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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 對(duì)于為數(shù)眾多的中國(guó)房顫患者,，規(guī)范精準(zhǔn)做好抗凝，是降低患者事件風(fēng)險(xiǎn),，改善生活質(zhì)量的重要舉措,。中國(guó)房顫流行病學(xué)調(diào)查研究的最新成果指出，我國(guó)房顫患者約為2000萬(wàn)[1],。我國(guó)房顫年齡校正后患病率為0.74%,，60歲男女患病率分別增長(zhǎng)至1.83%和1.92%[2]。在嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)下,，中國(guó)房顫患者接受抗凝治療的比例如何,？又有哪些治療改進(jìn)策略？ 近日,，“在全力抗凝,，安心啟程：房顫抗凝大咖三人行”訪談中，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門劍龍教授,、天津市胸科醫(yī)院許靜教授,、天津市第四中心醫(yī)院李煥明教授就此話題展開熱烈探討，讓我們聽三位大咖如何說,。對(duì)于房顫患者的病理生理學(xué)變化，門劍龍教授首先指出心源性血流動(dòng)力學(xué)改變會(huì)引發(fā)患者廣泛,、持續(xù)的血管內(nèi)皮損傷,，在此基礎(chǔ)上，各種凝血因子活性的增加使得房顫患者血液處于漸進(jìn)性高凝狀態(tài),。既往我們認(rèn)為亞洲,、特別是東亞人群房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于歐美人群，現(xiàn)在已明確,，這是一種認(rèn)知誤區(qū),，房顫在中國(guó)人群、特別是高齡人群中的發(fā)生率并不低于歐美人群,，疾病負(fù)擔(dān)很重,。房顫的疾病負(fù)擔(dān)將給我們帶來哪些危害？又有哪些應(yīng)對(duì)策略,？許靜教授和李煥明教授緊接著分析了房顫的危害和干預(yù)方法,。許靜教授指出，許多患者可能將房顫認(rèn)為只是“心跳得亂一些”,，而不加以重視,。事實(shí)上，房顫會(huì)引起包括但不限于卒中,、血栓栓塞,、心衰、心肌梗死,、認(rèn)知功能下降和癡呆,、腎功能損傷等多種并發(fā)癥，在危及生命的同時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,。卒中患者中,，有25%是由房顫引起，因此對(duì)其進(jìn)行積極防治刻不容緩,。尤其需要注意的是,，房顫在未導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)不一定有明顯癥狀，因此需要進(jìn)行一些檢測(cè)如心電圖以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀房顫患者,，長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)控設(shè)備方法如動(dòng)態(tài)心電圖,、可穿戴設(shè)備等的發(fā)展使得早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀房顫成為可能。手術(shù)和藥物都是房顫治療的重要組成部分,，其中藥物治療因其無(wú)創(chuàng)性,，更易被患者接受。李煥明教授接著分析了規(guī)范抗凝治療對(duì)于房顫患者的重要意義,，認(rèn)為其是降低缺血性事件（如卒中風(fēng)險(xiǎn)）,、降低患者致死致殘風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。然而令人遺憾的是,，抗凝藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀并不樂觀,，CHiOTEAF研究[3]提示，中國(guó)房顫高?；颊呖鼓委煴壤云?，34.8%的患者仍使用抗血小板治療。即使應(yīng)用了抗凝治療,，也有研究[4]提示,，與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者華法林組國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2~3范圍內(nèi)的患者比例普遍偏低,。華法林療效受飲食和其他藥物影響大,，應(yīng)用過程中需要頻繁監(jiān)測(cè)，如不能達(dá)標(biāo)則可能影響最終療效,。由此可見,，目前亞洲，特別是中國(guó)患者的抗凝治療仍有很大進(jìn)步空間，需要在考慮療效,、安全性的同時(shí),，選擇患者依從性高的藥物。針對(duì)具體藥物選擇,，門劍龍教授認(rèn)為，華法林雖然在過去幾十年給患者提供了有效的抗凝選擇,，但由于其療效受眾多因素干擾,，可能存在抗凝不足和過度抗凝問題。新型口服抗凝藥的問世在一定程度上解決了此問題,，但也需要根據(jù)患者個(gè)體化特征進(jìn)行監(jiān)測(cè),。總而言之,，房顫抗凝的治療涉及三個(gè)層面的問題：- 首先通過專業(yè)宣教使得非?？漆t(yī)生和患者對(duì)房顫引發(fā)的血栓問題有足夠重視和清醒認(rèn)知；
- 其次合理選擇藥物,，確保有效性的同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn),，并考慮患者治療依從性問題；
- 再次是在用藥過程中進(jìn)行合理評(píng)估和監(jiān)測(cè),。
