自身抗體相關(guān)的神經(jīng)免疫病是神經(jīng)免疫病領(lǐng)域的重要分支,,目前報(bào)道的抗體相關(guān)神經(jīng)免疫病主要有視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,,NMOSD),、多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS),、自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,,AE)、重癥肌無力(myasthenia gravis,,MG),、吉蘭-巴雷綜合征 (Guillain-Barré syndrome,GBS),、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,CIDP)以及神經(jīng)副腫瘤綜合征(paraneoplastic neurological syndromes,,PNS)等,。這些疾病急性發(fā)作期的治療方案主要包括靜脈注射糖皮質(zhì)激素[(intravenous methyl prednisolone,IVMP),,簡稱“激素”],、靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulins,IVIG),、血漿置換(plasma exchange,,PE)、免疫吸附(immunoadsorption,,IA)及激素聯(lián)合免疫抑制劑等,。 IA技術(shù)是一種通過體外循環(huán)方式進(jìn)行相關(guān)致病因子清除的血液凈化技術(shù),其用于治療難治性/急危重癥神經(jīng)免疫病的安全性和效果較好,,且不依賴于血漿供應(yīng),,為多種神經(jīng)免疫病的救治提供了更多選擇。目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展該技術(shù),,積累了較多相關(guān)療效證據(jù)和操作經(jīng)驗(yàn),,且已有一些神經(jīng)免疫病的單病種指南推薦了該技術(shù)作為激素治療無效的神經(jīng)免疫病的治療方法,但I(xiàn)A作為新療法應(yīng)用時(shí)間較短,,其在神經(jīng)內(nèi)科多種自身免疫病中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步規(guī)范管理,。基于此,,中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)組織了國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)<?,?jīng)過多次討論制定了本指南,,期望為IA技術(shù)在中國神經(jīng)免疫病中的應(yīng)用提供指導(dǎo)。 IA是一種清除致病性異常免疫球蛋白的血液凈化技術(shù),,與PE相比不受輸血限制且安全性更高,。根據(jù)吸附器的活性配基性質(zhì),可分為一次性使用(如色氨酸吸附柱)和可重復(fù)使用(如蛋白A吸附柱),。不同活性配基對(duì)不同免疫球蛋白的識(shí)別能力和親和力存在差異,,目前用于神經(jīng)免疫病的吸附器普遍為非特異性吸附,適用于不同類型異常免疫球蛋白的清除,。IA的作用原理可概括為:快速降低異常免疫球蛋白及其免疫復(fù)合物濃度,,經(jīng)抗體濃度梯度變化誘導(dǎo)全身抗體重分布及可能的免疫調(diào)節(jié)作用。美國血漿凈化協(xié)會(huì)第八版《治療性血液凈化技術(shù)臨床實(shí)踐指南》(2019)推薦IA用于8種神經(jīng)免疫病的10個(gè)適應(yīng)證,,其中在N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)抗體腦炎,、GBS、MG,、CIDP急性期為一線治療手段,。 IA用于神經(jīng)免疫病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南推薦 2.1 NMOSD NMOSD是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病,其病因主要與水通道蛋白4抗體(AQP4-IgG)相關(guān),。多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)IA對(duì)激素難治性NMOSD患者的治療具有明確療效,,且患者相關(guān)癥狀改善率與PE療法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究報(bào)道在NMOSD發(fā)病后盡早實(shí)施IA/PE治療,,更有助于患者達(dá)到病情完全緩解,。 