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*學(xué)術(shù)資料,，僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀參考*  治療性血漿置換（TPE）是治療性血液成分置換術(shù)中一種重要的臨床治療手段,，早在1948年就已出現(xiàn)，在神經(jīng)病學(xué),、血液病學(xué),、腎臟病學(xué)、風(fēng)濕性疾病及代謝紊亂性疾病等多種臨床疾病的治療上都有其身影1,。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,，TPE無(wú)論是在技術(shù)還是理念上都有著不容忽視的進(jìn)步，讓我們結(jié)合權(quán)威指南和最新文獻(xiàn),，看看TPE在疾病治療領(lǐng)域的相關(guān)新進(jìn)展,。 新老孰優(yōu)：膜式vs離心式 在大部分臨床實(shí)踐中，TPE被用來(lái)去除致病性的大分子物質(zhì),，如抗體,、異常血漿蛋白或其它成分，其目的是通過(guò)降低或清除循環(huán)中的這些大分子物質(zhì)來(lái)改善疾病進(jìn)程,，其分離方式主要有膜式血漿置換（mTPE）與離心式血漿置換（cTPE）,。 cTPE：通過(guò)血液中各種成分比重差異調(diào)整不同的離心速度，可選擇性地將血漿與血液的其它部分分離,，從而使血漿分離出來(lái),。這種方法不僅可以分離血漿，也可以分層分離出不同的血液成分,。 優(yōu)點(diǎn)：成本低,、抗凝劑量低和血流量低，這對(duì)危重癥患者很重要,。 缺點(diǎn)：分離出的血漿仍有輕微的血小板污染,，這可能會(huì)干擾吸附過(guò)程。 mTPE：通過(guò)生物相容性及滲透性好的高分子材料膜，根據(jù)孔隙大小將血漿和血液其它成分分離出來(lái),。 優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)尾蛇^(guò)程中實(shí)現(xiàn)無(wú)血小板血漿,。 缺點(diǎn)：一些大的免疫復(fù)合物和冷球蛋白可能不能被充分清除2。 一項(xiàng)比較cTPE和mTPE的回顧性研究,，結(jié)果顯示雖然兩種方式去除的血漿量相似,，但進(jìn)行cTPE治療的總時(shí)間明顯低于mTPE（P=0.026）。在血漿去除效率（PRE）方面,，mTPE與cTPE療效一樣（P=0.64）3,。
治療性血漿交換方式的PRE 四家爭(zhēng)鳴：TPE技術(shù)各有特色 TPE技術(shù)發(fā)展至今，已有單重血漿置換(PE),、雙重血漿置換(DFPP),、免疫吸附(IAS)和低密度脂蛋白置換（LDL-A），其特點(diǎn)歸納如下2： PE：非選擇性地去除所有物質(zhì),，因此，需要輸注大量晶體液或膠體液（人血清白蛋白或新鮮冷凍血漿）,，以避免嚴(yán)重的低血容量,，新鮮冷凍血漿同時(shí)可補(bǔ)充凝血因子和補(bǔ)體。但這一過(guò)程增加了輸血相關(guān)感染或過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),。
PE技術(shù)示意圖（圖片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） DFPP：使用兩種不同孔徑的血漿過(guò)濾器來(lái)選擇性地去除大分子,，特別是免疫球蛋白。所需的置換液體積小于PE,。通過(guò)選擇具有最佳孔徑的過(guò)濾器,，可以選擇性地去除從IgG到低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的致病物質(zhì)。但其不能去除小分子質(zhì)量的IgG和小于白蛋白的物質(zhì),。
DFPP技術(shù)示意圖（圖片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） IAS：在PE的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新技術(shù),，對(duì)免疫復(fù)合物具有高親和力，通過(guò)IAS柱可以選擇性地去除致病因子,，最后將純化后的血漿送回患者體內(nèi),。理論上，IAS不需要置換液,，從而避免了血漿輸注引起的各種不良反應(yīng),。
IAS技術(shù)示意圖（圖片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） LDL-A：一種用于治療腎病綜合征(NS)，特別是局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的新技術(shù),?？蛇x擇性地從血液中去除脂蛋白顆粒，將血細(xì)胞和純化的血漿返回給患者,。低血壓是LDL-A最常見(jiàn)的不良反應(yīng),。
