張延軍:

左肺上葉尖后段病灶消融術(shù)后改變:雙肺下葉多發(fā)大小不等的實性結(jié)節(jié)，局部邊緣平直,，左肺下葉結(jié)節(jié)邊緣不清,，似見暈征,，有原發(fā)病史且為新增，轉(zhuǎn)移放前面,，建議實驗室檢查除外隱球菌感染

謝加平:

病史時間：2018年8月12日確診左肺上葉肺腺ca射頻消融,，2020年1月13日左肺下葉未見結(jié)節(jié)，2021年3月14日新發(fā)雙肺下葉（視頻圖）見4枚實性小結(jié)節(jié),，邊清,，目測低強化，胸膜下的結(jié)節(jié)（3個）與胸膜粘連的特點,，無收縮力，前后1年余倍增明顯結(jié)節(jié),，多發(fā),，支持炎性肉芽腫結(jié)節(jié)，隱球菌莢膜抗原檢查,，其次與轉(zhuǎn)移鑒別,，非隨機，位置僅雙肺下葉,，可能性小,，建議左肺下葉后基底結(jié)節(jié)定位穿刺活檢！

飛鷹行動:

現(xiàn)實工作中萬萬不能排除轉(zhuǎn)移,，但是這幾個結(jié)節(jié)位于左肺下葉背段,，周圍可見小結(jié)節(jié)衛(wèi)星灶，部分胸膜下結(jié)節(jié)可見胸膜凹陷征,，常規(guī)考慮原發(fā)腫瘤或肉芽腫病變,，一個肺區(qū)域如此多結(jié)節(jié)，肉芽腫病變靠前考慮,。

凝睦:

左肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)有分葉及胸膜凹陷,，邊緣似有磨玻璃密度，考慮腺癌,。其余結(jié)節(jié)考慮良性,。

若晗:

患者第二次行肺癌射頻消融術(shù)未發(fā)現(xiàn)該病灶，一年后發(fā)現(xiàn)的是實性病灶,，病灶周圍強化明顯,，首先考慮炎性肉芽腫（TB及隱球），鑒別轉(zhuǎn)移性腺癌

宇宙:

左肺下葉胸膜下實性結(jié)節(jié),，邊界清晰,，淺分葉,，密度不均，見胸膜牽拉,，中度強化,，左肺上葉腺癌消融術(shù)后1年后發(fā)現(xiàn)，考慮腺癌,，鑒別隱球菌

衡媽：

	原左肺肺癌消融術(shù)后,，兩下肺新發(fā)現(xiàn)數(shù)枚實性小結(jié)節(jié)，胸膜下為主,，形態(tài)略變扁,，病灶周圍少許線樣牽拉線，增強后環(huán)形強化,，考慮炎性肉芽腫,，淋巴結(jié)？結(jié)核,？隱球菌,？鑒別轉(zhuǎn)移。

放射線:

左肺上葉腺癌射頻消融術(shù)后,，患者第二次行肺癌射頻消融術(shù)未發(fā)現(xiàn)該病灶,，一個月后發(fā)現(xiàn)左肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，病灶中心密度低,，周圍強化明顯,，首先考慮炎性肉芽腫（TB及隱球），鑒別轉(zhuǎn)移性腺癌

gaoql:

新發(fā)結(jié)節(jié),，同一個肺葉多個結(jié)節(jié),，炎性結(jié)節(jié)要考慮，其次轉(zhuǎn)移瘤,。

良:

良:

轉(zhuǎn)移瘤很少有這樣的表現(xiàn),，這個也是臨床介入的難題，經(jīng)常會這樣的,，熱消融后,，原發(fā)病灶復(fù)發(fā)及其他有新發(fā)的結(jié)節(jié)，很多時候我們不假思索的認為是轉(zhuǎn)移瘤,。這個病例給了我們更多的思考,，1、選擇什么消融方式（熱消融,？冷消融,？還是其他？）對于老年人和肺功能差的病人來微創(chuàng)介入消融更好？2,、對于肺內(nèi)多源性原發(fā)腫瘤而沒有轉(zhuǎn)移的,，采取胸腔鏡？還是微創(chuàng)介入消融,？還是聯(lián)合治療,？3、胸腔鏡及微創(chuàng)介入消融后一年后復(fù)查出現(xiàn)本例類似的多發(fā)結(jié)節(jié)我們怎么樣通過影像學(xué)來排查轉(zhuǎn)移灶,？

良孑:

左肺上葉腺癌射頻消融術(shù)后,，雙肺下葉新發(fā)小結(jié)節(jié)，中央密較低,，可見長毛刺,，一年內(nèi)新發(fā)的結(jié)節(jié)從常規(guī)思路上可排除惡性占位，因為腺a早期為隋性生長期,，生長期長,，很少有年內(nèi)新發(fā)就考慮惡性的，小c胞增殖期短而快,，一年內(nèi)可有明顯變化,，故本例可排惡性，考慮炎性肉芽腫或隱球

