讀《傅青主女科》對血崩,、調(diào)經(jīng),、妊娠、產(chǎn)后各類病證的論述,，均以辨疑似證為前提，分析病機(jī),，揭示疾病的本質(zhì),，從而選用相應(yīng)的治法方藥，確有其實(shí)用價(jià)值,，現(xiàn)就筆者診治婦科疑似證的體會(huì)略述如下,。

月經(jīng)不調(diào)

臨診所見的月經(jīng)不調(diào)證，確如《景岳全書?婦人規(guī)》所說,，“虛者極多,，實(shí)者極少”，但虛證不僅有虛寒虛熱之分,，更有虛中挾實(shí)之異,，結(jié)合臟腑氣血辨證，尤有必要。

一,、腎虛血熱月經(jīng)先期,，疑似脾失統(tǒng)血

【例1】蔣某某，16歲,，1972年初診,。月經(jīng)適行2天，超前半月,，量多,，鼻衄，頭昏,，小腹脹痛,。前年冬月經(jīng)初潮，每次超前量多,，此次為甚,。舌質(zhì)胖、苔薄白,，脈芤,。此室女腎虛，熱擾血海,，故迫血妄行,，病久氣血必虛，擬滋腎清熱,，佐以益氣,。炙龜板、生熟地黃,、椿根皮,、紫石英各12克，白芍,、炒黃芩,、白薇、炒黨參,、炒白術(shù),、制香附各9克。服3劑,，經(jīng)凈,、衄止，仍進(jìn)原方,，繼用歸芍地黃丸,，治療1月,，月經(jīng)正常。

按：虛熱導(dǎo)致的月經(jīng)先期,，脈象細(xì)數(shù),，舌紅少苔。此例脈芤,，舌質(zhì)胖,，應(yīng)主心脾氣血虛弱。因患者系少女腎虛,，雖脈舌證象提示心脾氣血虛弱,，但無心悸、頭暈,、倦怠,、虛腫等證，可與脾失統(tǒng)攝的月經(jīng)過多證相鑒別,，故不必專主治脾而治腎,，較為切當(dāng)。

二,、腎虛瘀熱,，月經(jīng)量多，疑似血熱實(shí)證

【例2】胡某某,，23歲,，1974年10月8日初診。月經(jīng)色黑,，量多,，周期短，經(jīng)期每見腹痛,，舌苔薄黃,，邊有齒痕，脈濡,，近日來左下腹感隱痛,，腰痠，大便干結(jié),。此腎陰虧弱,，瘀熱阻于胞宮,，故經(jīng)行先期,、量多而腹痛，擬滋腎清熱,，佐以化瘀,。參三七(分沖)1.5克,，炙甘草4.5克，炒黃芩,、赤白芍,、炒黃柏、制香附,、失笑散(包)各9克,，鱉甲、大生地黃,、桑寄生,、椿根皮各12克。5劑后,，月經(jīng)周期已準(zhǔn),，量已減少，腹痛亦緩,，再服7劑,，去椿根皮、失笑散,、鱉甲,、參三七，加熟地黃,、炒谷芽,、雞血藤，續(xù)服,，以鞏固療效,。

按：月經(jīng)量多，一般分氣虛,、血熱兩型,。此例經(jīng)量多而色黑，周期短,，經(jīng)期伴有少腹痛,，便干結(jié)，疑似熱郁沖任實(shí)證,，但舌苔薄黃,、邊起齒痕，脈濡,，呈現(xiàn)一派虛象,，與舌紅苔黃，脈滑數(shù)有力之陽盛者不同,；經(jīng)量多而色黑,，與經(jīng)色深紅亦異,。由于胞宮挾有瘀熱，故經(jīng)期腹痛而經(jīng)色黑,，用滋腎泄熱,，略佐化瘀，獲效,。