李煥明教授隨后分析了新型口服抗凝藥的應(yīng)用未來,，指出此類藥物不需要依賴INR進(jìn)行劑量調(diào)整，具有很好的適應(yīng)性,。以達(dá)比加群為例,，其110mg劑量治療房顫患者卒中和全身性栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與華法林相似，大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著較低,，150mg劑量卒中和全身性栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較華法林顯著較低,，而大出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異[5]。由此數(shù)據(jù)可以期待,，在華法林之后,，新型口服抗凝藥將在房顫患者血栓預(yù)防方面展現(xiàn)出更亮眼的表現(xiàn)，在療效,、安全性和患者依從性方面也能取得良好的平衡,。除了抗凝治療外，許靜教授也指出,，房顫患者還需要接受包括節(jié)律控制,、危險(xiǎn)因素控制在內(nèi)的綜合管理，并積極管理原發(fā)疾病如高血壓,、糖尿病等,。綜合治療對(duì)于降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)非常重要,。對(duì)于已經(jīng)啟動(dòng)抗凝治療的患者，由于抗凝治療的持續(xù)性,、終身性,，在圍術(shù)期等特殊時(shí)期，更需要重視橋接治療的必要性,。以房顫消融治療為例，此階段患者血栓風(fēng)險(xiǎn)更高,，抗凝方案應(yīng)更規(guī)范,，可以考慮華法林橋接肝素，術(shù)后繼續(xù)華法林治療的方案,，但需要關(guān)注術(shù)后3~5天藥物濃度波動(dòng)時(shí)的出血及缺血風(fēng)險(xiǎn),。新型口服抗凝藥問世后，更多地被應(yīng)用于圍術(shù)期抗凝治療,，以RE-CIRCUITTM研究[6]為例,，其納入計(jì)劃接受導(dǎo)管消融陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的患者，隨機(jī)分配接受達(dá)比加群（150mg,，每天兩次）或華法林（目標(biāo)INR 2.0-3.0）,。在持續(xù)抗凝治療4至8周后進(jìn)行消融，在消融期間和消融后持續(xù)治療8周,。結(jié)果提示,，達(dá)比加群在消融期間和消融后8周內(nèi)的大出血事件發(fā)生率低于華法林（1.6%對(duì)6.9%，P＜0.001),。提示達(dá)比加群應(yīng)用于圍術(shù)期安全性更高,。在需要緊急逆轉(zhuǎn)抗凝藥物療效時(shí)，在中國(guó)上市唯一擁有特異性逆轉(zhuǎn)劑的NOAC——達(dá)比加群則能夠滿足急診手術(shù)或出血時(shí)的特殊需求,。對(duì)于房顫抗凝治療的未來,，三位教授期望能有更多生物標(biāo)記物，如血管性血友病因子（vWF）剪切酶的臨床應(yīng)用助力評(píng)估患者的缺血及出血風(fēng)險(xiǎn),，對(duì)左心耳形態(tài)的進(jìn)一步評(píng)估也有助于預(yù)測(cè)患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn),。同時(shí)他們也希望通過進(jìn)一步深入研究，結(jié)合危險(xiǎn)因素,、缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估,，達(dá)到更精準(zhǔn)、細(xì)致治療房顫患者,、降低事件風(fēng)險(xiǎn)的目的,。訪談最后，許靜教授還補(bǔ)充指出,，對(duì)于需要接受手術(shù)如射頻消融手術(shù)的房顫患者,，應(yīng)優(yōu)先選擇具有逆轉(zhuǎn)劑的抗凝藥物,，在需要時(shí)逆轉(zhuǎn)抗凝藥物療效，為患者保駕護(hù)航,。中國(guó)房顫防治工作任重道遠(yuǎn),，為了降低患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑的有效實(shí)行,、抗凝藥物的規(guī)范使用等都是關(guān)鍵策略,。希望臨床通過有效預(yù)防舉措的推行，降低致死,、致殘等不良事件風(fēng)險(xiǎn),，助力“健康中國(guó)2030”愿景早日達(dá)成。參考文獻(xiàn)： [1]Shi S, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2022 Apr 11;23:100439. [2]黃從新,張澍,黃德嘉,等.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):316-368. [3]Yutao Guo,et al.ESC 2019,，Poster 4770. [4]Lip GY,et al.Int J Cardiol.2015;180:246-54. [5]N Engl J Med.2009,361(12):1139-51. [6]Calkins H,et al.N Engl J Med.2017 Apr 27;376(17):1627-1636. 僅供醫(yī)學(xué)界平臺(tái)推送,，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士,。
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