藍天白云:

左上肺腺癌復(fù)發(fā),，左下肺結(jié)節(jié)部分邊緣平直，考慮pc

塵緣:

上肺結(jié)節(jié)兩種可能：消融后纖維化改變或復(fù)發(fā),。下肺結(jié)節(jié)是短期新發(fā)多結(jié)節(jié),，要么轉(zhuǎn)移，要么炎性肉芽腫（隱球）,，如果PPT時間軸沒錯,，圖也沒有提供錯，那就支持左上肺腺癌復(fù)發(fā)伴左下肺轉(zhuǎn)移可能大,。

看圖說話:

左肺胸膜下多發(fā)實性結(jié)節(jié),，邊界清晰，淺分葉,，密度不均,，見胸膜牽拉，中度強化,，考慮隱球菌,，鑒別腺癌

1、臨床特點：中老年男性,，間斷左側(cè)胸痛2年余,，復(fù)發(fā)1月余，既往左肺上葉占位穿刺確認肺腺癌，未行手術(shù)治療,，給予兩次射頻消融術(shù),，術(shù)后定期復(fù)查，1月前患者出現(xiàn)左下胸部陣發(fā)性刺痛,，無畏寒,、發(fā)熱、咳嗽等其他臨床癥狀,，門診胸部CT提示：左肺下葉新發(fā)結(jié)節(jié),。

2、影像特點：左肺上葉尖后段病灶結(jié)合病史考慮消融術(shù)后改變,，雙肺下葉胸膜下可見多發(fā)大小不等的實性結(jié)節(jié),，周圍似乎有暈，邊緣平直為主,，未見深分葉,，部分可見鄰近胸膜牽拉，張力不高,，增強后呈輕中度強化,。

3、總結(jié)：中老年男性,，間斷胸痛就診,，余無明顯其他臨床體征。既往肺癌病史,，定期復(fù)查,，一年左右雙肺新發(fā)多發(fā)結(jié)節(jié)，常規(guī)需要鑒別炎性肉芽腫和肺癌轉(zhuǎn)移,。病灶以胸膜下為主,，邊界清楚，盡管轉(zhuǎn)移是可以的,，但混合磨玻璃時期腺癌相對惰性,，短期內(nèi)難以出現(xiàn)如此轉(zhuǎn)移灶。況鄰近胸膜牽拉,，這在轉(zhuǎn)移中也相對要少見,。病灶多發(fā)，但沒有新舊不等,，沒有樹芽,，病灶及時間線不支持繼發(fā)性肺結(jié)核。病灶散在,，胸膜下為主,，周圍可見少許暈征,，部分病灶邊緣比較平直，影像上較為符合隱球菌等肉芽腫性炎,。

隱球菌肺炎診斷要點：

（孤立肉芽腫型,，本例為弱強化、增強內(nèi)部未見血管影）

（本例為中度強化,，增強可見血管造影征）

（凝固性壞死,、多發(fā)空洞形成“鬼臉征”）

（不規(guī)則厚壁空洞，內(nèi)壁欠光整）

（規(guī)則類圓形空洞,，內(nèi)壁光整）

（胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié),、“蘑菇兄弟”）

（肺炎實變型、支氣管通暢）

（混合型,，胸膜下多發(fā)實變,、結(jié)節(jié),，病灶長軸與胸膜平行，支氣管進入后堵塞）

（病灶邊緣磨玻璃“暈征”）

（有時可見胸膜牽拉,，提示收縮力較強）

免疫缺陷宿主,，彌漫間質(zhì)型

（注：以上病例均來自肺部影像聯(lián)盟）

隱球菌病理

（左圖：肺泡腔內(nèi)充滿大量巨噬細胞，內(nèi)含小囊樣間隙,，伴間質(zhì)受累,；右圖：見簇狀卵圓形的隱球菌酵母--圖片來自《肺部疾病放射影像與病理對照》）

隱球菌肺炎診斷口訣（南邊總結(jié)）：

在那遙遠的邊遠山區(qū)，（胸膜下）

生活著一群蘑菇兄弟,，（性質(zhì)相同多結(jié)節(jié)）

表面雖臟,，內(nèi)心實誠，（有暈,，一般無空洞）

扮扮鬼臉,，偶爾調(diào)皮，（鬼臉征）

撞墻就跑,，頗有靈性,，（一般不引起胸膜增厚積液,病程長的慢性灶可偶有胸膜增厚）

氣管通暢或進門才堵，只為空氣,。（不會堵門口）

周圍蔓延,，不亂播散，死心踏地?。ú蛔吡馨?、氣管、血道播散）

收縮偏弱,，但若日久拉稀,，隨地大便，也可骨瘦如柴（病程長,，有暈,，有衛(wèi)星灶，雖然收縮力強,，也要考慮到隱球鑒別）

污頭垢面,，家里干凈，只因免疫不低,，神采奕奕?。斩锤蓛?，不適用于免疫力低下病人）