三,、脾虛胃熱，月經(jīng)先期疑似肝郁化火

【例3】倪某某,，48歲,，1976年8月4日初診。月經(jīng)1月2次,，已半年余,，經(jīng)色紅，凈后5天,，常感少腹脹,，頭暈，腰痠,，四肢乏力,，大便4～5日一解，舌苔黃膩,，脈象小滑,。治以健脾益氣養(yǎng)血，佐清血熱,。炒黨參18克,，炒白術(shù)、炒扁豆,、白芍,、藿香、制香附,、炒黃芩各9克,，桑寄生、杜仲,、火麻仁,、制軍炭各12克，炙甘草,、炒川芎各4.5克,。5劑后，腰痛腹脹明顯減輕,，原方續(xù)服10劑,，月經(jīng)正常。乃去藿香,、黃芩,、炒川芎、制軍炭,，加焙丹皮,、茜草炭、當(dāng)歸炭,、椿根皮,。再服，并用當(dāng)歸養(yǎng)血丸,，以鞏固療效,。此例適值更年期，后天脾氣失養(yǎng),，不能為胃行其津液,，故腸燥便秘，邪郁為熱,，擾動(dòng)沖任,，故月事半月一行而量多，由于脾虛清濁不分,，雖舌苔黃膩,，但中脘無痞滿，能食,，可與腑熱實(shí)證相鑒別,；再則頭昏,、腹脹,，未見胸脅脹痛,，煩躁易怒,，與肝郁化火者不同,。《景岳全書·婦人規(guī)》：“先期而至,，雖曰有火,，若虛而挾火,，則所重在虛,，當(dāng)以養(yǎng)營安血為主,；矧亦有無火而先期者,，則或補(bǔ)中益氣,，或固命門,，皆不宜過用寒涼也,。”誠如上說,，此重在脾虛,，故主健脾益氣養(yǎng)血。若因大便秘,、舌苔膩,，恐其中滿,，不用參,、術(shù)之守中,；若因頭昏,、腹脹,，經(jīng)色紅,，而辨為肝郁化火,，妄施苦寒攻瀉，則難以取效,。

帶下病

辨別帶下的色澤性狀是診斷和治療的依據(jù),，如量多色白偏于濕盛；滑脫不禁屬體氣虛弱,；色黃穢濁粘膩屬于濕熱,；具腥臭味者屬濕毒；帶下清稀如水多屬虛寒,，并須與全身其他癥狀相互參證,，其病亦有復(fù)雜的疑似證，應(yīng)作具體分析,。

氣陰兩虛,，胞宮熱毒帶下，疑似濕熱下注

【例4】許某某，30歲,，1972年8月1日初診,。患慢性宮內(nèi)膜炎已數(shù)年,，白帶量多,，陰道內(nèi)有刺痛感,，每屆經(jīng)期則加重,，時(shí)感五心煩熱,，舌尖紅,、苔薄黃膩,。此熱毒蘊(yùn)結(jié)胞宮,，侵淫帶脈所致,，但久病陰分已虛,，治宜清熱化濕解毒,，佐以養(yǎng)陰,。蒲公英,、紫花地丁各15克，炒黃柏,、炒知母,、赤白芍,、車前子,、陳青蒿各9克,，當(dāng)歸,、生地黃,、生首烏各12克,。7劑后,，陰道刺痛感消失，白帶量多清稀,，煩熱，原方加地骨皮,、震靈丹各9克,，服后癥減。1月后,，白帶再度增多,，認(rèn)為病程過長，不僅陰傷,，脾氣亦虛,，原方加黨參18克、炙甘草4.5克,，經(jīng)治療20余天,，行經(jīng)周期準(zhǔn)，期后無帶下,，婦科檢查正常,。本例辨證與濕熱下注的帶下陰戶瘙癢證有別。此屬胞宮熱毒帶下,，因氣陰已傷,，故佐黨參、甘草,、生地黃,、首烏等益氣養(yǎng)陰，使帶下亦除,。

胎漏

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“胎漏下血多因熱”,；“氣血充實(shí)胎自安”。所以益氣養(yǎng)血,、涼血清熱為常用治則,。筆者對于氣血虛弱引起的胎漏，如發(fā)生在早孕期間,，兼有肝經(jīng)郁熱或外感癥狀,，擾動(dòng)胎氣則酌情配伍理氣清熱或涼血清熱藥。凡此實(shí)熱之證,，如單純益氣,，反致助火傷胎，導(dǎo)致流產(chǎn),。

