而很容易造成臨床誤診、漏診和治療不及時(shí),，導(dǎo)致病情加重,。 而熟練掌握 MP 的常見檢測方法，則可早期發(fā)現(xiàn) MP 感染,，并對(duì)癥治療,。MP 感染 5 種病原學(xué) 6 種血清學(xué)檢測方法已為大家梳理好,，一起來看看吧,！ 5 種病原學(xué) 6 種血清學(xué) MP 檢測方法 國家衛(wèi)生計(jì)生委于 2019 年組織專家編寫了《中國兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)》，進(jìn)一步規(guī)范 MP 的實(shí)驗(yàn)室診斷,，促進(jìn)臨床合理用藥,。 臨床上目前針對(duì) MP 的檢測主要有病原學(xué)檢測以及血清學(xué)檢測兩大類。不同檢測方法各有其優(yōu)勢(shì)和局限性,，需要合理而選擇性地應(yīng)用,。 01 病原學(xué)檢測方法匯總 MP 感染的病原學(xué)檢測方法，分為 3 類：MP 病原體培養(yǎng),、MP 核酸檢測,、MP 抗原直接檢測。以下是常見的 5 種檢測方法的相關(guān)情況（詳見表 1）,。 表 1 MP 病原學(xué) 5 種檢測方法的相關(guān)情況    滑動(dòng)查看更多圖片 注：Q-PCR 為定量 PCR,；SAT 為實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測 02 血清學(xué)檢測方法匯總 MP 感染機(jī)體后，體內(nèi)可產(chǎn)生特異性的 IgM,、IgG,、IgA 類抗體。一般來說,，IgM 抗體可作為近期感染的診斷指標(biāo),，IgG 提示既往感染。而MP 抗體定量檢測推薦目前國內(nèi)最廣泛使用的 PA 法,，亞型抗體測定有免疫膠體金技術(shù),、ELISA、間接免疫熒光試驗(yàn)和化學(xué)發(fā)光法,，可作為補(bǔ)充檢測手段（詳見表 2）,。 表 2 MP 血清學(xué) 6 種檢測方法的相關(guān)情況   滑動(dòng)查看更多圖片 注：GICT 為免疫膠體金技術(shù)；PA 為顆粒凝集法,；ELISA 為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),；CLIA 為化學(xué)發(fā)光測定,；IFA 為間接免疫熒光法 MP 下呼吸道感染易發(fā)展為 MPP， 臨床應(yīng)重視其診斷 10% ～ 40% MP 呼吸道感染會(huì)發(fā)展成肺炎[2],。MP 感染是臨床常見的病征,，因其可同時(shí)并發(fā)肺外多系統(tǒng)器官疾病，很容易造成臨床誤診,、漏診和治療不及時(shí),，導(dǎo)致病情加重，發(fā)展為肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumonia,，MPP）,。 及時(shí)且準(zhǔn)確地確診 MPP，一直是臨床上的難點(diǎn),。MPP 臨床表現(xiàn)不具有特征性,，胸部影像呈多樣性改變，同樣缺乏特異性,。所以,，要確診 MPP，需要綜合流行病學(xué)史,、臨床資料和胸部影像學(xué)資料,，并進(jìn)行 MP 的病原學(xué)檢查[1-2]。 針對(duì)不同的臨床場景,，《中國兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)（2019 年）》還提供了分層推薦的實(shí)驗(yàn)室診斷方法,，為不同年齡與免疫狀況的、不同病程的患者,，以及不同層級(jí)醫(yī)院的門診和病房的 MP 感染診斷提供了相對(duì)的建議,。 表 3 MP 感染分層推薦的實(shí)驗(yàn)室診斷方法    滑動(dòng)查看更多圖片 注：GICT 為免疫膠體金法；*為有條件必要時(shí)送檢,；PA為顆粒凝集法 臨床上有肺炎的表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變,，結(jié)合上文所述的 MP 實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果，即可診斷為 MPP[1-2],。 兒童 MPP 治療的困境及優(yōu)化策略 做到 MPP 及時(shí)診斷后,，接下來的重點(diǎn)就是合理應(yīng)用抗菌藥物來治療 MPP?！秲和窝字гw肺炎診治專家共識(shí)（2015 年版）》指出,，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童支原體肺炎的首選抗菌藥物[1]。同時(shí),，《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）》 也提出對(duì)于懷疑支原體肺炎根據(jù)病情,，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療[2]。 但是，隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用,，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率逐年升高,，且以東亞（日本和中國）為主要流行地區(qū)；中國報(bào)道的耐藥率,，在 2012 年高達(dá) 98%,，此后稍有下降，目前在 66% ～ 84%[4],。 支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的高耐藥性,，造成了兒童 MPP 治療中進(jìn)退兩難的困境。但國外一項(xiàng)研究結(jié)果為破解這一難題提供了思路,。加拿大的一項(xiàng)針對(duì) 1995 年至 2002 年間 3300 多名侵襲性肺炎鏈球菌感染患者耐藥率的前瞻性研究顯示,，阿奇霉素使用率高的地區(qū)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率較高；而克拉霉素使用率較高的地區(qū),，大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率也相應(yīng)較低,。