一女性患者,，30歲,。因“反復(fù)雙膝蓋疼痛”就診。現(xiàn)左側(cè)膝蓋稍腫,、疼痛明顯,、發(fā)緊，難下蹲,，走路及蹲下疼痛明顯,，平時出汗多，腹診雙側(cè)胸脅下方冷,，脈診雙關(guān)脈獨大而濡緊滑,，余脈沉細(xì)而實，舌淡白,。

有人會問：脈象為什么會濡緊同時出現(xiàn)呢,？當(dāng)然會的,。這就像痰和濕氣經(jīng)常會同時出現(xiàn)一樣。

如圖71,、圖72，濡緊脈外面一層比較松軟,，就是濡弱之意,，提示濕氣的存在；繼續(xù)按下去,，就變得充實緊滑了,。這緊是一種什么感覺呢？感覺就像是按在了一團揉實的面團上一樣,，提示痰濁結(jié)聚的存在,。而細(xì)實之脈，就是脈象細(xì)而充滿,，按下去缺乏彈性和空間,。雖然細(xì)，但是卻沒有干燥枯澀的感覺,。這種細(xì)實,，就是寒實的表現(xiàn)了。

圖71  濡緊脈圖

▆：實脈

圖72  濡緊脈橫截面圖

處方用大劑量白術(shù),、附子,，去中焦之寒濕，加半夏去中焦之痰,。寒濕及痰濁中阻,，比較常見，用藥需要斟酌,。如果濡多滑少,，用白術(shù)、附子為主,，半夏為輔助,；如果滑多濡少，用二陳湯加平胃散,，去中焦痰濁甚效,。

脈沉細(xì)實，為寒為瘀,，用當(dāng)歸四逆湯合吳茱萸湯,、麻黃附子細(xì)辛湯加減，另加靈效活絡(luò)丹,。因為患者肌肉松軟且汗多,，膝關(guān)節(jié)略腫,，故加防己黃芪湯。為什么不用白芍呢,？因為脈無弦亢之意,，故不用，以免制約桂枝,、附子的力量,。處方如下：

防己20g，黃芪45g,，白術(shù)30g,，熟附子20g，川牛膝15g,，乳香6g,，沒藥6g，木瓜15g,，生姜5片,，炙甘草10g，肉桂10g,，半夏10g,，細(xì)辛6g，桂枝20g,，麻黃9g,，大棗15g，吳茱萸6g,，柴胡10g,。

5劑。 

患者吃完藥后復(fù)診,，膝蓋痛癥狀減輕,，站久仍覺得膝蓋發(fā)酸。因左脈相對右脈偏細(xì),，尺脈又細(xì),，故加當(dāng)歸、生地黃,。這次吃完后,，患者膝蓋痛的癥狀就完全消失了。

臨床上,，膝蓋痛很常見,，本案是膝蓋痛比較多見的一種證型?；叵胍郧拔抑委熛ドw痛,，知道用透骨草,、威靈仙、仙鶴草等就以為什么膝蓋痛用上都會好,，后來發(fā)現(xiàn)不是的,，再后來又看到去杖湯治療膝蓋痛，又以為撿到必殺技了,。經(jīng)過不斷地實踐后,，才發(fā)現(xiàn)，唯有回歸經(jīng)典,，才是正道。唯有《傷寒論》才是金標(biāo)準(zhǔn),，才能告訴你問題的本質(zhì),。

就像本案，寒濕脈濡弱用甘草附子湯,，其中白術(shù),、附子祛寒濕，桂枝將那藥力打到四肢關(guān)節(jié)上,，甘草制約附子的暴性,，使得陽氣沖發(fā)在心臟承受范圍內(nèi)。這就是經(jīng)典告訴我們的大方向,，將這個掌握了,，以后凡是遇到脈證對應(yīng)者，用之必效,。

又如本案,，脈之沉細(xì)而實者，結(jié)合癥狀,、舌像,，是寒瘀之實也，不用當(dāng)歸四逆湯,，不用吳茱萸湯,，不用麻黃附子細(xì)辛湯，療效就出不來,。

所以,，把經(jīng)典學(xué)好、用熟練,，最終運用圓活,，才有變化出靈巧的可能。這才是學(xué)習(xí)中醫(yī)的正道,。