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據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，自90年代以來原發(fā)性肝癌(肝癌)已上升為惡性腫瘤的第二位,，在城市僅次于肺癌,，在農(nóng)村僅次于胃癌，全球每年約有31萬患者,、中國每年有13萬患者死于肝癌,，占全球肝癌死亡總數(shù)的42%。近年來肝癌診治有了較大進(jìn)展,，現(xiàn)簡述如下。 1,、早期診斷 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 甲胎蛋白(AFP)仍是肝癌定性診斷的最佳標(biāo)記物,，但陽性率約70%。多種肝癌標(biāo)記物的聯(lián)合應(yīng)用可能有助于提高診斷水平,，主要進(jìn)展有AFP異質(zhì)體,、巖藻糖苷酶、異常凝血酶原,、丙酮酸激酶等 ,。癌基因和抗癌基因，如ras基因,、p53蛋白等在肝癌中的表達(dá),，也在研究中。 B超仍被認(rèn)為是普查和隨訪定位診斷的首選方法,。肝動脈注CO2 B超,，原發(fā)性肝癌88%出現(xiàn)高回聲改變，而轉(zhuǎn)移性肝癌70%呈低回聲改變,。 ? CT與肝動脈造影相結(jié)合(CTA),，由于肝癌血供主要來自肝動脈，表現(xiàn)為高密度影,。 ? CTAP(CT during arterial portography),，將導(dǎo)管插至腸系膜上動脈或脾動脈后注造影劑行CT掃描，正常肝組織明顯增強(因正常肝血供75%～85%來自門靜脈)，而腫瘤區(qū)不增強或輕微增強而表現(xiàn)為低密度,，有助于檢測肝內(nèi)微小腫瘤(<1.5 cm),。 ? 碘油CT，經(jīng)肝動脈注碘油(lipoidol)后3～4周作CT,，既有助于診斷,，又有治療目的。有助于發(fā)現(xiàn)主瘤周邊子灶或肝內(nèi)微小病灶,。 ? 螺旋CT,，掃描時間一般為1秒，掃描周期2秒,?？稍谝淮纹翚馄趦?nèi)完成全部掃描，避免呼吸運動所致偽影,。 ? MRI優(yōu)點是除顯示如CT那樣的橫斷面外,，還能顯示矢狀位、冠狀位以及任意切面,。 2,、肝癌外科進(jìn)展 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 近年進(jìn)展包括早切、二期切,、復(fù)發(fā)癌再切,、切除以外的外科治療和肝移植等。 在高危人群和體檢中開展AFP和B超檢測,，使早期肝癌切除數(shù)顯著增加,。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究所40年(1958年1月～1997年12月)3 227例資料，手術(shù)切除(2 276例)后5,、10年生存率分別為44.3%,、33.2%，其中小肝癌(≤5cm,861例)則分別為65.5%,、47.6%,。生存5年以上328例，其中小肝癌占57.0%(187例),。 ? 因此,，小肝癌早期切除對提高療效仍起重要作用。 ? 不能切除肝癌縮小后二期切除(88例),，5年生存率為64.5%,。肝癌復(fù)發(fā)再切除(202例)后5年生存率為35.4%。孤立性肺轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除(8例)后平均生存10年5個月(8個月～19年6個月),，如從第一次肝癌切除后算起則平均生存13年2個月(1年4個月～23年2個月),。其中有4例肺轉(zhuǎn)移癌切除者目前仍存活分別為23年2個月,、22年10個月、22年9個月,、13年11個月,。 ? 因此，對不能切除大肝癌縮小后二期切除以及對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌再切除,，對進(jìn)一步提高肝癌療效起重要作用,。 ? 液氮(-196°C)局部冷凍治療不能切除肝癌已被證明是安全、有一定療效,。肝癌冷凍治療后(235例)5年生存率為39.8%,，其中小肝癌(80例)則為55.4%，無手術(shù)死亡,。 ? 肝動脈插管+結(jié)扎為主綜合治療(124例)似優(yōu)于姑息性手術(shù)切除(176例),，5年生存率為18.1%對12.5%。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布] 迄今,，全球接受肝移植患者已達(dá)60 000例,，最長生存達(dá)29年。我國自1971年至今肝移植總數(shù)已超過100例,，最長生存時間為4年,。過去認(rèn)為肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌是肝移植的較好指征,。 ? 近年隨著病例數(shù)增加和術(shù)后隨訪時間的延長,，發(fā)現(xiàn)此類患者療效并不理想，中,、遠(yuǎn)期生存率低。其根本原因是術(shù)后復(fù)發(fā)率極高(60%在術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)),。一旦腫瘤復(fù)發(fā),，多數(shù)在短期內(nèi)死亡。 ? 近年報道,，對小肝癌而言,，肝移植的療效優(yōu)于切除。Bismuth對120例肝細(xì)胞癌作肝移植和肝切除比較研究,，≤3cm單結(jié)節(jié)小肝癌肝移植3年生存率較佳(83%對41%),，無瘤生存率差異更為顯著(83%對18%)。因此,，在有條件的情況下,，肝移植是小肝癌可取的治療方法，因肝移植不僅切除了肝癌,，而且切除了肝癌多中心發(fā)生的土壤——肝硬化,。對發(fā)展中國家肝癌高發(fā)區(qū),，因供肝來源、合并HBV,、HCV感染和經(jīng)費等問題,，目前仍難推廣。 3,、B超介入治療 隨著物理學(xué)和B超技術(shù)的發(fā)展,，近年國內(nèi)外學(xué)者探索了對不能切除肝癌的各種局部物理治療，取得一定療效,。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)插入導(dǎo)光纖維,，用低功率激光治療肝癌是一大進(jìn)展。受熱區(qū)中央溫度可達(dá)60°C,，使細(xì)胞凝固性壞死,。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)微波固化、瘤內(nèi)射頻治療,，靶區(qū)溫度分別達(dá)50°C～56°C,，90°C。高功率聚焦超聲是一種既能聚焦定位又能瞬間產(chǎn)生高熱的新技術(shù),，國內(nèi)外治療肝腫瘤尚處實驗探索階段,。