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頂尖專家講解《兒童重癥肺炎識(shí)讀》 精彩內(nèi)容不容錯(cuò)過(guò) “你有沒(méi)有思考過(guò)'肺炎概念中的肺’指的是什么,？” 6月30日下午，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師年會(huì)暨兒科發(fā)展論壇的兒童呼吸分會(huì)場(chǎng)上,，受邀講者四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉瀚旻教授一開(kāi)場(chǎng)就先向觀眾提出問(wèn)詢,，引發(fā)了我們的思考。“肺炎”概念知多少,？其實(shí)定義還不夠清晰,！ 實(shí)際上，具有換氣功能的解剖結(jié)構(gòu)也應(yīng)歸屬于“肺炎概念中的肺”,。不僅如此,，劉教授提出，肺炎,、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,、重癥肺炎等概念都非我們想象中的那么“清晰”,。
比如，肺炎所指的“炎性病變”不僅包括感染性炎癥,，還應(yīng)包括非感染性的炎性反應(yīng),，而我們提
到“肺炎”通常只是指感染性肺炎。再如,，指南和共識(shí)中的CAP定義里“非新生兒”,、“原本健康”的條件也難以界定，易生歧義,。 而“重癥肺炎”的概念也隨年代的變遷經(jīng)歷了不少改變,，甚至相較于兩三年的標(biāo)準(zhǔn)都有了飛躍性、
實(shí)質(zhì)性的改變,，現(xiàn)定義為“當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通,、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí),可診斷為重癥肺炎，包括肺臟自身病變和肺外并發(fā)癥”,。劉教授強(qiáng)調(diào)道,，時(shí)至今日，我們對(duì)肺炎的認(rèn)識(shí)仍在不斷刷新,，如近期國(guó)外期刊出現(xiàn)的“并發(fā)癥性肺炎（Comlicated pneumonia）”新概念：“肺炎患兒出現(xiàn)胸腔積液,、脹胸、壞死性肺炎,、膿腫,、氣胸和支氣管胸膜痿”，便僅包含肺臟自身病變,。我們?nèi)孕璨粩鄬?duì)肺炎的概念進(jìn)行思考,，而非一成不變。 第二部分劉教授講授的是“重癥肺炎預(yù)警及臨床表征探索”。目前肺炎診斷的依據(jù),，主要仍是看癥狀而非胸片,。CAP最常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱、咳嗽,、氣促,，病毒性肺炎常出現(xiàn)喘息；兒童根據(jù)年齡的不
同臨床表征有一定變化,，年長(zhǎng)兒可有胸痛,，少見(jiàn)咯血；小于2月齡嬰兒可無(wú)發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫,、屏氣
（呼吸暫停）或嗆咳,。 現(xiàn)提倡持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超過(guò)3-5天，應(yīng)警惕肺炎的可能,，但肺炎診斷最重要的病理生理指標(biāo)仍是缺氧,，包括缺氧帶來(lái)的直接反應(yīng)紫紺、氧飽和度降低,，代償性的間接反應(yīng)呼吸增快,、輔助呼吸、間歇性呼吸暫停,。而肺炎重癥與否的界定先已有清晰的標(biāo)準(zhǔn)（表1）,。此外，關(guān)于重癥肺炎的早期臨床預(yù)警,，劉教授等人還整理出來(lái)一份共識(shí)（表2）,，有其中病因的患兒極有可能有發(fā)展成重癥的傾向。
劉教授還提到了在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）常見(jiàn)的臨床重癥評(píng)分,，而這類評(píng)分在重癥肺炎方面較少,，目前
可用的有兒童早期預(yù)警評(píng)分（PBWS）。美國(guó)嬰幼兒及兒童CAP管理實(shí)踐指南已將PEWS>6分列入重癥肺炎診斷的標(biāo)準(zhǔn),。 在中國(guó),，PEWS可及時(shí)預(yù)警可能發(fā)生的重癥/危重癥肺炎的CAP患兒，對(duì)病情評(píng)估中具有較高的應(yīng)用
價(jià)值,，可將PEWS≥3分作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童重癥肺炎救治的預(yù)警指標(biāo),。影像學(xué)如何輔助診治重癥肺炎？ 抗菌藥物如何使用,？ 在第三部分，劉教授談到了影像學(xué)在重癥肺炎診斷中的價(jià)值,、預(yù)警的分子標(biāo)志物,、抗菌藥物治療等
我們所關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題。
