左手傷寒，右手溫病,，我是馬家駒,，歡迎跟我一起學(xué)中醫(yī)。  患者董某,，中年女性,，慢性蕁麻疹2年，反復(fù)發(fā)作,，身癢癥狀明顯,，初服西替利嗪等效果尚可，后來效果不佳,。近來發(fā)作頻繁而瘙癢難耐而就診于我處,。癥見：身癢，自汗出,、乏力,，沒有惡風(fēng)惡寒,，既往慢性鼻炎史10余年，近來常有鼻塞,，口中和,，大便前干后溏，排便不爽,。月經(jīng)量少,，痛經(jīng)、腹涼,，脈沉,，舌暗苔薄裂。  我們之前講過,，經(jīng)方的臨證思路是先辨六經(jīng),，既辨方證。本案雖然沒有明顯的惡風(fēng)惡寒,，但是存在著身癢,、鼻塞，所有考慮仍然屬于太陽表證未解,。大便的前干后溏,、月經(jīng)量少、痛經(jīng),、小肚子涼,，脈沉、舌暗苔薄,，考慮為太陰里虛寒的氣血不足,。本案患者有一個(gè)自汗出的癥狀，但沒有惡風(fēng)惡寒,，考慮兼有陽明內(nèi)熱,，故六經(jīng)辨證為太陽太陰陽明合病。給予表里雙解微發(fā)汗法治療,。  處方大家可以看一下,，用到了：麻黃10g，桂枝10g,，白芍10g,，生石膏45g，生薏苡仁30g,，當(dāng)歸15g,，赤小豆10g，生白術(shù)20g，蒼術(shù)10g,，干姜6g,，炙甘草6g，自加姜棗,。  患者服藥后汗出偏多,，但身上自覺舒適，身癢,、鼻塞的癥狀明顯減輕,。服藥后三天后，月經(jīng)至,，痛經(jīng)亦較前明顯減輕,。患者感到十分的滿意,。二診的時(shí)候,，患者的蕁麻疹僅局限于上肢偶有發(fā)作，考慮表證已經(jīng)明顯減輕了,，專以調(diào)理太陰里證為主,，去麻黃，仍然以桂枝加荊芥防風(fēng)合當(dāng)歸芍藥散等加減治療,。  對(duì)于本案需要引起我們重視的是,，患者既往有一個(gè)慢性鼻炎10余年的情況，很多時(shí)候患者覺得鼻炎和身癢并沒有相關(guān)性,，但在我們看來是有密切相關(guān)性的,。為什么？我們之前講的,，肺主皮毛,，而肺又開竅于鼻,，因此體表,，皮毛的癥狀和鼻子的癥狀是有相關(guān)性的?；颊呓鼇?，常有鼻塞，因肺開竅于鼻,，肺主皮毛,，因此身癢和鼻塞同為表證，患者有自汗出,、但沒有惡風(fēng)惡寒的癥狀,，所以考慮桂枝麻黃各半湯微發(fā)汗解表，風(fēng)邪隨汗出而散，故身癢,、鼻塞能明顯的減輕,。  身癢作為一個(gè)癥狀，歷代醫(yī)家論述多從風(fēng),、從血論治,，比如后世的消風(fēng)散、四物消風(fēng)散等,，皆是從血從風(fēng)論治的,，但是在仲景《傷寒論》當(dāng)中，給我們提示了,，可以從表論治身癢,，給我們從另外一種角度闡釋了身癢的病機(jī)與治療。如在《傷寒論》第23條：“太陽病,，得之八九日,，如瘧狀，發(fā)熱惡寒,，熱多寒少,，其人不嘔，清便欲自可,，一日二三度發(fā),。脈微緩者，為欲愈也,；脈微而惡寒者,，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗,、更下,、更吐也；面色反有熱色者,，未欲解也,，以其不能得小汗出，身必癢,，宜桂枝麻黃各半湯,。”  臨床上表證的典型癥狀是發(fā)熱惡寒,，身疼痛,，不汗出，脈浮緊等,，但同時(shí)我們之前也講過,，鼻塞也是表證的一個(gè)特色癥狀,，但我們之前沒提到過身癢。那么通過第23條,，我們能看出來,，身癢亦是表證的一個(gè)癥狀、外在反應(yīng),。歷代醫(yī)家呢對(duì)此也有相關(guān)論述,，如徐靈胎在《傷寒論類方》中云：“微邪已在皮膚中，欲自汗不得,，故身癢,。” 可見認(rèn)為身癢為邪氣在表,，為表證,。  正邪交爭(zhēng)于表，欲解而不能解,，欲汗出而不得汗出,，所以導(dǎo)致了身癢，六經(jīng)當(dāng)屬于表證的太陽病,，此時(shí)治療當(dāng)遵“其在皮者,，汗而發(fā)之”的治療原則，因勢(shì)利導(dǎo)的給予桂枝麻黃各半湯解表,，從而使身得小汗出而達(dá)到表解邪散癢止的目的,。