本期發(fā)表的程樹群等用國內(nèi)首臺高功率聚焦超聲治療機觀察對活體肝的損傷，其靶區(qū)溫度>80°C,，足以使肝組織壞死,，如配合碘化油有潛在的增效、定位和導(dǎo)向作用,，聯(lián)合肝素可的松治療肝癌也有增敏作用,，為臨床應(yīng)用提供了參考依據(jù)。 ? 電化學(xué)療法又稱直流電療法,，方法是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)插入鉑電極,。其機制是通過直流電的電離作用，改變腫瘤組織生存內(nèi)環(huán)境,，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂,。 ? 瘤內(nèi)注無水酒精已廣泛應(yīng)用，此法安全簡便,、費用低,。主要用于瘤體<3cm，腫瘤數(shù)≤3個,。 4,、肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的研究 肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響療效的主要原因之一。近年國內(nèi)外對此作了較多研究,。 (一) 臨床研究：我所過去資料肝癌切除后5年復(fù)發(fā)率為61.5%,，小肝癌為43.5%,。近年我們統(tǒng)計308例術(shù)前AFP陽性，肝癌切除術(shù)后AFP均降至正常病例(故均屬于根治性切除較為可靠),，5年復(fù)發(fā)率為54.1%,。比較術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組臨床資料表明：普查發(fā)現(xiàn)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)值較低,、TNM分期早期,、瘤體≤5cm、門靜脈無癌栓,、術(shù)后輔以免疫治療等6項指標(biāo)是復(fù)發(fā)率低的主要因素(P<0.05～P<0.01),。亞臨床復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)途徑及治療原則與亞臨床肝癌基本相似。術(shù)后定時,、長期隨訪極為重要,，再手術(shù)是主要治療方法。 復(fù)發(fā)的預(yù)防,，可從術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后三個階段進(jìn)行,。而要得出結(jié)論,，常需臨床隨機分組試驗。術(shù)前TAE或TACE：一般認(rèn)為,，對可切除的肝癌術(shù)前多不主張應(yīng)用,；但對不能切除肝癌，則TACE是使腫瘤縮小的有效方法,。術(shù)中：除掌握腫瘤外科一般原則外(如少擠壓腫瘤以減少癌細(xì)胞經(jīng)血循播散),，術(shù)中B超檢測可明顯減少殘留癌、減少術(shù)后復(fù)發(fā),。先冷凍后切除或先微波熱凝固化再切,，以望減少術(shù)中播散和殺滅切緣殘癌，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,。也有腫瘤切除后術(shù)中置肝動脈插管備術(shù)后預(yù)防性區(qū)域化療。術(shù)后：探索術(shù)后TACE和生物治療等減少術(shù)后復(fù)發(fā)率,。 (二) 實驗研究：肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是一個十分復(fù)雜的問題,，因此實驗研究更為困難。近年進(jìn)展主要有以下幾方面,。 1. 建立高轉(zhuǎn)移動物模型和細(xì)胞株：上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究所在國內(nèi)外首先建立了裸鼠人肝癌轉(zhuǎn)移模型,。同時也首先建立了人肝癌高轉(zhuǎn)移潛能細(xì)胞株，為研究肝癌轉(zhuǎn)移提供了寶貴模型,。 2. 相關(guān)基因研究：我所初步發(fā)現(xiàn),，不少癌基因,、生長因子與肝癌細(xì)胞侵襲性呈正相關(guān)，如p16(CDKN2)突變,、p53,、p21、H-ras,、c-erbB-2,、mdm2、TGFα,、EGFR,、血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子(VEGF)等。文獻(xiàn)及我所資料還表明,，抑制轉(zhuǎn)移基因nm23-H1基因和Kai-1基因?qū)σ种聘蝺?nèi)轉(zhuǎn)移有一定作用,。E-鈣粘素(E-Cadherin)與肝癌侵襲轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)，而VEGF及其受體(KDR) mRNA在侵襲生長和伴有癌栓腫瘤組織中表達(dá)顯著高于非侵潤腫瘤,。 3. 細(xì)胞外基質(zhì)：腫瘤細(xì)胞在侵襲轉(zhuǎn)移過程中必須破壞細(xì)胞外基質(zhì),，在參與破壞細(xì)胞外基質(zhì)的酶中，基質(zhì)金屬蛋白酶類(MMPs)是主要的直接作用者,，而其中的Ⅳ型膠原酶(包括MMP-2和MMP-9)與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)系最為密切,，但與肝癌侵襲關(guān)系目前國內(nèi)外研究甚少。本期發(fā)表的卜文等研究表明Ⅳ型膠原酶與肝癌侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān),。孫婧NB26E等發(fā)現(xiàn)細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)的含量在肝癌組織中明顯高于癌旁組織及正常肝組織,，有轉(zhuǎn)移組肝癌組織中ICAM-1的表達(dá)明顯高于無轉(zhuǎn)移組。整合素α5β1和纖維聯(lián)接蛋白(FN)與肝癌分化有關(guān),，并影響肝癌的侵襲性與轉(zhuǎn)移,。上述結(jié)果為研究肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及預(yù)后指標(biāo)提供了實驗依據(jù),。 4. 實驗性干預(yù)治療：癌細(xì)胞要完成轉(zhuǎn)移,，要經(jīng)過多個關(guān)口，首先要失去粘附才能侵襲鄰近組織,，然后要通過細(xì)胞外基質(zhì),，進(jìn)入血流后又要能耐受機體免疫細(xì)胞的殺傷才能達(dá)靶器官。針對不同的環(huán)節(jié)進(jìn)行阻斷,，都有可能預(yù)防播散,。 5、展望 展望未來,，肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究將建立在生物學(xué)的基礎(chǔ)上,，肝癌根治性切除后生物治療可能占重要地位，尤其是在提高機體免疫功能方面,；從分子角度研究的反義治療,、基因治療可能是重要方面,；對肝癌而言，控制腫瘤血管包括抑制腫瘤血管生成和阻斷已生成的腫瘤血管是個重要方向,；單一措施難達(dá)防治目的,，綜合序貫治療可能是一方向。