在2016年中國國際心力衰竭大會暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會第一屆學(xué)術(shù)年會上,，來自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的白玲副主任醫(yī)師為我們做出了題為”急性心力衰竭正性肌力藥物的應(yīng)用“的精彩報告。

病因：CHF急性加重,、急性心肌壞死/損傷/血液動力學(xué)障礙

誘因：心律失常,、ACS、急性肺栓,、高血壓危象,、感染、COPD,、CKD,、藥物

急性心力衰竭成為＞65歲患者住院的主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰,大部分為原有心衰的急性加重,。

急性心力衰竭患者預(yù)后很差,，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%。

（據(jù)調(diào)查,，我國心衰死亡患者有59%是死于急性心力衰竭）

急性心衰的搶救與治療首先要達(dá)到穩(wěn)定血液動力學(xué)狀況的即刻目標(biāo),；改善遠(yuǎn)期預(yù)后。贏得治療時機,，能夠讓醫(yī)生做出更充分的準(zhǔn)備和綜合性治療方案

洋地黃類正性肌力藥物（Ⅱa,C）

非洋地黃類正性肌力藥物

β腎上腺素激動劑：多巴胺 ,、多巴酚丁胺 (Ⅱa,C)

磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) (Ⅱb,C)

細(xì)胞內(nèi)鈣離子增敏劑 ：左西孟旦 (Ⅱa,B)

洋地黃類正性肌力藥物（Ⅱa,C）

1997年發(fā)表的DIG試驗 ：地高辛確能縮短因心衰加重而入院的住院時間，但因心衰惡化而死亡發(fā)生率的降低可能被心律失常所致死亡率的增加抵消,，所以總死亡率兩組同,。

PROVED試驗和RADIANCE試驗結(jié)果顯示：地高辛能改善癥狀和心功能，對總死亡率的影響為中性,。

DIG 研究：1991-1993年,，美國和加拿大302個醫(yī)療中心。隨機雙盲,、安慰劑對照,。入選：竇性心律、EF小于45%的慢性心衰患者,，基礎(chǔ)治療是利尿劑和ACEI,。

一級終點是總死亡率；二級終點是心血管原因的死亡,、心衰惡化死亡,、心衰惡化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）,。

DIG研究結(jié)果（1991-1993）: 

洋地黃在心力衰竭時的應(yīng)用要點：

v地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況,，應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑和b-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,。

v地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者,。

v地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張早期應(yīng)用,。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能I級患者,。

v雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點,。

v與傳統(tǒng)觀念相反,，地高辛安全、耐受性良好,。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要,。

多巴胺(dopamine) 及多巴酚丁胺(dobutamine)

多巴胺

多巴胺是合成去甲基腎上腺素的前體

<3μg·kg-1·min-1時, 興奮多巴胺受體,，使腎動脈擴(kuò)張,腎血流濾過率增加、有利尿作用。

3～5μg· kg-1·min -1時, 興奮β1受體,增加心肌收縮力和心輸出量,降低外圍阻力,。

>5μg·kg-1·min-1時, 主要興奮α和β1 受體, 心輸出量增加,動,、靜脈收縮,外圍阻力加大，血壓上升,。

適用于:

v難治性,、終末期心衰

v低血壓或少尿的心衰

v心源性休克

v心臟手術(shù)時及手術(shù)后急性心衰

連續(xù)使用4-7天后可產(chǎn)生耐受性

多巴酚丁胺

v多巴酚丁胺為人工合成的兒茶酚胺類藥物,有較強的正性肌力作用。

v藥理作用:選擇性β1 受體激動劑,對β2受體及α受體作用較弱,。

v靜注速度 2.5 ～ 10μg·kg-1·min-1,，可使心力衰竭患者心肌收縮力加強,心輸出量增加；左室充盈壓下降,，肺毛細(xì)血管楔嵌壓和血管外周阻力下降,。

多巴酚丁胺：通過直接增強心肌正性肌力作用而改善左室功能，故對低心排且左心室充盈壓高的患者療效要優(yōu)于多巴胺,。   

多巴胺：有增加左室充盈壓及增加平均動脈壓的作用,，故對低心排血量伴明顯血壓偏低的患者，作用優(yōu)于多巴酚丁胺,。

米力農(nóng)的血流動力學(xué)作用：

v血流動力學(xué)作用：1,、通過減少cAMP降解而增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP，發(fā)揮正性肌力作用,。2,、擴(kuò)張外周動脈，降低外周血管阻力和左心室后負(fù)荷,。3,、擴(kuò)張肺動脈，降低右心室后負(fù)荷,。

v常規(guī)劑量時改善血流動力學(xué)的效果： CI ↑24%～42%,、PCWP ↓24% ～33%、外周血管阻力 ↓24% ～33%  ,增加心輸出量,，改善外周灌注,，緩解臨床癥狀

v該效應(yīng)呈劑量依賴性；基礎(chǔ)血流動力學(xué)狀況越差,，改善越明顯

米力農(nóng)與β受體激動劑比較：

米力農(nóng)的循證醫(yī)學(xué)研究:

