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2022年9月23~24日，2022內(nèi)分泌代謝性疾病臨床與實(shí)踐暨第八屆中日論壇線上成功召開,。大會(huì)期間,，天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院陳莉明教授圍繞“糖尿病性黃斑水腫的治療”這一話題進(jìn)行了詳盡的闡述?！秶H糖尿病》現(xiàn)整理如下,，以饗讀者。 DR發(fā)病率高,，應(yīng)予以高度關(guān)注 1991~2012年我國DR流行病學(xué)Meta分析以及邯鄲眼科研究結(jié)果顯示,，大陸糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）患病率高達(dá)23%，其中,，非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患病率為19.1%,，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患病率為2.8%,，糖尿病性黃斑水腫（DME）患病率為5.2%，具有臨床意義的黃斑水腫（CSME）患病率為3.5%[1~2],。進(jìn)一步分析表明,，農(nóng)村DR患病率高于城市，北方DR患病率高于南方和東部[1~3],。1990~2017年我國DR流行病學(xué)Meta分析對(duì)我國六大地理區(qū)劃進(jìn)行橫向比較,，表明西北地區(qū)DR患病率最高（19.39%）[4]。
圖1. 我國不同地區(qū)DR發(fā)病率 識(shí)別DR的危害因素,，關(guān)注可改變因素 DR/DME的主要危險(xiǎn)因素包括高血糖或血糖波動(dòng)大,、高血壓、血脂異常,、糖尿病病程長(zhǎng),、糖尿病腎病、妊娠,、肥胖、易感基因等,。研究人員對(duì)這些危險(xiǎn)因素深入研究后將其分為可改變和不可改變因素,，并進(jìn)行強(qiáng)度分級(jí)（圖2）。
圖2. DR和DME的主要危險(xiǎn)因素及其強(qiáng)度 高血糖是DR/DME最重要的危險(xiǎn)因素之一,?；?5項(xiàng)研究中22 896例糖尿病患者的薈萃分析顯示，DR患病率隨HbA1c升高而急劇增加[5],。2016年我國一項(xiàng)人群調(diào)查研究顯示,，當(dāng)空腹血糖>7.03mmol/L、HbA1c>6.4%時(shí),，DR患病率從不足2%急劇增加至約8%[6],。高血壓是DR和DME的重要可改變危險(xiǎn)因素之一。薈萃分析顯示DR患病率隨血壓升高而增加[5],，收縮壓每升高10mmHg,，早期DR的風(fēng)險(xiǎn)增加10%，PDR或DME的風(fēng)險(xiǎn)約增加15%[7],。另一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究表明收縮壓每升高10mmHg,，DR風(fēng)險(xiǎn)增加30%（RR=1.3，95%CI：1.1~1.4）[8],。血脂異常在DR的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著一定作用,。然而，既有研究表明血脂異常與DR相關(guān),，也有研究認(rèn)為血脂異常與DR無關(guān),。如何早期識(shí)別糖尿病視網(wǎng)膜病變,？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谝话銢]有癥狀，常常容易被忽略,。隨著病情進(jìn)展,，可能出現(xiàn)的癥狀包括：視力下降、復(fù)視,、眼前有黑色的物體漂浮感,、眼部脹痛和閱讀障礙。數(shù)據(jù)表明每年有5%～10%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜病變,，成為導(dǎo)致成年人失明的主要原因[9],。糖尿病性黃斑水腫的檢查包括檢眼鏡、彩色眼底照相,、眼底熒光素血管造影和光學(xué)相干斷層掃描(OCT),。其中，OCT是識(shí)別視網(wǎng)膜水腫部位和嚴(yán)重程度最靈敏的方法,。對(duì)標(biāo)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),，明確DR診斷及分期 糖尿病患者的治療和管理依據(jù)DR病變的嚴(yán)重程度和DME的存在和類型進(jìn)行描述?！短悄虿∫暰W(wǎng)膜病變（DR）國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（2019版）（圖3）,、《糖尿病性黃斑水腫（DME）國際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（圖4）是最新的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]。
圖3.《糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》（2019版）
圖4. 《糖尿病性黃斑水腫（DME）國際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》 不同類型及嚴(yán)重程度的DR,、不同類型的DME存在顯著的病變差異（圖5）[11],。
圖5. 不同類型及嚴(yán)重程度的DR和DME眼底病變特征 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療：玻璃體內(nèi)注射VEGF抗體,。其適應(yīng)證包括增殖期病變,、重度黃斑區(qū)水腫，能夠?qū)崿F(xiàn)視覺敏感度改善,，延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展,，減輕黃斑區(qū)水腫[12]。激光光凝治療：減輕視網(wǎng)膜缺氧和黃斑水腫,，在視網(wǎng)膜上以“打補(bǔ)丁”的方式,，采用眼底激光栓塞或者收縮血管，破壞光感受器,，但不會(huì)損傷內(nèi)層視網(wǎng)膜,；使內(nèi)層視網(wǎng)膜的含氧量增加；減輕視網(wǎng)膜缺氧以及黃斑水腫[13],。棋盤格樣光凝治療適用于黃斑區(qū)有彌漫性滲漏的病變,，降低失明的風(fēng)險(xiǎn)。玻璃體手術(shù)治療：當(dāng)發(fā)生玻璃體積血或者牽引性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，玻璃體手術(shù)是公認(rèn)的唯一的治療方法,，玻璃體摘除后,，可注射氣體或油液至眼球內(nèi)填塞，用來固定視網(wǎng)膜,。適應(yīng)證包括玻璃體積血,、視網(wǎng)膜剝脫或者有視網(wǎng)膜剝脫的風(fēng)險(xiǎn)[14]。降糖治療：早期降糖干預(yù)可預(yù)防或延緩DR進(jìn)展,。