相信通過幾代人的努力,，肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的難題必將攻克,。 -------------------------------------------------------------------------------- 原發(fā)性肝癌要按個體化采用以手術(shù)為主的綜合治療 陳孝平 裘法祖 吳在德 :430030 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽胰外科研究所 早在1958 年,我國就有關(guān)於肝切除治療原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌(HCC) 的報道。經(jīng)過近半個世紀(jì)幾代人的共同努力,HCC 的外科治療已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步,肝臟外科技術(shù)已經(jīng)非常成熟,。就肝臟本身而言,沒有不能施行切除的部位;就腫瘤大小而言,臨床上切除最重的肝癌達(dá)7 kg ,并獲得成功;就肝切除總手術(shù)時間而言,最短時間的右半肝切除術(shù),僅用了45 min ,最短時間的Ⅱ,、Ⅲ段(左外葉) 聯(lián)合切除術(shù),僅25 min ;就術(shù)中出血和輸血量而言,大多數(shù)病例術(shù)中出血量已控制在500 ml 以下,半數(shù)以上的病例術(shù)中不需要輸血;就手術(shù)死亡率而言,在全國幾個大的肝臟外科中心,肝切除的手術(shù)死亡率均降到了1 % 以下。術(shù)后5 年生存率也提高到30 %～40 %,?？梢哉f,其他任何方法的治療效果均不能與肝切除相比。然而,與其他消化道惡性腫瘤相比,HCC 的外科治療效果尚不能令人滿意,?；颊咝g(shù)后不能長期生存的主要原因是腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。要想在近期內(nèi)使這一問題得到不同程度的解決,臨床上要從兩個方面著手: ?(1) 早期診斷: 經(jīng)B 超和AFP 常規(guī)檢查, 早期診斷率已有所提高, 約占手術(shù)病例的10 %～30 %,。如要將早期診斷率再向上提高,短期內(nèi)很難完成,。 ?(2) 治療方法選擇不當(dāng),這是目前普遍存在的問題。相信通過改進(jìn),這一問題可以在近期內(nèi)得到解決,并可獲得成效,。眾所周知,癌癥患者的治療,即要重視局部處理,也要考慮到機體的整體因素,兩者缺一不可,。這就是我們?yōu)槭裁匆獜娬{(diào),按個體化以手術(shù)為主,再加多種輔助措施的綜合治療。 1,、要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,重視個體化因素 HCC 手術(shù)后遠(yuǎn)期效果不好的原因是多方面的,比方說,同樣都是HCC患者,他們可能有性別,、年齡,基礎(chǔ)肝病和全身免疫狀態(tài)不同的差異;他們存在腫瘤大小、有無包膜,、數(shù)目多少,、門靜脈、肝靜脈內(nèi)有無癌栓以及腫瘤生物學(xué)特性等方面的不同,。微小肝癌和小肝癌屬疾病的早期,手術(shù)切除的效果是好的,5年生存率可達(dá)70 %以上,但這類患者肝切除術(shù)后也有在半年內(nèi)就因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而死亡者;巨大肝癌或門靜脈主支有癌栓的HCC 患者,傳統(tǒng)上認(rèn)為手術(shù)治療效果較差,然而此類患者經(jīng)手術(shù)治療后臨床上存活5 年或10 以上的例子并不少見,。這就說明,他們之間存在個體差異,因而采用相同的治療方法卻獲得不同的治療效果。雖然目前公認(rèn)手術(shù)切除是治療HCC 首選和最有效的方法,但在臨床應(yīng)用上要因人而異,要考慮到個體因素,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,。否則,不僅不能獲得較好的手術(shù)效果,還可能會增加手術(shù)死亡率,。例如,微小肝癌和小肝癌應(yīng)首選腫瘤切除術(shù),但如果患者肝功能較差,為Ⅲ級或Child C 級,肝切除術(shù)的死亡率極高,患者不能承受,而應(yīng)該選擇經(jīng)皮穿刺射頻消融和微波固化等微創(chuàng)治療技術(shù)或肝移植術(shù)。手術(shù)切除巨大肝癌在技術(shù)上已不存在問題,然而如果無瘤側(cè)肝葉或肝段無代償性增大,手術(shù)切除的風(fēng)險性不言而喻,最好術(shù)中經(jīng)DDS作肝動脈栓塞化療,如同時進(jìn)行冷凍,可提高治療效果,。 2、采用綜合治療措施,提高手術(shù)治療效果 應(yīng)該指出的是,手術(shù)是一種局部性治療方法,它不能解決患者的基礎(chǔ)肝病問題(肝移植術(shù)例外) ,不能解決患者機體免疫功能低下問題,不能解決肝內(nèi)微小子灶問題,對血液中可能存在的癌細(xì)胞更無能為力,必須采用其他措施進(jìn)行綜合治療,才有可能避免或防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,提高HCC 患者長期生存率,。輔助手術(shù)的綜合治療措施有兩大類,一是全身性的,二是局部性的,。全身性輔助治療側(cè)重于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,而局部性輔助措施側(cè)重于治療術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,。 2.1 全身輔助性治療 目的有三個方面, ?(1) 治療基礎(chǔ)肝病。HCC 病例約80 %～90 %合并肝硬化,50 %左右有慢性活動性肝炎,。如果不控制肝炎活動,不控制肝硬化的發(fā)展,在此基礎(chǔ)上殘肝可能再發(fā)生癌變,形成新生癌,。 ?(2) 提高機體的免疫力。近年來,由于人們把注意力集中到了腫瘤基因,、細(xì)胞因子等方面的研究,對機體免疫狀態(tài)的研究明顯減少,這種現(xiàn)象應(yīng)引起重視,。很明顯,所有惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移,都與患者的機體免疫狀態(tài)有關(guān),。