LDL-A技術(shù)示意圖（圖片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） 精益求精：治療目標(biāo)精準(zhǔn)化 在TPE的治療目標(biāo)上，要清楚該疾病的病理生理學(xué)。例如,，在Waldenstr?m巨球蛋白血癥中,，目標(biāo)是降低IgM水平，以降低血漿粘度,，消除低灌注的癥狀,。在血栓性血小板減少性紫癜(TTP)中，通過(guò)去除抗ADAMTS13抑制抗體,，去除超長(zhǎng)大血管性血友病因子多聚體,，取代ADAMTS13酶，使血小板計(jì)數(shù)提高到150000/μL以上,，逆轉(zhuǎn)溶血,。 而在計(jì)劃TPE療程的強(qiáng)度和頻率時(shí)，也須考慮到清除的物質(zhì)的半衰期和分布體積,。通過(guò)計(jì)算患者的總血量和總血漿量 (TPV) 來(lái)確定要更換的血漿量,。對(duì)于既不能快速合成也不能重新分布且僅限于血管內(nèi)空間的物質(zhì)，第一次血漿置換將清除 65-70% 的目標(biāo)物質(zhì),。隨著額外血漿體積的交換,，由于清除的指數(shù)性質(zhì)，清除的絕對(duì)量逐漸變小,。第二次將額外清除23%的目標(biāo)物質(zhì),，第三次僅額外清除9%的目標(biāo)物質(zhì)。 此外,，如果目標(biāo)是清除較大的物質(zhì),，TPE 的功效將隨著總交換量的增加而降低，因?yàn)檩^大物質(zhì)可能需要數(shù)小時(shí)至數(shù)天才能從血管外擴(kuò)散到血管內(nèi)隔室,。在這種情況下,，重復(fù)小劑量TPE療程比持續(xù)使用超過(guò)1-1.5個(gè)血漿體積的大劑量TPE可能更有效。實(shí)現(xiàn)最有效物質(zhì)清除的最合理方法是考慮要清除物質(zhì)的性質(zhì)以及交換量,、處理頻率和時(shí)間最佳組合4,。 日新月異：指南推薦等級(jí)可能將發(fā)生改變 美國(guó)血漿置換學(xué)會(huì)(ASFA)指南，在2019年已經(jīng)修訂到第8版,，一直是臨床醫(yī)生進(jìn)行TPE的操作指南,，但并不能過(guò)度依賴指南，臨床實(shí)踐和相應(yīng)研究發(fā)現(xiàn),，推薦等級(jí)并不能代表治療效果,。 I或Ⅱ類：也可能療效不佳 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）是以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為共同病理變化，多器官受累（腎臟受累最為常見(jiàn)）為主要臨床表現(xiàn)的一種自身免疫性疾病,，包括顯微鏡下多血管炎（MPA）,、肉芽腫性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）,，被ASFA指南列為I或Ⅲ類適應(yīng)證5。 一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和Meta分析,，其中納入了的4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),，包含了827名AAV患者，合并MPA或GPA或EGPA,，使用PE與非PE治療,。主要研究終點(diǎn)是死亡率、CR（臨床緩解）和AEs（不良事件）,。次要研究終點(diǎn)為腎衰竭,、疾病爆發(fā)/復(fù)發(fā)、健康相關(guān)生活質(zhì)量(QOL)和根據(jù)血管炎損傷指數(shù)進(jìn)行疾病損害分析（VDI）,。結(jié)果顯示在AAV患者中,，使用PE或不使用PE治療在死亡率、CR和AEs上無(wú)差異,。但目前還沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估PE對(duì)EGPA的療效6,。