推薦意見:IA是NMOSD的二線治療方案(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)),。使用指征:難治性/激素不耐受的急性發(fā)作的NMOSD患者,。急性視神經(jīng)炎/脊髓炎發(fā)作早期/重癥患者推薦盡早啟動(dòng)激素聯(lián)合IA療法(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)),,以更好地保護(hù)神經(jīng)功能,。一般建議每天或隔天1次,5次為一療程,,每次凈化再生血漿量約為1-3倍血漿量(plasma volume,,PV)。 2.2 MS MS是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫介導(dǎo)性疾病,,病理表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)髓鞘脫失,。近年來IA用于MS的報(bào)道逐漸增多。國外一項(xiàng)Meta分析報(bào)道IA治療脫髓鞘疾病的療效與PE相當(dāng),。一項(xiàng)關(guān)于激素難治性復(fù)發(fā)性MS和臨床孤立綜合征(clinically isolated syndrome,,CIS)的RCT研究結(jié)果顯示,IA療法的遠(yuǎn)期MS綜合功能評(píng)分(multiple sclerosis functional composite,MSFC)改善率顯著優(yōu)于PE,。據(jù)報(bào)道IA對(duì)視力殘障性MS,、進(jìn)展型MS、妊娠期和哺乳期復(fù)發(fā)MS患者均安全有效,。 推薦意見:IA是急性期/復(fù)發(fā)MS患者的一線治療方案(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)),。使用指征:難治性/激素不耐受的急性期/復(fù)發(fā)MS患者,。一般建議每天或隔天1次,5次為一療程,,每次凈化再生血漿量約為1-3倍PV,。 2.3 AE AE泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的由腦實(shí)質(zhì)彌漫性或多發(fā)炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙,多種抗體參與了AE發(fā)病,。本指南主要對(duì)抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白抗體相關(guān)的AE予以討論,。國內(nèi)多項(xiàng)報(bào)道證實(shí),IA治療可顯著改善難治性/重癥AE或副腫瘤切除難治性AE患者癥狀,、神經(jīng)功能評(píng)分和生活質(zhì)量,,且隨訪時(shí)患者仍可進(jìn)一步獲益。多項(xiàng)研究結(jié)果亦顯示,,IA清除AE患者異常免疫球蛋白長期有效,,患者癥狀改善程度與PE治療組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 推薦意見:IA是抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白抗體相關(guān)AE的一線治療方案(I級(jí)推薦,,A級(jí)證據(jù)),。使用指征:難治性/重癥AE及副腫瘤切除難治性AE的急性發(fā)作或復(fù)發(fā)患者。一般建議每天或隔天1次,,5次為一療程,,每次凈化再生血漿量約為1-3倍PV。 2.4 MG MG是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的疾病,。乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,,AChR)抗體等多種免疫球蛋白參與MG發(fā)病。國內(nèi)一項(xiàng)RCT研究表明,,IA可有效清除MG患者的異常免疫球蛋白,,改善患者癥狀,療效優(yōu)于IVIG,。K?hler等的研究結(jié)果顯示IA清除肌無力危象患者抗AChR抗體的效果與PE相當(dāng),。PE聯(lián)合IA治療可進(jìn)一步改善患者出院時(shí)的MG評(píng)分,減少住院天數(shù),。 推薦意見:IA是難治性MG的一線治療方案(I級(jí)推薦,,A級(jí)證據(jù))。使用指征:難治性MG、全身性MG,、重癥MG,、先兆肌無力危象和肌無力危象患者,尤其是異常免疫球蛋白為IgG4亞型的患者,。一般建議每天或隔天1次,,5次為一療程,每次凈化再生血漿量約為1-3倍PV,。 2.5 GBS GBS系一類免疫介導(dǎo)的急性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病,。