我們在對HCC 合并肝硬化的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),早期HCC 患者T 細(xì)胞亞群免疫功能活躍,Th1 細(xì)胞因子分泌增強,機體處于良好的抗腫瘤免疫狀態(tài),。在Ⅱ、Ⅲ期HCC 患者,顯示T 細(xì)胞亞群功能紊亂,Th2 細(xì)胞因子分泌增多,機體處于免疫抑制狀態(tài),。而且脾靜脈血中IL212 mRNA 表達(dá)明顯低于外周靜脈血,脾組織中IFN2r mRNA 表達(dá)也明顯減弱,脾臟呈現(xiàn)出負(fù)性抗腫瘤免疫功能,。對這類患者,如將脾臟切除,則有利于全身免疫功能的恢復(fù),對預(yù)防術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,提高HCC 的臨床治療效果可能具有重要作用。 ?(3) 殺滅肝內(nèi)殘留的微小癌灶和血液中的癌細(xì)胞,。措施有: ? ①生物治療,在控制腫瘤增殖,、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)以及提高患者生存質(zhì)量方面具有一定作用。方法有免疫基因治療,、自殺基因治療,、過繼免疫治療、細(xì)胞因子治療和單克隆抗體導(dǎo)向治療等,。目前臨床上常用的藥物有干擾素,、IL2、拉米夫定和胸腺肽α1 (日達(dá)仙) 和康萊特等,。 ?②化學(xué)治療,現(xiàn)在強調(diào)根據(jù)HCC 患者對抗癌藥的藥物敏感性試驗結(jié)果選擇用藥,可大大提高化療藥的效果,。對非手術(shù)治療的患者,可利用99mTc2TF 在SPECT 上的顯像,檢測多藥耐藥糖蛋白P2gp 表達(dá)的高低,判斷有無耐藥現(xiàn)象來選擇用藥。 ?③中醫(yī)中藥,大量經(jīng)驗證明,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療肝炎,、肝硬化是有效的,對HCC 患者術(shù)后康復(fù)和鞏固療效也大有幫助,。 2.2 局部輔助治療 方法有: ?(1) TACE; ?(2) 射頻消融; ?(3) 冷凍技術(shù); ?(4) 微波固化; ?(5) 超聲聚焦技術(shù); ?(6)X刀; ?(7)γ刀; ?肝內(nèi)放射; ?(9) 無水乙醇注射治療等。 ?手術(shù)1～2 年后發(fā)生的單個復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,原則上應(yīng)再次手術(shù)切除,。手術(shù)后1 年內(nèi),特別是半年內(nèi)發(fā)生的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,應(yīng)選用上述局部輔助措施進(jìn)行治療,。另外, 雖然對可切除HCC 不主張術(shù)前做TACE 治療,但術(shù)后4～6 周作TACE ,不僅可幫助早期發(fā)現(xiàn)殘肝內(nèi)的微小子灶或殘留癌,而且可以進(jìn)行及時而有效的治療。 3,、以手術(shù)治療為主,將綜合治療分為三個時段 如上所述,HCC 要以手術(shù)為主,附加一種或一種以上輔助性措施進(jìn)行綜合治療,。根據(jù)采用輔助措施與手術(shù)的時間關(guān)系,我們將其分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個時間段,。例如,雖然巨大肝癌可安全的一期手術(shù)切除,但如果確診時發(fā)現(xiàn)患者無瘤側(cè)的肝葉或肝段較小,估計不能耐受肝切除術(shù),這時就應(yīng)該先做(術(shù)前) TACE 治療,待腫瘤縮小而無瘤側(cè)肝葉或肝段明顯代償性增大后再作手術(shù)切除,。對可切除的大肝癌,術(shù)中先冷凍再切除,對避免或防止切肝過程中可能導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞播散有幫助。如果HCC 患者同時有慢性活動性肝炎或免疫功能低下,那么術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都應(yīng)該采取輔助措施,控制肝炎活動和糾正免疫功能,以避免或防止新生癌或腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生,。術(shù)中和術(shù)后是否進(jìn)行化療,要根據(jù)患者的免疫狀況,、手術(shù)的徹底性和檢測血液中是否有癌細(xì)胞等因素來決定。 -------------------------------------------------------------------------------- 中國肝癌研究進(jìn)展 湯釗猷（院士） 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,，九十年代起原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）已上升為我國第二位癌癥殺手,，在城市僅次于肺癌，在農(nóng)村則次于胃癌,。半個世紀(jì)以來,，肝癌研究取得了可喜進(jìn)展，但離攻克肝癌尚遠(yuǎn),。本文結(jié)合1997年第三屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議動態(tài)和上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究所的科研工作略述我國肝癌研究的現(xiàn)狀,。 1.病因研究與一級預(yù)防 1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計，九十年代初期我國肝癌死亡率為20.40/10萬,，男性為29.07/10萬,，女性為11.23/10。我國肝癌的病因——流行病學(xué)研究表明,，我國南方肝癌的危險因素有——乙型肝炎病毒感染（HBV）,，飲溝溏水，和家族肝癌史,，而北方則為——乙肝感染,，家族肝癌史，肝炎病史,，和飲酒史,。HBV與飲溝溏水其作用相乘；HBV與黃曲霉素或飲溝溏水與黃曲霉素,，其作用相加,，關(guān)于病毒性肝炎，除HBV和HCV外,，近年還有針對HEV和HGV的研究,，廈門報道，肝癌中抗-HEV陽性率達(dá)58.9%,，其中HBsAg和抗-HCV均陰性者12.2%,。近年來在肝癌高發(fā)區(qū)水中分離到由藍(lán)綠藻產(chǎn)生的微球囊毒素，并證實為促肝癌劑,，為此肝癌高發(fā)區(qū)的一級預(yù)防包括——改善飲水,，控制黃曲霉素的攝入，和新生嬰兒乙肝疫苗的接種工作,。 2.