米力農(nóng)與多巴酚丁胺治療終末期心衰患者預(yù)后對比:

短期靜脈應(yīng)用米力農(nóng)并不增加死亡率:

OPTIME-CHF 研究

重度心衰(NYHA III or IV) ：n=951,隨機雙盲安慰劑試驗

v米力農(nóng)： 靜脈0.5 μg /kg /min 48h  (n=477),,；安慰劑：n=472

v中位隨訪：60 d；60-day mortality (10.3% vs 8.9%; P=0.41)

v結(jié)論：短期靜脈應(yīng)用米力農(nóng)并不增加死亡率,。

米力農(nóng)臨床適應(yīng)癥：

v米力農(nóng)適合于治療急性心衰,尤其是心臟手術(shù)后因心肌抑制所致的收縮性急性心衰（外科術(shù)后低心排綜合癥）

v慢性心衰急性惡化時可做短期輔助治療,。

v肺動脈高壓（PH）合并右心功能不全 。

左西孟旦：

左西孟旦作用機制小結(jié)：

  Ca2 增敏作用-增加心肌收縮力

  ATP敏感性K 通道開放作用-血管擴(kuò)張

  輕度抑制磷酸二酯酶作用

LIDO 研究設(shè)計：

 研究人群

203例嚴(yán)重低排心衰患者（LVEF≤0.35,，心指數(shù)<2.5L/min/m2,，肺楔壓>15mmHg） 隨機,、雙盲、 分為左西孟旦組（n=103）和多巴酚丁胺組（n=100）

 用藥方法

左西孟旦：24μg/kg,，10min靜推,，0.1μg/kg/min    24小時

多巴酚丁胺：5-10μg/kg/min持續(xù)靜點

 研究終點

一級終點：24小時血流動力學(xué)改善，主要指標(biāo)為心排量≥30%,，肺楔壓降低≥25%

LIDO 研究：一級終點：   

LIDO研究——左西孟旦提高患者長期生存率

LIDO研究：安全性良好

CASINO試驗 ：

600例急性失代償性低心排心衰的患者隨機比較左西孟旦,、多巴酚丁胺和安慰劑的療效，

主要終點為死亡和因心衰惡化再住院,。

結(jié)束6個月時,，左西孟旦299例明顯獲益。死亡率左西孟旦 15.3%,，多巴酚丁胺 24.7%,，安慰劑組 39.6% （P <0.05）,故試驗提前終止。

LevoRep研究：

 多中心,、隨機,、雙盲、安慰劑對照研究

 院外嚴(yán)重心衰患者間歇重復(fù)注射左西孟旦的有效性和安全性

（歐洲心衰大會,，里斯本 2013）

研究方案：

入組了120例 III或Ⅳ級患者,，在最佳治療的基礎(chǔ)上至少穩(wěn)定3個月，平均年齡70歲,，1/3為女性,，LVEF=24%。

研究為26周,，包括6周治療和20周的隨訪,，間歇給藥，每2周給藥1次,。

主要終點：

一級終點：

  * 24周時6分鐘步行距離增加20%以上

  * 生活質(zhì)量提高15%

二級終點：

  * 8周和24周時無事件（心血管死亡和心衰住院）生存率

  * 6分鐘步行距離和生活質(zhì)量

  * 心血管死亡（分為心律失常死亡和心衰死亡）

結(jié)果：

 8周和24周時6分鐘步行距離和生活質(zhì)量2組無差異

 24周時無事件生存率（死亡,、心臟移植、左室輔助裝置或急性心衰）左西孟旦組顯著高于對照組（ 17.4% versus 35.1%, P=0.037 ）

 8周時proBNP左西孟旦組顯著低于對照組（ 45.5% versus 23.3%, P=0.006 ）,，24周時2組無差異

 2組總體不良事件無顯著性差異（左西孟旦組 25% vs 對照組16%, P=0.26),，左西孟旦組有低血壓傾向(24% vs 14%, P=0.25)，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異

薈萃分析重復(fù)使用左西孟旦顯著降低死亡率：

：

間斷重復(fù)使用左西孟旦治療慢性進(jìn)展性心衰專家共識： 

來自15個國家的30位專家,，在復(fù)習(xí)和討論了現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上,，對左西孟旦間斷重復(fù)應(yīng)用的患者、劑量和監(jiān)測方法進(jìn)行了推薦,。

間斷重復(fù)應(yīng)用左西孟旦的適應(yīng)癥：

鈣增敏劑不簡單的正性肌力藥：

左西孟旦的臨床研究：

左西孟旦能改善失代償性急性心衰癥狀及血液動力學(xué),，不增加死亡率。作為第一個被指南推薦的鈣離子增敏劑（‖a,B）,，將成為心衰藥物治療中的一個重要選擇

（1）是否用藥不能僅依賴1,、2 次血壓測量的數(shù)值,，必須綜合評價臨床狀況,，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)

（2）血壓降低伴低CO 或低灌注時應(yīng)盡早使用,，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用

（3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療

（4）進(jìn)行嚴(yán)密的心律和血壓監(jiān)測,，警惕可能的不良反應(yīng)

（5）血壓正常而無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用