大量循證證據(jù)顯示,，良好的血糖控制有助于阻止糖尿病病變的發(fā)生，減緩增殖期病變發(fā)生進(jìn)程,，特別應(yīng)注意在糖尿病早期進(jìn)行良好的血糖控制,，對(duì)于DR的長(zhǎng)久預(yù)后非常重要[15~18]。降糖治療應(yīng)貫穿始終,，降糖治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化,。對(duì)于大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為＜7%,。對(duì)于新診斷,、年輕、無并發(fā)癥或合并的2型糖尿病患者,，建議及早采用強(qiáng)化血糖控制,。對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、老年,、已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，注意預(yù)防低血糖,，并充分評(píng)估強(qiáng)化血糖控制的利弊得失,。生活方式干預(yù)是糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿始終,。如無禁忌,，二甲雙胍是藥物治療首選，應(yīng)一直保留在方案中,。其他降糖藥物包括：胰島素促泌劑,、α糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類,、DPP-4抑制劑,、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑和胰島素,。但在有DME的患者中,，應(yīng)避免應(yīng)用噻唑烷二酮類。降壓治療：可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展,。一項(xiàng)對(duì)21項(xiàng)RCT,、13823例患者進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果表明ACEI類可減少DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)并增加DR恢復(fù)的可能性,，ARB類藥物可增加DR恢復(fù)或改善的可能性，但對(duì)眼病進(jìn)展未見明顯作用[19,。糖尿病合并高血壓患者的降壓治療目標(biāo)為：1）較年輕和病程短的患者：建議將血壓降至130/80mmHg以下,，2）老年患者：血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。推薦RAS阻斷劑為首選藥物,，但不推薦RAS阻斷劑作為血壓正常的糖尿病患者預(yù)防視網(wǎng)膜病變的藥物,。調(diào)脂治療：FIELD研究表明非諾貝特（200mg/d）可降低PDR患者首次激光治療需要30%，降低DR進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)22%,；對(duì)于DME患者,，非諾貝特可降低首次激光治療需要31%，降低DME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)64%[20],。ACCORD眼科子項(xiàng)研究也表明與辛伐他汀單藥相比,，非諾貝特與辛伐他汀聯(lián)合治療減少DR進(jìn)展達(dá)40%[21]。羥苯磺酸鈣：聯(lián)合抗VEGF治療DR黃斑水腫,，最佳矯正視力和視網(wǎng)膜厚度改善顯著優(yōu)于抗VEGF單藥治療,，治療總有效率更高[22]。關(guān)注糖尿病視網(wǎng)膜病變,，早診早治,，守護(hù)糖尿病患者眼前的光明！1.Liu L, et al. PLoS One. 2012;7(9):e45264. 2.Wang FH, et al. Ophthalmology. 2009;116(3): 461-467. 3.Pan CW, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2017;24(3):188-194. 4.Song P, et al. J Glob Health, 2018, 8(1):010803. 5.Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Diabetes Care, 2012;35(3):556-564. 6.Zhang R, Li Y, Zhang S, et al. J Diabetes Res. 2016;2016:4034129. 7.Ding J, Wong TY. Curr Diab Rep.2012;12:346-354. 8.Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al. Ophthalmology. 2005;112(5):799-805. 9.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第39頁. 10.Flaxel CJ, et al. Ophthalmology, 2020, 127(1): P66-P145. 11.Cabrera AP, et al. Int J Mol Sci. 2020;21(8):2712. 12.American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy PPP – Updated 2016. 13.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol. 1985 103(12):1796–806 14.Newman, DK. Eye. 2010:24; 441–449. 15.The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 16.Nathan DM et al, Diabetes. 2013 Dec;62(12):3976-86. 17.Diabetes Care. 2016 Jul;39(7):1089-100 18.Tan GS, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(2):143-155 19.Wang B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol,2015;3(4):263-274. 20.Keech AC, et al. Lancet, 2007;370(9600):1687-1697. 21.ACCORD Study GroupN Engl J Med, 2010;363(3):233-244. 22.唐金萍等.臨床合理用藥 2020 ,13(9)：86-88.
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