肝癌的二級預(yù)防 關(guān)于普查的耗費與效益問題,，我們的研究表明高危人群（上海肝癌高危人群為——男性>45或女性>55,，伴HBsAg或抗－HCV陽性，或有肝炎中）每６月用甲胎蛋白(AFP)和超聲普查,，查出的亞臨床期病人的比例,，切除率，和２年生存率分別為76%, 71%, 78%,；而未作普查的對照組均為０。普查超前時間約0.45年,，每查出一肝癌病人耗12600元,，效益的取得，關(guān)鍵是查出后抓緊有效的治療,。 3.外科治療進(jìn)展 主要包括：早期切除,、再切除、二期切除,、姑息性外科治療和肝移植等,。手術(shù)切除的進(jìn)步包括切除率的提高。 3.1小肝癌的切除： 在高危人群和年度體檢中用甲胎蛋白和超聲顯像普查或監(jiān)測伴肝硬化者用局部切除代替肝葉切除,，從而提高了切除率,、降低手術(shù)死亡率。1996年國外文獻(xiàn)報道小肝癌切除的５年生存率亦約50%,。 根治性切除后亞臨床期復(fù)發(fā)的再切除：再切除可使５年生存率在原有基礎(chǔ)上又提高了10-20%,。 3.2 二期切除 二期切除的關(guān)鍵是如何使腫瘤有效地縮小。現(xiàn)有兩類方法,， ?一是手術(shù)肝動脈插管,，加結(jié)扎，再由導(dǎo)管注射化療或?qū)蛑委熕幬铮?BR>? 或通過手術(shù)進(jìn)行冷凍,、微波治療等,。此法可使20%左右的腫瘤明顯縮小。 ?二是通過非手術(shù)的方法,，如反復(fù)經(jīng)導(dǎo)管作肝動脈化療栓塞,、放射治療等。 3.3 姑息性外科治療 我們將切除以外的各種外科治療如肝動脈結(jié)扎,、插管,、冷凍、微波,、瘤內(nèi)酒精注射等統(tǒng)稱姑息性外科治療,、過去單一應(yīng)用收效甚微，但如綜合應(yīng)用,，?？色@長期生存者,。文獻(xiàn)提示部分肝切除對殘癌有促進(jìn)生長作用。我們冷凍治療經(jīng)20年的研究提示有具定作用,，近年并加用插入式冷凍頭,，使深部腫瘤也能治療，191例肝癌冷凍治療５年生存率37.5%,，其中56例小肝癌為53.1%,。 3.4 肝移植 肝移植在治療肝癌中的地位長期未得證實，近年無論美國或法國均認(rèn)為,，肝移植治療小肝癌的療效較好,。因肝移植將肝癌多中心發(fā)生的土壤－肝硬化也一并切除。Mazzaferro等1996年報道48例伴有肝硬化的小肝癌作肝移植,，手術(shù)死亡率17%,，４年生存率75%，復(fù)發(fā)率僅8%,。通常肝移植后的５年生存率與腫瘤大小有關(guān),，例如單個腫瘤<4厘米者為57.1%，４～８厘米者為44.4%,，>8厘米者僅11.1%,。但對我國而言，因供肝來源和經(jīng)費問題,，近年仍然難以推廣,。 4.局部治療的進(jìn)展 局部治療可分為經(jīng)手術(shù)和不經(jīng)手術(shù)兩方面:經(jīng)手術(shù)者如上述姑息性外科治療;不經(jīng)手術(shù)者如放射介入或超聲介入,局部外放射治療,導(dǎo)向治療等。其它局部治療的探索：廈門報道用超聲導(dǎo)引光動力治療30例肝癌,。此外,，探索了高功率聚焦超聲，初步研究表明可導(dǎo)致局部腫瘤壞死,，局部碘油應(yīng)用可增強其效應(yīng),，但臨床還有很多問題需解決。 5.放射治療與導(dǎo)向治療 放療適于腫瘤局限的不能切除肝癌,，不宜或不愿作放射介入治療者,，上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院用放療合并健脾理氣中藥獲得比單用放療更好的療效。肝癌導(dǎo)向治療：近年癌的縮小后切除為不能節(jié)除肝癌提供了根治的希望,，但關(guān)鍵是如何使肝癌縮小,，實踐表明，親腫瘤抗體導(dǎo)向治療是一種能大量殺傷腫瘤的方法,。 6.藥物治療 肝癌化療進(jìn)展不大,，可能與多耐藥基因有關(guān)。常用者仍為順氯銨鉑,、阿霉素或表阿霉素,、絲裂霉素,、5-氟脲嘧啶或氟苷等。最近羥基喜樹堿又有重新應(yīng)用的報道,。肝動脈內(nèi)給藥效果較肯定,，全身用藥效果甚微，上海用分化誘導(dǎo)劑維甲酸治療66例肝癌,，56%病人病情穩(wěn)定,。 7.生物治療 過去用的生物治療劑如卡介苗、小棒狀桿菌,、混合菌苗,、OK42、瘤苗,、胚肝細(xì)胞、胸腺素,、轉(zhuǎn)移因子,、免疫核酸等療效夠顯著。目前常用者為干擾素,、白介素2,、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞等,，但其療效仍有待更多的實踐,。生物治療適用于消滅少量的殘癌，故對防治復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移有戰(zhàn)略意義,，綜合應(yīng)用不同的生物治療劑可能是一個方向,。近年的新型瘤苗、基因治療等為肝癌的生物治療提供了誘人的前景,。 -------------------------------------------------------------------------------- 肝癌外科治療規(guī)范（中國） 1 原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證 1.1 患者一般情況 ①患者一般情況較好,，無明顯心、肺,、腎等重要臟器器質(zhì)性病變,。 ②肝功能正常，或僅有輕度損害,，按肝功能分級屬Ⅰ級,； ? 或肝功能分級屬2級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善,，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級. ③肝儲備功能（如ICG,R15）正常范圍,。 ④無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性肝癌癌灶腫瘤。 1.2 局部病變情況 （一）下述病例可作根治性肝切除 1.單發(fā)的微小肝癌（直徑≤2cm）,。 2.單發(fā)的小肝癌（直徑＞2cm, ≤5cm） 3.單發(fā)的向肝外生長的大肝癌（直徑＞5cm, ≤10cm）或巨大肝癌（直徑＞10cm）,，表面較光滑,，周圍界限較清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%,。 4.多發(fā)性肝癌,，癌結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi),。 （二）下述病例僅可行姑息性肝切除： 1. 3-5個多發(fā)性腫瘤,，超越半肝范圍者，作多處局限性切除,；或肝癌局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi),，影像學(xué)顯示，無瘤側(cè)肝臟組織明顯代償性增大,，達(dá)全肝的50%以上,。 