劉教授介紹道,，若患兒一般狀況良好可不進(jìn)行胸片檢查,，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）同樣不推薦作為常規(guī)檢查；僅當(dāng)臨床表現(xiàn)與胸片不一時(shí),，或懷疑氣道肺部畸形,、有嚴(yán)重并發(fā)癥等特殊情況下需行CT檢查，這有時(shí)對(duì)重癥肺炎預(yù)警有所幫助,。如肺炎支原體肺炎（MPP）的CT表現(xiàn)中出現(xiàn)肺段以上實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)為主的大片狀陰影,，那么患者出現(xiàn)重癥的幾率較高。 再如,，中度或大量積液與入住ICU和機(jī)械通氣的幾率升高明顯相關(guān),；膿胸與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān),，往往一出現(xiàn)就能診斷重癥肺炎；中/大面積胸腔積液和多葉浸潤(rùn)是兒童CAP疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子,，兒童肺炎合并氣胸也與死亡率增加相關(guān),。 分子標(biāo)志物對(duì)重癥肺炎預(yù)警也有重要作用。如C反應(yīng)蛋白>25.8mg/L時(shí),，流感病毒,、腺病毒肺炎等在病程中出現(xiàn)需警惕重癥肺炎，而C反應(yīng)蛋白≥110mg/L可預(yù)示MPP常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳,。再如血清乳酸脫氫障≥478U/L時(shí)可作為難治性MPP或重癥MPP給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo),，≥438U/L時(shí)則需警惕重癥腺病毒肺炎。此外還有降鈣素原,、乳酸,、鐵蛋白、D-二聚體,、白介素6（IL-6）,、白介素8（IL-8）等分子標(biāo)志物可預(yù)警重癥肺炎。“我們現(xiàn)在收的肺炎住院患者,，幾乎不會(huì)使用抗菌藥物,，哪怕高度懷疑細(xì)菌性肺炎。這是為什么呢,？”劉教授解答道,，原來(lái)是抗菌藥物使用較多后，容易在臨床上形成病原體學(xué)感染假象,，因而對(duì)治療細(xì)菌性肺炎造成困難,。 當(dāng)廣譜抗菌藥物較寬泛地應(yīng)用于臨床普通肺炎的治療時(shí)，會(huì)較多問(wèn)題,，如條件致病微生物的繼發(fā)性繁殖,、機(jī)體的防御能力降低，最重要的是人體正常的呼吸道的微生態(tài)被改變,。劉教授提出臨床上抗菌藥物使用3個(gè)重要的關(guān)鍵點(diǎn)： 1. 抗菌藥物對(duì)因治療的根基仍是微生物學(xué)檢測(cè),； 3. 病情分度是分級(jí)治療的基礎(chǔ),，而分級(jí)治療是肺炎規(guī)范化診治的重要一環(huán),。小結(jié) 在會(huì)議的最后，劉教授還為我們總結(jié)了目前重癥肺炎研究中需重視的3大問(wèn)題： 一,、急性肺炎本身?yè)p傷的處理實(shí)質(zhì)是保持呼吸道通暢,，且對(duì)癥治療非常關(guān)鍵； 二、急性重癥肺炎的治療應(yīng)聚焦免疫損傷后的全身效應(yīng),，抑制常見(jiàn)的過(guò)度免疫效能,； 三、對(duì)因治療的關(guān)鍵在于抗菌藥物的合理使用,。 
四川大學(xué)華西第二醫(yī)院院長(zhǎng),、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,； 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)時(shí)間生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任,、西部婦幼研究院肺血管重構(gòu)研究室PI，是四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人,、四川省衛(wèi)生健
康首席專家,、四川省“天府萬(wàn)人計(jì)劃”天府名醫(yī)，獲四川省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng),。 現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)常務(wù)委員,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)兒科學(xué)
組副組長(zhǎng),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組肺血管疾病協(xié)作組組長(zhǎng),、中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)理事、四川
省優(yōu)生托育協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng),、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),、四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),、
四川省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)候任主任委員,、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組組長(zhǎng)、成都市醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)
長(zhǎng),、成都市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)主任委員,、《中華兒科雜志》《中國(guó)醫(yī)院管理》雜志編委等。 擅長(zhǎng)兒科常見(jiàn)病,、尤其擅長(zhǎng)兒童支氣管哮喘,、慢性咳嗽、間質(zhì)性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疑難疾病及免疫系統(tǒng)疾病,。
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