*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

*文中提到的侖伐替尼特指原研侖伐替尼

52歲男性患者,，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變5天”入院。既往乙肝病史多年（小三陽）,，未規(guī)范治療,。

| 實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)：WBC 5.10×10⁹/L、HGB 133g/L,、PLT 90×10⁹/L,；

• 肝功能：ALB 44.1g/L；

• 凝血功能：PT 13.6s,、INR 1.16,；

• 腫瘤標(biāo)記物：AFP＞800ng/L；

• 術(shù)前病毒篩查：乙肝病毒定量 2×10⁶U/L,；

• Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分：6分 A級,，ICG R15：6.7%。

| 影像學(xué)檢查

上腹部CT提示：肝右葉巨大占位,，考慮原發(fā)性肝癌（見視頻1）,。縱隔CT示：腔靜脈癌栓侵犯右心房（圖1）,。

視頻1：上腹部CT

圖1. 縱隔CT

| 術(shù)前病情評估

臨床診斷：原發(fā)性肝癌,、CNLC Ⅲa期、BCLC C期,；下腔靜脈癌栓Ⅲ型,；病毒性肝炎乙型（HBV）；肝炎后肝硬化,。ECOG PS 1分,。Child-Pugh A級。

| 治療經(jīng)過

手術(shù)術(shù)式：右半肝切除+心臟不停跳體外循環(huán)下右心房切開癌栓取出術(shù)+下腔靜脈部分切除+自體心包重建術(shù),。

手術(shù)時間480分鐘,。右半肝切除第一肝門阻斷時間：4次，45min,；右半肝切除肝下下腔靜脈阻斷時間：2次,，30min；取栓HVE時間：5min,；腔靜脈修補(bǔ)時間：10min,；體外循環(huán)時間：60min,。術(shù)中出血量9000ml，輸紅細(xì)胞33.5U,、血漿1670ml,，血小板1U。切除右半肝剩余標(biāo)準(zhǔn)肝體積（SLVR）：65.78%,。

術(shù)后病理如圖3所示,。術(shù)后早期中度腹水，治療后緩解,。術(shù)后AFP明顯下降,，定期監(jiān)測無明顯升高。術(shù)后15天出院,。

圖2. 術(shù)中照片及切除組織

圖3. 術(shù)后病理

全外顯子組測序顯示：FGFR3基因擴(kuò)增,，提示多靶點(diǎn)抑制劑侖伐替尼等治療敏感（圖4），術(shù)后第12天開始口服侖伐替尼,，直至術(shù)后8個月因不良反應(yīng)停止治療,。

圖4. 全外顯子組測序結(jié)果

術(shù)后1個月ctDNA監(jiān)測結(jié)果顯示：與基線相比，稍有下降趨勢,，反映患者病情趨向穩(wěn)定,，但仍需繼續(xù)監(jiān)測；術(shù)后10個月第二次監(jiān)測結(jié)果和基線持平,，反映患者病情仍較平穩(wěn),，可以繼續(xù)監(jiān)測（圖5）。治療期間腫瘤標(biāo)志物AFP變化情況如圖6所示,。病例診療經(jīng)過如圖7所示,。術(shù)后38個月復(fù)查影像學(xué)檢查提示肝S4小結(jié)節(jié)，考慮癌變可能,。術(shù)后45個月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查,，影像學(xué)檢查顯示較前片相仿，肝S4段小結(jié)節(jié)考慮癌變可能,。截至2022年9月患者隨訪至術(shù)后48個月,，病情穩(wěn)定。依據(jù)Milan Criteria標(biāo)準(zhǔn),，患者符合要求,，考慮肝移植作為首選的治療措施。

圖5. 術(shù)后ctDNA監(jiān)測

圖6. 治療期間腫瘤標(biāo)志物AFP變化

圖7. 術(shù)后診療經(jīng)過

HCC合并IVCTT相對較為少見,，發(fā)生率少于5%,。下腔靜脈內(nèi)癌栓脫落可引起肺動脈栓塞甚至猝死，癌栓還可能侵入右心房引起心力衰竭,，預(yù)后極差,。經(jīng)最佳治療的中位生存時間僅為2-5個月^[1]。

《肝細(xì)胞癌合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2019版）》中推薦,，肝功能Child-Pugh A級,、ECOG 0~1分，肝癌原發(fā)病灶可切除,，肝靜脈癌栓/IVCTT Ⅰ,、Ⅱ型的病人可選擇手術(shù)切除（Ⅱb，B）,，Ⅲ型病人建議各中心謹(jǐn)慎選擇,。《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》中提到,，對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者,，可以行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓^[2-3],。