2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚,，第一,、二肝門未受侵犯；影像學(xué)顯示,，無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大,，達(dá)全肝組織的50%以上。 3.位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉,，或Ⅳ,、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌,，無瘤肝臟組織明顯代償性增大,，達(dá)全肝的50%以上。 4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌,。 5． 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,，如原發(fā)性肝臟肝癌可切除，應(yīng)作腫瘤切除,，同時進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃,；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療,。 6．周圍臟器（結(jié)腸,、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯,，如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除,，應(yīng)連同作腫瘤和侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移）,，可同時行原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移癌切除術(shù),。 2 原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓的手術(shù)指征 2.1 患者一般情況 要求同肝切除術(shù),。 2.2 局部情況 1．按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的,。 2．癌栓充滿門靜脈主支或/和主干,，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命,。 3．估計癌栓形成的時間較短,，尚未發(fā)生機化。上述病例適合行門靜脈主干切開取癌栓術(shù),，同時行姑息性肝切除,。 4．如癌栓位于肝段級以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝癌的同時連同該段門靜脈分支一并切除,，如作半肝切除,，可開放門靜脈殘端取癌栓，不必經(jīng)切開門靜脈主干取栓,。 5．如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除,，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療,、冷凍治療或射頻治療等。 6．合并腔靜脈癌栓時,，可在全肝血流阻斷下,，切開腔靜脈取癌栓，并切除肝癌,。 3 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)指征 3.1 患者一般情況 基本要求同肝切除術(shù),。應(yīng)注意的是，這種患者有阻塞性黃疸,，判斷肝功能分級,，應(yīng)強調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等,。 3.2 局部情況 1.按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷,，腫瘤是可切除的。 2.癌栓位于左肝管或右肝管,、肝總管,、膽總管。 3.估計癌栓形成的時間較短,，尚未發(fā)生機化,。 4.癌栓未侵及健側(cè)2級以上膽管分支。 上述病例適合行膽總管切開取癌栓術(shù),，同時行姑息性肝切除,。 5.如癌栓位于肝段級以上小的肝管分支內(nèi),，可在切除肝癌的同時連同該段肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開膽總管取癌栓,。 6.術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌灶不可切除,，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動脈插管栓塞化療,、冷凍或射頻治療等,。 4 射頻、冷凍及微波治療技術(shù)的病例選擇 4.1 患者一般情況 1.患者一般情況較好,，無明顯心,、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變,，功能狀況良好,，或僅有輕度損害。 2.肝功能正常,，或僅有輕度損害,，按肝功能分級屬1級或2級。 4.2 局部情況 1.單個癌灶,，或癌灶在5個以內(nèi),；腫瘤直徑小于5 cm。 2.肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌,，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者,。 這些技術(shù)可以在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行治療，也可在手術(shù)中應(yīng)用,；將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處理,，不僅可以消滅創(chuàng)面處殘存的癌細(xì)胞，而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用,，增加了手術(shù)的安全性,。 5 無水乙醇（酒精）癌灶瘤內(nèi)注射的病例選擇 5.1患者一般情況 1．患者一般情況較好，無明顯心,、肺,、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；或心,、肺,、腎等臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不好,。 2．肝功能有明顯損害,，不適宜行肝切除術(shù)。 5.2 局部情況 1．單個腫瘤，或多個結(jié)節(jié)型腫瘤,，但癌灶不超過5個,。 2．肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者,。 6 原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥的手術(shù)適應(yīng)證 6.1 患者一般情況 1．患者一般情況較好,，無明顯心、肺,、腎等重要臟器器質(zhì)性病變,。 