肝胃郁熱,，兼有陰虛胎漏

【例5】鄭某某，30歲,，1974年7月診,。停經(jīng)40余天,，腰痠漏紅2天，脘痞泛惡,，心煩,，少寐，溲短,，便結(jié),，舌尖紅、苔黃膩,，脈小滑數(shù),。此肝經(jīng)郁火上逆，下則擾及沖任,，須防流產(chǎn),，擬清熱和胃安胎。桑葉,、炒黃芩,、白薇、側(cè)柏葉,、姜竹茹各9克,，陳皮、佛手柑,、玫瑰花,、龍膽草各4.5克,，白芍,、炒麥冬、桑寄生各12克,。3劑后,，漏紅已止，惡阻減輕,，繼續(xù)治療而愈,。

按：早孕腰痠漏紅，結(jié)合脈舌分析,，均主熱象,，屬血熱胎漏，因兼有陰虛見證,，故用黃芩,、龍膽草、白薇,、側(cè)柏葉清熱涼血,；白芍,、麥冬、桑寄生益陰,；配伍玫瑰花,、佛手柑、陳皮,、竹茹舒肝和胃,。

產(chǎn)后惡露不絕

本證多由沖任損傷，下焦固攝無權(quán),，但亦可因正氣不足,，邪毒與瘀血相搏，蘊(yùn)而化熱,，熱迫血行,，而致惡露不絕，因其寒熱虛實(shí)易于錯(cuò)雜,，疑似之間,，必須詳辨。

一,、氣血虛弱,，夾有瘀熱，惡露不絕,，疑似單純血瘀證

【例6】朱某某,，25歲，1973年10月19日診,。足月異位(臀)分娩后40天,，惡露不凈，下腹部疼痛,，納差,，舌質(zhì)嫩尖紅、苔薄黃,，脈濡數(shù),。產(chǎn)后氣血虧弱，胞宮瘀熱未清,，擬膠艾四物湯加減,。炒川芎、赤芍,、白芍,、炒黨參、焦白術(shù),、淡黃芩,、川斷,、失笑散(包)各10克，益母草,、生地黃,、熟地黃、黃魚膘膠各12克,，艾絨炭3克,。服5劑，惡露已止,，唯腹仍微痛,，食欲未振，原方加谷芽,，5劑而愈,。

二、瘀血內(nèi)留,，氣血虛弱,，惡露不絕，疑似氣虛證

【例7】洪某,，1973年10月10日診,。2月前自然流產(chǎn)，迄今惡露仍多,，腰腹作痛,，下肢麻木，皮膚偶見紫斑,，胃呆,。婦檢：兩側(cè)輸卵管炎。舌質(zhì)胖,、苔薄白,，脈緩,。此流產(chǎn)后胞宮瘀濁居留,，胞脈氣血窒阻，不通則痛,，瘀血不去,，新血不能歸經(jīng)。治擬調(diào)氣化瘀,，佐以養(yǎng)血,。制香附、赤芍,、白芍,、川楝子,、失笑散(包)、當(dāng)歸各10克,，川芎炭6克,，炒山楂、生地黃,、紅藤,、紫地丁各12克，血竭3克,。

復(fù)診時(shí)惡露已凈,，原方加太子參12克、炙甘草5克,，服4劑告愈,。

按：上兩例均有瘀血內(nèi)留，小腹疼痛的兼證,，前者舌尖紅,、苔薄黃，主熱,，但舌質(zhì)胖,，脈濡數(shù)，主氣血虛弱,，且產(chǎn)后脾胃生機(jī)未振,，故側(cè)重益氣養(yǎng)血，佐以化瘀清熱,；后者下肢麻木,，為血虛主證，舌質(zhì)胖,、苔薄白,，脈緩，亦主氣血虛弱,，但起因于自然流產(chǎn),，病情較輕，故側(cè)重理氣化瘀,，佐以養(yǎng)血,，兩者證候雖近似，但辨明虛實(shí)主次,，治法亦有差異,。

版權(quán)聲明：本文摘自吳章穆主編，浙江中醫(yī)雜志社編《百家名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)》,，版權(quán)歸原作者所有,，僅供參考學(xué)習(xí),，不做用藥指導(dǎo)。如有侵權(quán),，請聯(lián)系刪除,！