雖然,，目前對于HCC伴下腔靜脈癌栓的治療方案存在爭議，尚未有國際共識形成,。但是,，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療不僅能去除原發(fā)病灶,，而且能夠去除癌栓,，對于合適病例采用手術(shù)治療能延長患者的中位總生存時間（OS）。Yamanaka等報(bào)道的肝癌伴肝靜脈癌栓手術(shù)治療相關(guān)研究顯示,，非手術(shù)治療組中位OS為3個月,，手術(shù)治療組中位OS則為18個月^[4]；在另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中,，25例患者行肝切除+癌栓切除術(shù),，1、3,、5年生存率分別為68.0％,、22.5％、13.5％,，中位生存期（MST）為19.0個月^[5],。

值得關(guān)注的是，由于肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%-70%,，《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》提出,，肝癌患者術(shù)后給予輔助治療以減少復(fù)發(fā)為主要目標(biāo)，術(shù)后TACE、口服中藥制劑,、核苷類似物抗病毒治療和α?干擾素等治療方案均可減少復(fù)發(fā),、延長生存。然而,，尚無標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)治療藥物被推薦用于HCC術(shù)后輔助治療^[3],。

一項(xiàng)全國、多中心,、前瞻性,、隊(duì)列研究LANCE納入術(shù)后高危復(fù)發(fā)的HCC患者，使用侖伐替尼聯(lián)合TACE輔助治療,。研究結(jié)果顯示：聯(lián)合治療組DFS達(dá)到17個月,，單純TACE組僅為9個月，表明在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)用侖伐替尼能進(jìn)一步延長HCC術(shù)后患者獲益^[6],。

近期發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究,，納入HBV-HCC根治性切除術(shù)后伴微血管侵犯（MVI）患者，使用侖伐替尼輔助治療,，侖伐替尼組1,、2年復(fù)發(fā)率和生存率較非侖伐替尼組顯著改善（分別為15.9%、43.2% vs. 40.1%,、57.2%,，P=0.002；85.8%,、71.2% vs. 69.6%,、53.3%，P=0.009）,，傾向評分匹配后也觀察到類似結(jié)果,，該研究表明，術(shù)后輔助侖伐替尼治療可改善HBV-HCC伴MVI患者R0切除術(shù)后的長期預(yù)后^[7],。

2022年亞太原發(fā)性肝癌專家會議（APPLE）上公布了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院牽頭的一項(xiàng)多中心,、前瞻性、單臂,、Ⅱ期臨床研究結(jié)果,，該研究納入CNLC IIb/IIIa期患者，進(jìn)行R0切除術(shù)后4-6周內(nèi)予以侖伐替尼輔助治療,。截止至2022年7月22日,，共48例患者數(shù)據(jù)納入分析，7例（14.6%）患者為CNLC IIb期,，41例（85.4%）為CNLC IIIa期,，復(fù)發(fā)高危因素包括38例 （79.2%）伴有門靜脈癌栓，6例（12.5%）腫瘤數(shù)量≥4個，22例（45.8%）腫瘤最大直徑≥7cm,。目前中期研究結(jié)果顯示：中位隨訪時間為14.6個月,，1年無復(fù)發(fā)生存（RFS）率為61%，中位RFS為19.33個月,，為患者帶來較好的生存改善^[8],。上述數(shù)據(jù)表明,，侖伐替尼聯(lián)合或單藥用于肝癌術(shù)后輔助獲益明確,，將為肝癌輔助治療帶來新曙光。

本病例患者病情嚴(yán)重,，腔靜脈癌栓已經(jīng)侵犯右心房,，但患者肝功能為Child-Pugh A級，符合實(shí)施手術(shù)切除的必要條件之一,，經(jīng)術(shù)前MDT評估,，給予“右半肝切除+癌栓取出術(shù)+心包重建術(shù)”治療，術(shù)后早期雖然出現(xiàn)中度腹水,，但對癥治療后緩解,。并且AFP在術(shù)后2個月恢復(fù)正常，ctDNA監(jiān)測顯示患者病情平穩(wěn),。這提示合并下腔靜脈癌栓的HCC患者進(jìn)行手術(shù)治療安全,、有效?；颊哂谛g(shù)后12天開始服用侖伐替尼輔助治療近8個月,，最終獲得約48個月的DFS，充分證實(shí)術(shù)后早期使用侖伐替尼進(jìn)行系統(tǒng)治療可以改善患者的生存獲益,，也從臨床實(shí)踐角度豐富了侖伐替尼用于HCC術(shù)后輔助治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。