2．肝功能正常，或僅有輕度損害,，按肝功能分級屬Ⅰ級,；或肝功能屬Ⅱ級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善,，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級,。 3.肝儲備功能（如ICG,R15）正常范圍以內(nèi)。 4.無肝外轉(zhuǎn)移性癌灶,。 6.2 局部情況 1.可切除的肝癌： ?（1）有明顯脾腫大,、脾功能亢進(jìn)（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表現(xiàn)者,，可同時作脾切除術(shù),。 ?（2）有明顯食管、胃底靜脈曲張,，特別是發(fā)生過食管胃底曲張靜脈破裂大出血者,，可考慮同時行賁門周圍血管離斷術(shù)；有嚴(yán)重胃粘膜病變者,，如患者術(shù)中情況允許，應(yīng)行脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù),。 2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)為不可切除的肝癌： ?（1）有明顯脾腫大,、脾功能亢進(jìn)（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表現(xiàn),，無明顯食管,、胃底靜脈曲張者，行脾切除術(shù)的同時,，在術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療,、冷凍治療或射頻治療等。 ?（2）有明顯食管,、胃底靜脈曲張,，特別是發(fā)生過食管胃底曲張靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變,，可作脾切除術(shù),，或脾動脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù),；是否行斷流術(shù)，據(jù)術(shù)中所見決定,。然后,，術(shù)中作射頻或冷凍治療；不宜行肝動脈插管栓塞化療,。 附件一 放射介入法肝動脈栓塞化療（HACE）的病例選擇的建議 一,、患者一般情況 1.患者一般情況較好，無明顯心,、肺,、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好,。 2.肝功能正常,，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬Ⅰ 級或Ⅱ 級,。 二,、局部情況 1.腫瘤為多發(fā)，而且分散在肝臟左右兩半,。 2.腫瘤較大,，而無瘤側(cè)肝臟未發(fā)生代償性增大，體積小于全肝的50%,。 3.腫瘤雖小,，但有嚴(yán)重的肝硬化，全肝體積明顯縮小,。 4.健側(cè)肝臟門靜脈內(nèi)無癌栓,，或有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過,。 5.肝內(nèi)膽管及肝外膽管內(nèi)無癌栓,。 6.肝癌肝切除術(shù)后近期腫瘤復(fù)發(fā)，不適宜或患者不愿意再次手術(shù)者,。 原則上,，可切除的肝癌術(shù)前不作放射介入治療。 附件二 X 刀治療技術(shù)病例選擇的建議 一,、患者一般情況 1.患者一般情況較好,，無明顯心、肺,、腎等重要臟器器質(zhì)性病變,，功能狀況良好；或心、肺,、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變,，功能狀況不好。 2.肝功能有較明顯損害,，不適宜行肝切除術(shù),。 3.無明顯脾腫大及脾功能亢進(jìn)（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）的臨床表現(xiàn),。 二,、局部情況 1.單個肝癌癌灶，直徑＜3cm,。 2.肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的小癌灶,，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者。 （陳孝平,，陳漢執(zhí)筆） -------------------------------------------------------------------------------- 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 AFP≥400μg/L,，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤,、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并能觸及腫大,、堅硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 2 AFP<400μg/L, 能排除妊娠,、生殖系胚胎源性腫瘤,、活動性肝病及轉(zhuǎn)移牲肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(DCP,、 GGTⅡ,、AFU、CAl99等)陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者,。 3有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者,。 分期標(biāo)準(zhǔn): Ⅰa單個腫瘤直徑≤3cm，無癌栓,、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;ChildA,。 Ⅰb單個或兩個腫瘤直徑之和≤5cm，在半肝,，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ChildA,。 IIa單個或兩個腫瘤直徑之和≤l0cm,，在半肝或兩個腫瘤直徑之和≤5cm，在左右兩半肝,，無癌栓,、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;ChildA。 IIb單個或多個腫瘤直徑之和>10cm，在半肝或多個腫瘤直徑之和>5cm,，在左右兩半肝,，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;ChildA,。有門靜脈分支,、肝靜脈或膽管癌栓和/或ChildB。 Ⅲa腫瘤情況不論,，有門脈主干或下腔靜脈癌栓,、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一; ChildA或B。 Ⅲb腫瘤情況不論,，癌栓,、轉(zhuǎn)移情況不論;ChildC。 