這一差異的原因從兩者的半衰期或可解釋：克拉霉素不易引起耐藥的原因可能是，「治療后幾周內(nèi)血清和組織中亞抑制性濃度的持續(xù)存在」可能與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性有關(guān),，而相較于其他大環(huán)內(nèi)酯類,，克拉霉素半衰期僅有 4.3 ～ 4.9 h[5]。 那么回歸到臨床,，我們應(yīng)如何優(yōu)化用藥方案呢？一方面,，可以參考日本兒童呼吸器感染性疾病診療指南推薦的方案,，MPP 治療的一線使用藥物首選克拉霉素（CAM）等大環(huán)內(nèi)酯類。2011 年方案推行后,，2013 ～ 2015 年調(diào)查結(jié)果顯示大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥性有所下降[6],。這是值得借鑒的改善大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問題的臨床應(yīng)用方案。 另一方面,，精準(zhǔn)使用抗菌藥物,，是保證療效的同時(shí)減少不必要的耐藥性和不良反應(yīng)等的關(guān)鍵。即不僅要選擇合適的抗菌藥物種類,，還需要考慮兒童特殊的生理特點(diǎn),，如不同年齡兒童的體重個(gè)體差異大，兒童肝腎功能尚未發(fā)育成熟等[7],。因此,，適合兒童使用的專用劑型藥物在兒科臨床應(yīng)用中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]。治療兒童 MPP 時(shí),，可以選用既能精準(zhǔn)給藥且適口性好口味甘甜的克拉霉素干混懸劑等[8],。 綜上，抗菌藥物的使用要以安全有效為原則,，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué),、藥效學(xué),、組織部位濃度以及不良反應(yīng)等選擇。 更多兒童用藥的注意和技巧,，可以重溫一下浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院臨床藥學(xué)部主管藥師——徐強(qiáng)老師分享的經(jīng)驗(yàn)…… 總結(jié) ? 實(shí)驗(yàn)室檢測對(duì)于 MP 感染的臨床診治具有重要指導(dǎo)意義,。MP 不同檢測方法各有優(yōu)勢(shì)和局限性，需要合理而選擇性地應(yīng)用,。 ? MP 下呼吸道感染易發(fā)展為 MPP,，臨床應(yīng)重視其診斷，可根據(jù)肺炎的臨床表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變,，結(jié)合 MP 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合判斷,。 ? 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物是治療兒童支原體肺炎的首選抗菌藥物，但也面臨大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性高的困境,。 ? 通過選擇合適的抗菌藥物種類和適合兒童使用的專用劑型,，如選擇適合兒童用藥的克拉霉素干混懸劑，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)使用抗菌藥物,，為 MPP 臨床治療提供優(yōu)化用藥方案,。 參考文獻(xiàn) [1]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會(huì). 兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015 年版）[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2015,30（17）:1304-1308. [2]. 中華人民共和國國家健康委員會(huì), 國家中醫(yī)藥局兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）[J]. 中華臨床感染病雜志,2019,12（1）:6-13. [3]. 中國兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)（2019 年）[J]. 中華兒科雜志,2020,58（5）:366-373. [4]. 陳晨, 黃旭強(qiáng), 趙丹洋, 等.2014-2018 年患兒肺炎支原體耐藥調(diào)查分析 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2019,29（12）:1850-1855. [5]. Davidson RJ. In vitro activity and pharmacodynamic/pharmacokinetic parameters of clarithromycin and azithromycin: why they matter in the treatment of respiratory tract infections. Infect Drug Resist. 2019 Mar 8;12:585-596. [6]. Tanaka Takaaki,OishiTomohiro,MiyataIppei et al. Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniae Infection, Japan, 2008-2015.[J] .Emerg Infect Dis, 2017, 23: 1703-1706. [7]. 薛紅, 馮偉泉. 兒童用藥安全問題現(xiàn)狀分析及建議 [J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2015, 000（022）:3165-3165. [8]. 克拉霉素干混懸劑說明書. 內(nèi)容策劃：王茉 |
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