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“南非國旗征”心電圖改變李銀黎敬鋒 安徽省滁州市第一人民醫(yī)院 臨床心電學(xué)雜志 患者,，男性,，68 歲。因“胸痛3 天”,，于2020 年6 月15 日入院,。患者于入院前3天無明顯誘因突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛,，伴大汗及瀕死感,。持續(xù)約2 小時(shí)漸緩解，未就診,。既高血壓病史4 年,，藥物治療（具體不詳）；無嗜酒史,，吸煙（20 支/ 天,，30年）。 入院體檢：體溫37.0℃,，脈搏75 次/分,，呼吸18 次/分，血壓140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）,，神志清楚,，呼吸平穩(wěn),，雙肺聽診無異常，心率75 次/ 分,，律齊,，未及早搏，未及明顯病理性雜音,，腹部查體未見明顯異常,。  急診心電圖提示：竇性心律，T波變化,，I,、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＜1mm，III,、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5- 0.75mm（圖1）,；肌鈣蛋白I 3.24ng/ml（↑）、肌酸激酶同工酶17.4umol/l,、肌紅蛋白44.5ug/l,、N末端B型利鈉肽前體209pg/ml（↑）、低密度脂蛋白2.68mmol/l（↑）,。考慮急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）收入院,。給予患者負(fù)荷阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg,，以及規(guī)范化藥物治療,，患者于2020 年6 月17 日行冠狀動(dòng)脈造影（CAG），提示左主干（LM）未見明顯狹窄,；前降支（LAD）近中段彌漫性狹窄70%- 80%,，前向血流TIMI 3 級(jí)，第一對(duì)角支（D1）閉塞,；回旋支（LCX）遠(yuǎn)段局限性狹窄90%,，前向血流TIMI 3 級(jí)，鈍緣支（OM）開口局限性狹窄90%,，前向血流TIMI 3 級(jí),；右冠狀動(dòng)脈局限性斑塊形成，前向血流TIMI 3級(jí),。行冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，分別于D1,、LCX,、OM置入支架，成功開通病變血管,，前向TIMI 3級(jí)（圖2）,。術(shù)后即刻復(fù)查心電圖（圖3）,。急性心肌梗死（AMI）具有起病急、進(jìn)展迅速,、預(yù)后差等特點(diǎn),，嚴(yán)重威脅人民群眾健康?？s短首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間是改善患者預(yù)后的重要手段,。心電圖作為一種方便、快捷,、廉價(jià)的輔助檢查手段,，在AMI 的早期識(shí)別和診斷中占有舉足輕重的地位，被國內(nèi)外各版指南推薦實(shí)施,。急性心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)為：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高,、病理性Q波、缺血性T波改變等,，并且隨著病程的進(jìn)展呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,。臨床上，AMI 存在一些特殊心電圖表現(xiàn),，并不斷被發(fā)現(xiàn),。早在1982 年，Wellens 等就在研究中發(fā)現(xiàn)了一種特殊T波改變,，且與LAD近端嚴(yán)重狹窄密切相關(guān),，其命名為“前降支T波綜合征”，也稱為Wellens 綜合征,。2008 年,，de Winter 等回顧分析1532 例LAD近端閉塞患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)約2%的患者呈現(xiàn)一種非典型的的心電圖改變,，有學(xué)者將其命名為deWinter綜合征,。第一對(duì)角支走行于左心室表面，供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌,，是LAD的一個(gè)重要分支,。已有部分學(xué)者認(rèn)識(shí)到該支血管急性閉塞導(dǎo)致AMI 時(shí)，心電圖改變往往相對(duì)輕微,，ST段不抬高或輕微抬高,，臨床上易漏診。王為群等回顧分析40 例心肌梗死患者,，其中15 例罪犯血管為D1,，25 例罪犯血管為LAD。研究發(fā)現(xiàn)罪犯血管為D1 者心電圖V5導(dǎo)聯(lián)T波段抬高幅度低,，且aVL,、V3,、V4、V5 往往存在特殊表現(xiàn),。曹賓等對(duì)6例罪犯血管為D1 的AMI 患者的心電圖進(jìn)行分析,，發(fā)現(xiàn)所有6 例患者均有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，另各有3 例患者I 和V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,。孫育民等報(bào)道3 例罪犯血管為D1 的AMI患者,，所有患者aVL導(dǎo)聯(lián)ST段均抬高同時(shí)III 導(dǎo)聯(lián)ST段均壓低。本例患者入院時(shí)心電圖表現(xiàn)為I,、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<1mm,，III、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5- 0.75mm,，這些發(fā)現(xiàn)與上述研究及既往報(bào)道相符,。不難發(fā)現(xiàn)，上述發(fā)現(xiàn)雖然在一定程度上指導(dǎo)臨床,，但仍然缺乏直觀,、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。2016 年,，Littmann首次將該類特殊的AMI 心電圖表現(xiàn)進(jìn)行了直觀,、系統(tǒng)的闡述。當(dāng)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖以4×3 的顯示方式（圖3 中的心電圖格式）呈現(xiàn)時(shí),，左上角（I 導(dǎo)聯(lián)）ST 段抬高,，左下角（III）ST段壓低，中間部位（aVL和V2）ST段抬高,，其ST段改變的排列類與南非國旗圖形吻合（圖4）,，故命名為“南非國旗征”。通過六軸系統(tǒng)分析,，這種特殊的心電圖表現(xiàn)的形成原面,，由于此種特殊的解剖定位關(guān)系，D1 恰巧位于心臟的左上方,。因此,，當(dāng)D1 發(fā)生急性閉塞時(shí)，心肌發(fā)生缺血壞死,，將影響整個(gè)心臟的心電向量方向,，導(dǎo)致ST的綜合矢量指向左上方，從而導(dǎo)致心電圖上相關(guān)的I,、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高表現(xiàn),。III 導(dǎo)聯(lián)的向量方向指向右下，與ST的綜合矢量方向相反,，因此III 導(dǎo)聯(lián)ST壓低,。另外，III 導(dǎo)聯(lián)ST壓低亦可認(rèn)為是I,，aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高的鏡像改變,。V2導(dǎo)聯(lián)位于胸骨左緣第四肋間，恰巧位于心臟的左上方,，與ST的綜合矢量方向相同,，因此V2導(dǎo)聯(lián)亦出現(xiàn)ST段抬高表現(xiàn)。本例患者因就診時(shí)間延遲,，未行急診血運(yùn)重建治療,。在規(guī)范化內(nèi)科治療基礎(chǔ)上行擇期CAG術(shù)，證實(shí)D1 為罪犯血管并成功開通,。該患者D1 粗大,，供血范圍廣，這種解剖特點(diǎn)使得ST綜合矢量增大,，呈現(xiàn)典型的心電圖改變,，與文獻(xiàn)報(bào)道的“南非國旗征”高度吻合。另外,，該患者就診時(shí)距離發(fā)病已3天,，心電圖仍然存在典型改變，亦可能與該患者的D1粗大有關(guān),，但不排除為該類患者所特有的心電圖演變過程,，今后尚需更進(jìn)一步的研究。綜上所述,，D1 急性閉塞的心電圖改變常不典型,，臨床實(shí)踐中易發(fā)生漏診甚至誤診，降低再灌注治療的質(zhì)量,，影響患者預(yù)后,，亦會(huì)增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。“南非國旗征”高度提示D1急性閉塞,，更易于臨床醫(yī)師掌握及使用,。
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