《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》曰：“風(fēng)寒之邪,，相搏于表,，郁于皮膚經(jīng)絡(luò)，則令人身癢而發(fā)癮疹也,?！币捕济鞔_指出身癢需要解表。身癢的主因,，經(jīng)方大師胡希恕先生已做精辟說明：“不得小汗出,，是表邪未解的證候，要出汗出不來,，水分含在皮內(nèi),，其身必癢,?！奔窗W病在表，又兼挾濕邪,，故與風(fēng)濕相類,。經(jīng)方對(duì)風(fēng)濕的治療原則也明確指出：“若治風(fēng)濕者,，發(fā)其汗，但微微似出汗者,，風(fēng)濕俱去也,。”,，桂枝麻黃各半湯正是微微發(fā)汗的治劑,。  “太陽病，八九日”表明感邪時(shí)日已久,，而表仍未解,；“發(fā)熱惡寒，熱多寒少”,，雖然表未解,，但已有化熱的征象了。不嘔,、清便自可,，說明表邪尚未入里，正邪仍交爭(zhēng)于表,；“面色反有熱色者,，未欲解也，以其不能得小汗出,，身必癢,。”反應(yīng)了正邪交爭(zhēng)于表,，郁而化熱,，欲解而不能解的一種膠著狀態(tài)，所以我們之前講過,，表證的特點(diǎn)是,，“欲汗出而不得小汗出”，因此我們的治療原則就是因勢(shì)利導(dǎo)的,，幫助他達(dá)到汗出的效果,，用桂枝麻黃各半湯解表散寒。身得小汗出而表解了,，癢止了,。在第196條：“陽明病，法多汗,，反無汗,，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也,?！贝藯l雖無癢的描述,，但身如蟲行皮中狀者，感覺與身癢相似,?！按艘跃锰摗保瑸樵诒斫蛞禾撋?，欲汗不汗,，此時(shí)的治療因?yàn)樵诒淼慕蛞禾撋伲什豢筛l(fā)汗,、更下,、更吐也，以免更傷津液,。就像27條所言“此無陽也,，不可發(fā)汗?！?，治療當(dāng)“微微發(fā)汗解表”而不傷津液為佳。  身癢為患者自我感覺,，當(dāng)然從皮膚病的時(shí)候更為常見,。其實(shí)我們作為內(nèi)科醫(yī)師，臨床上也常常能夠見到類似的患者,。從《傷寒論》可以看出,，身癢多有病位在表的機(jī)會(huì)，為表證太陽病,。臨床從表論治,，收到的很好的效果，但也需要我們注意的是,，也有身癢不屬于表證的情況,，可以是表里合病，甚至是單純的里證,，因此是否需要采用解表治療,，還仍然需六經(jīng)辨證。蕁麻疹的治療需遵循仲景六經(jīng)辨證原則,，有表當(dāng)解表,。若時(shí)日已久，而表邪未解,，又入里化熱,，從六經(jīng)來辨當(dāng)為太陽陽明合病，治療當(dāng)先解表或表里雙解,，此時(shí)的治療仍當(dāng)以解表散邪兼以清熱為主,，若里熱陽明癥狀明顯者，可根據(jù)證情加入生石膏,、梔子等,。癢甚，可加白蒺藜,、白蘚皮,、蟬蛻等，血虛明顯可加入赤小豆,、當(dāng)歸等,，如果內(nèi)濕明顯者可加入生苡仁、敗醬草等,。  小結(jié)一下,，身癢多為表證，臨床從表論治,，可獲良效,。臨床運(yùn)用時(shí)，我多遵馮世綸教授的經(jīng)驗(yàn),，常以桂枝湯加荊芥,、防風(fēng)，仿桂枝麻黃各半湯之意,，達(dá)到微微發(fā)汗調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，使邪氣隨微微汗出而散，可達(dá)到表解收到滿意療效,。就如本案因?yàn)楸碜C明顯,，故而直接采用的是桂枝麻黃各半湯發(fā)汗解表散邪，雖然麻黃10g看似解表量大,，實(shí)際上因?yàn)橛猩n術(shù),、生石膏等藥物的佐制，仍屬于微微發(fā)汗法,，并不會(huì)達(dá)到大汗出,。  臨床上對(duì)于表證的汗法，反復(fù)強(qiáng)調(diào)汗出則止后服,，不可過汗,，因?yàn)楹钩霰斫庵螅呀?jīng)沒有表證了,，再解表,，那方證就不相應(yīng)了。所以過汗傷津傷陽,，甚至亡陽,。需要我們重視見汗則止后服,，也就是中病即止的治療原則。因此本案在二診時(shí),，因?yàn)楸碜C已解,，所以去麻黃。  今天是我們共同成長(zhǎng)的第11次課,，歡迎在留言區(qū)發(fā)表你的看法,，和大家一起進(jìn)步。