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會 2001年9月 于廣東 -------------------------------------------------------------------------------- 肝癌超聲影像表現(xiàn) 直徑<3cm的肝癌結(jié)節(jié)常常包膜完整,。包膜由纖維組織組成,，其聲阻抗較周圍肝組織及癌腫均高，因此形成界面反射,，在二維聲像圖上可顯示一圈細(xì)薄的低回聲膜包圍整個癌腫節(jié),。包膜的厚度估測<0.5mm。聲像圖上包膜比較光滑均勻,，形態(tài)規(guī)則,，呈圓形或橢圓形。體現(xiàn)小肝癌膨脹性生長的特點,。但聲像圖上的包膜在結(jié)節(jié)兩側(cè)始終顯示中斷,，此為大界面的回聲失落效應(yīng)。肝癌體積很大時,，其包膜一般模糊不清,。但也有癌結(jié)節(jié)直徑大于5cm以上時包膜仍然非常完整，此時,，其內(nèi)側(cè)回聲多伴聲暈表現(xiàn),。 （二）內(nèi)部回聲 癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲高低不一,，且具多變傾向,。除均勻低回聲結(jié)節(jié)以外，其他各種癌結(jié)節(jié)回聲均屬不均勻分布,。<1cm的肝癌結(jié)節(jié),，超聲檢測的檢出率為33%一37%。癌結(jié)節(jié)按回聲的高低分類如下： 1,、低回聲結(jié)節(jié) 2,、高回聲結(jié)節(jié) 3,、混合性結(jié)節(jié) 4、等回聲結(jié)節(jié) 5,、結(jié)節(jié)回聲高低與血供的關(guān)系 ?。ㄈ┌┙Y(jié)節(jié)的彩色血流 肝癌結(jié)節(jié)及其周圍因血供豐富，而可獲得各種有關(guān)的血流信息,。二次諧波聲學(xué)造影的彩色多普勒超聲檢測組織血流的敏感性高,，能準(zhǔn)確反映肝癌的血供情況。彩色多普勒超聲可識別肝癌結(jié)節(jié)的流人血管,、流出血管及瘤內(nèi)血管,，流人血管可為肝動脈，也可為門靜脈,。流出血管可為肝靜脈,，也可為門靜脈。瘤內(nèi)血管表現(xiàn)為樹干狀,、彩點狀或彩色鑲嵌的“簇狀”斑塊,，在頻譜多普勒分析中可為肝動脈、門靜脈或肝靜脈血流,。癌結(jié)節(jié)周圍的血流可表現(xiàn)為整圈狀或弧形圍繞,，可用頻譜多普勒測出是連續(xù)性門脈血流或搏動性動脈血流。 ?。ㄋ模┌┧? 肝癌患者容易發(fā)生癌栓,，癌栓可出現(xiàn)在門靜脈系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)或膽道系統(tǒng),。 1．肝靜脈內(nèi)癌栓 肝內(nèi)靜脈的癌腫浸潤是肝癌的特征性病變之一 ,，使早期病變也不例外。癌栓可從小肝靜脈波及到較大靜脈,，亦可因靜脈癌栓堵塞流出道,，并且使癌栓逆向蔓延至小門靜脈、較大門靜脈或門靜脈主干中,。 2．門靜脈內(nèi)癌栓 門靜脈內(nèi)癌栓在病理觀察中,，凡肝靜脈有癌栓者，其門靜脈內(nèi)幾乎均受累及,。肝癌合并肝硬化的病例,，由于硬化致輸出靜脈阻塞而導(dǎo)致癌栓逆行性發(fā)展。癌腫若直接侵犯門靜脈內(nèi),，亦可發(fā)生門靜脈癌栓,。 3．膽道系統(tǒng)內(nèi)癌性 膽道系統(tǒng)為流出性管道，為膽汁排泄的通道,。癌腫若脫落或侵人小肝管后,，可順流而下在肝總管或膽總管內(nèi)形成癌栓，膽道內(nèi)癌栓亦可從鄰近肝癌或門靜脈內(nèi)癌栓直接侵人,。膽道癌栓常伴有持續(xù)性黃疽以及明顯疼痛等癥狀,。 （五）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1．第一肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 聲像圖于膽囊頸部,、膽總管,、門靜脈周圍顯示圓形或橢圓形低回聲灶0.5－2cm大小，單個或數(shù)個,。多個腫大的淋巴結(jié)可導(dǎo)致膽總管受壓,，并發(fā)黃疸 。 2．第二肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝臟靠頭端,、橫隔部的淋巴管匯流至下腔靜脈的3支肝靜脈流人處（第二肝門）的周圍淋巴結(jié),。此處因位置較深，常不易檢出腫大的淋巴結(jié),。 3．腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動脈與下腔靜脈周圍及胰腺周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲灶,，單個或多個。 -------------------------------------------------------------------------------- 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李強主任醫(yī)師帶領(lǐng)的課題組經(jīng)過多年的臨床與實驗研究,，根據(jù)臨床,、病理和分子生物學(xué)等的特點，對最常見的巨塊型肝癌進(jìn)行了最新分型,，并提出了相應(yīng)的治療手段,。這一研究成果對肝癌的規(guī)范、合理治療和預(yù)后將起到積極的推動作用,。 課題組經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn),，巨塊型肝癌在形態(tài)上大致分為兩種：一型表現(xiàn)為浸潤生長，癌組織邊緣呈花邊狀侵入周圍組織,，無包膜,，邊界不清，切面呈瓷白色菜花狀,，幾乎不見壞死,，簡稱為Ａ型；另一型腫瘤呈膨脹性生長,，形成假包膜,，界限清楚，切面呈塊狀,，常伴有中心壞死,，簡稱為Ｂ型。 通過進(jìn)一步的研究,，他們從病理形態(tài),、細(xì)胞水平,、分子生活學(xué)水平和基因水平論證了兩種肝癌存在著生物學(xué)行為的差異，Ａ型肝癌比Ｂ型的惡性更高,，血管更豐富,，更向周圍組織浸潤，預(yù)后更差,。他們還發(fā)現(xiàn)術(shù)后對Ｂ型肝癌患者介入治療可使腫瘤縮小,，而Ａ型使用介入治療反而會刺激癌細(xì)胞生長。 根據(jù)這些發(fā)現(xiàn),，課題組提出了相應(yīng)的治療手段,。Ａ型肝癌在手術(shù)中需要更充分的輔助性治療，術(shù)后選擇介入治療要恰當(dāng),，要服用抗血管生成的藥物以控制癌細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移,。 。 |
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