在PE和無(wú)PE治療之間的主要結(jié)果的森林圖 Ⅲ或Ⅳ類：也能有較好療效 在ASFA指南列為Ⅲ或Ⅳ類適應(yīng)證的疾病個(gè)案，經(jīng)過(guò)TPE也可能有很好的效果,，如嗜血細(xì)胞綜合征,，在ASFA指南中作為Ⅲ類適應(yīng)證、2C推薦5,，循證推薦證據(jù)很低，但有個(gè)案經(jīng)驗(yàn)：如果早期診斷或疑似診斷,，血漿置換啟動(dòng)快,，可以很好的改善或阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴。 沒(méi)有出現(xiàn)在ASFA指南之上的疾病,，有臨床個(gè)案報(bào)道經(jīng)TPE治療有效,，如血栓閉塞性脈管炎、外源性胰島素抗體綜合征,，有的患者臨床癥狀得到改善,，有的患者療效不佳，考慮也和血漿置換介入的時(shí)間有關(guān)1,。 添磚加瓦：探索新適應(yīng)癥 在一項(xiàng)2b/3Ⅲ試驗(yàn)(白蛋白替代阿爾茨海默病[AMBAR]研究)中報(bào)道了血漿置換(PE)對(duì)輕度阿爾茨海默病(AD)患者的心理,、精神和生活質(zhì)量(QoL)結(jié)果的影響。將347例患者隨機(jī)（1:1:1:1）分入三個(gè)治療組和一個(gè)對(duì)照組,，治療組分別用不同劑量的白蛋白和靜脈注射免疫球蛋白進(jìn)行替代治療（每周進(jìn)行一次常規(guī)的PE,，持續(xù)6周，然后進(jìn)行12個(gè)月的低劑量的PE）,。 結(jié)果顯示：在第14個(gè)月時(shí),，接受PE治療的輕度AD組患者的語(yǔ)言流暢性和處理速度有所提高,，以及患者的生活質(zhì)量有所改善。中度AD隊(duì)列顯著改善了短期言語(yǔ)記憶,。PE治療后的神經(jīng)精神癥狀的進(jìn)展與安慰劑相似,，沒(méi)有觀察到他們的精神情感狀態(tài)的惡化7。
AD患者生活質(zhì)量測(cè)試 總結(jié) TPE作為一種傳統(tǒng)治療手段,，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,，TPE無(wú)論是在技術(shù)發(fā)展及疾病治療領(lǐng)域都有了相應(yīng)突破。TPE盡管已經(jīng)成為很多臨床疾病的一線或二線治療方案,，但仍存在明顯的治療鴻溝,，如何時(shí)準(zhǔn)確的啟動(dòng)治療、何時(shí)停止治療,，此外TPE治療過(guò)程中常規(guī)血液檢查結(jié)果及藥物劑量的解釋具有挑戰(zhàn)性,，未來(lái)需要更多研究來(lái)區(qū)分哪些患者需要TPE治療而獲益，哪些患者無(wú)需TPE治療而避免傷害,。 參考文獻(xiàn)： 1,、莊遠(yuǎn),汪德清.傳統(tǒng)血漿置換治療如何適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展[J].臨床輸血與檢驗(yàn),2020,22(05):472-476. 2、Chen YY, et al. Therapeutic apheresis in kidney diseases: an updated review. Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857. 3,、Keklik M, et al. Comparison of centrifugal and membrane filtration modalities on therapeutic plasma exchange. J Clin Apher. 2022 Jun;37(3):217-222. 4,、Bauer PR, et al. Plasma exchange in the intensive care unit: a narrative review. Intensive Care Med. 2022 Aug 12:1–15. 5、Padmanabhan A,et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019 Jun;34(3):171-354. 6,、Yamada Y, et al. Efficacy of plasma exchange for antineutrophil cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Res Ther. 2021 Jan 14;23(1):28. 7,、Boada M,et al. Neuropsychological, neuropsychiatric, and quality-of-life assessments in Alzheimer's disease patients treated with plasma exchange with albumin replacement from the randomized AMBAR study. Alzheimers Dement. 2022 Jul;18(7):1314-1324.
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