早在1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）就指出，45%的惡性腫瘤是可以根治的,，其中外科手術(shù)貢獻(xiàn)22%,，放療貢獻(xiàn)18%，化療貢獻(xiàn)5%,。二十多年過(guò)去了,，除了這三把斧頭還有沒(méi)有新的治療方法。答案是肯定的,，局部消融便是其中之一,。

您可能會(huì)有疑問(wèn)。同樣是腫瘤,，有的醫(yī)生推薦做射頻消融,，有的說(shuō)做微波消融，有的說(shuō)做冷凍消融,。這些有什么區(qū)別,。其實(shí)，射頻,、微波,、冷凍都是消融的武器，此外還有酒精消融,、納米刀（不可逆電穿孔）等等,。本文簡(jiǎn)介一下它們的原理。

射頻消融,。將射頻針刺入病灶,，針的尾端連有電極,，接在患者的大腿上，從而在人體,、針,、機(jī)器之間形成回路（圖1）。機(jī)器發(fā)射的射頻波帶動(dòng)穿刺針周邊一定范圍（殺傷半徑）內(nèi)的帶電粒子產(chǎn)生布朗震動(dòng),，從而產(chǎn)生高溫,。當(dāng)溫度達(dá)到53攝氏度，細(xì)胞將發(fā)生不可逆損傷,。也就是俗話說(shuō)的燒死腫瘤,。由于人體是回路的一部分，裝有心臟起搏器者禁用,。術(shù)前應(yīng)摘除項(xiàng)鏈,、耳環(huán)、戒指等金屬飾品,。如裝有金屬牙,、鋼板、人工關(guān)節(jié)等要主動(dòng)告訴醫(yī)生,。

微波消融,。過(guò)程類似射頻消融，但人體不在回路之內(nèi),，裝有起搏器者也可使用,。微波場(chǎng)經(jīng)穿刺針的輻射器向四周傳遞（圖2），帶動(dòng)周圍極性分子旋轉(zhuǎn)摩擦,，從而產(chǎn)生高溫,。微波場(chǎng)的能級(jí)大于900MHZ，遠(yuǎn)高于射頻波的400KHZ,，兩者不在一個(gè)數(shù)量級(jí),。如果說(shuō)微波消融是猛火快灼，那么射頻消融就是文火慢燉,。猛和穩(wěn)只是特征,，并非優(yōu)劣，使用者要掌握武器的特征,，在安全性和有效性之間達(dá)到平衡,。

射頻消融和微波消融同屬熱消融，是目前臨床上最普及的武器,。在其發(fā)展的歷程中,，冷循環(huán)/水循環(huán)是關(guān)鍵的技術(shù)革新,。微波場(chǎng)和射頻波都是由穿刺針傳至病灶的,，越靠近穿刺針能量越強(qiáng)，粒子振蕩所產(chǎn)生的溫度也越高。但過(guò)高的溫度并非好事,，可使組織碳化,，在針的表面形成結(jié)痂，限制能量向遠(yuǎn)處傳遞,。冷/水循環(huán)就是在穿刺針內(nèi)形成流動(dòng)的水,，從而使針表面的溫度不至于太高（圖3）。這對(duì)工藝要求較高,，穿刺針內(nèi)要容納電極線和流動(dòng)的水,，直徑又不能太粗，否則損傷大,。目前穿刺針的直徑多在14~18G,，約1.2~2mm。

如圖4所述,，能量是從穿刺針向周圍遞減的,。實(shí)際中的毀損范圍受布針位置、消融功率,、消融時(shí)間,、病灶周圍血流（熱沉效應(yīng)）等影響。所謂有效性就是要讓毀損范圍完全覆蓋病灶,，所謂安全性就是不要讓毀損范圍觸及重要結(jié)構(gòu),，如膽囊、膽管,、腸管,、胸膜、氣管等,。既要安全又要有效,，關(guān)鍵是要醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。網(wǎng)絡(luò)上常強(qiáng)調(diào)消融的微創(chuàng)性,，一根圓珠筆芯粗的針就能治腫瘤,，但弄不好一針也可能斃命?；颊咝枰⒁獾氖呛粑浜?，《穿刺活檢與洛陽(yáng)鏟》中有詳細(xì)介紹。

與熱消融對(duì)應(yīng)的是冷凍消融,，較常用的是氬氦刀,。高壓氬氣流通過(guò)焦耳-湯姆孫效應(yīng)產(chǎn)生低溫，最低可達(dá)-140攝氏度,。再通過(guò)氦氣的復(fù)溫,，以拔出穿刺針,。低溫使細(xì)胞液形成冰晶，改變胞內(nèi)滲透壓,，破壞細(xì)胞膜和細(xì)胞器（圖5）,。理論上，低溫導(dǎo)致的腫瘤壞死可釋放抗原,，激發(fā)機(jī)體抗腫瘤免疫,。但這僅理論上的，不能太當(dāng)真,。冷凍消融的優(yōu)點(diǎn)是不痛,，其特殊的并發(fā)癥是冷休克。除了氬氦系統(tǒng),，還有利用液氮,、乙醇作載熱工質(zhì)的。靶向刀,、康博刀等都屬于冷凍消融,。

下面介紹另一種刀：納米刀，學(xué)名是不可逆電穿孔（IRE）,。這個(gè)既不是熱也不是冷,，而是將多根針平行的刺入病灶及其周圍，針與針之間形成電流,，打穿細(xì)胞膜,，形成大量納米級(jí)的孔，從而使細(xì)胞溶解凋亡（圖6）,。由于IRE的作用靶點(diǎn)是細(xì)胞膜,，并不破壞結(jié)蹄組織，因而不會(huì)對(duì)血管,、膽管等結(jié)構(gòu)造成損傷,，這是它的優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是操作復(fù)雜,，價(jià)格昂貴,，目前已不如前幾年火。

不應(yīng)該忘記,，還有另外一種消融：經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射術(shù)（PEI）,。與前面的武器都不同，PEI屬于化學(xué)消融,，通過(guò)很細(xì)的針將95%的乙醇注射到病灶里,，從而使癌細(xì)胞變性壞死。由于乙醇的彌散較差,，因而PEI對(duì)較大的病灶效果不佳,。但PEI的針?lè)浅＜?xì),，只有21G，穿刺幾乎無(wú)損傷,，對(duì)于危險(xiǎn)部位的病灶不失為一種好方法。PEI的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低廉,。

工欲善其事必先利其器,。但武器不是越貴越好，更不是越新越好,。操作者要熟悉其性能,，用起來(lái)才得心應(yīng)手。消融的武器都喜歡稱自己為“刀”,，這是因?yàn)閷?duì)于小病灶,，消融的效果可媲美外科手術(shù)。不僅如此,，消融還有兩大優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)性和可重復(fù)性,。具體如何，且聽下文《腫瘤消融治療病歷舉例》分解,。