國外一項(xiàng)RCT研究的有限數(shù)據(jù)顯示IA療效與PE及IVIG比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一項(xiàng)研究報(bào)道,,IA治療重癥GBS有良好效果,,16例呼吸機(jī)輔助通氣患者中11例可擺脫呼吸機(jī)。此外,,一線療法聯(lián)合IA對(duì)于治療乙型腦炎并發(fā)GBS患者具有重要意義,。 推薦意見:IA是重癥GBS患者的一線治療方案(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)),。使用指征:重癥/難治性GBS患者,。一般建議每天或隔天1次,5次為一療程,,每次凈化再生血漿量約為1-3倍PV,。 2.6 CIDP CIDP是一類由免疫介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)感覺周圍神經(jīng)病,大部分患者對(duì)免疫治療反應(yīng)良好,。國外一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示,,IA對(duì)CIDP的療效優(yōu)于PE,且僅IA治療組患者的MRC評(píng)分改善,,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。部分研究報(bào)道CIDP患者經(jīng)IA治療2個(gè)月和6個(gè)月的有效率高于IVIG組;進(jìn)展型CIDP患者IA治療后2周病情改善,,且長期IA治療可持續(xù)緩解病情,。 推薦意見:IA是對(duì)激素和/或IVIG反應(yīng)差的CIDP患者的一線治療方案(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)),。使用指征:重癥CIDP及激素和/或IVIG反應(yīng)差的CIDP患者,。一般建議治療頻率為2-3次/周,直至改善,,再逐漸降至每周或每個(gè)月1次,,每次凈化再生血漿量建議為1-3倍PV。 2.7 其他神經(jīng)免疫病 目前國內(nèi)關(guān)于IA用于PNS,、電壓門控鉀通道復(fù)合物相關(guān)抗體自身免疫病等的報(bào)道較少,,尚需積累更多的臨床證據(jù)。 在考慮使用IA時(shí),治療前對(duì)患者評(píng)估至關(guān)重要,。安全,、有效、規(guī)范的評(píng)估,、操作和護(hù)理有助于達(dá)到良好的治療效果,。 3.1 IA的主要操作步驟 包括:(1)血管通路的選擇與建立;(2)治療處方評(píng)估,;(3)機(jī)器和耗材準(zhǔn)備,;(4)患者上機(jī)治療及監(jiān)控;(5)吸附柱的儲(chǔ)存或廢棄,。 3.2 并發(fā)癥及處理方法 IA治療中的常見并發(fā)癥有低血壓、過敏反應(yīng),、出血/凝血傾向,、IgG水平偏低等。應(yīng)注意觀察并發(fā)癥情況,,及時(shí)對(duì)癥處理,,嚴(yán)重者可暫停治療,查找原因,,盡快調(diào)整治療方案,。 3.3 部分特殊疾病/合并癥人群的IA治療及護(hù)理 (1)合并腎功能不全患者,需注意液體過載問題,,必要時(shí)給予利尿劑或行血液透析,。(2)年老體弱者、合并心血管系統(tǒng)疾病者,,應(yīng)適當(dāng)降低血流速度與分漿速率,,預(yù)防對(duì)體外循環(huán)治療不耐受。(3)兒童患者使用專用設(shè)備和耗材,,關(guān)注血流速度與分漿速率,,體重低于30 kg時(shí)需謹(jǐn)慎評(píng)估體外循環(huán)的安全性,確?;純旱哪褪苄?/strong>,。(4)合并高血壓者,建議治療當(dāng)天不口服長效降壓藥,,預(yù)防低血壓發(fā)生,。必要時(shí)可提供個(gè)性化干預(yù)措施。 綜上所述,,IA可快速清除神經(jīng)免疫病患者體內(nèi)的異常免疫球蛋白,,降低對(duì)機(jī)體的損傷,減緩病情進(jìn)展,有助于保護(hù)組織/臟器功能,。但I(xiàn)A療法的機(jī)制不同于激素/免疫抑制劑,,不能替代常規(guī)藥物治療,需要聯(lián)合激素使用,。此外,,IA屬于有創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù),應(yīng)準(zhǔn)確把握適應(yīng)證,,按需選擇,,避免治療不足或資源浪費(fèi)。 執(zhí)筆者:邱偉(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院) 討論專家(按姓氏漢語拼音順序):安中平(天津市環(huán)湖醫(yī)院),、卜碧濤(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院),、陳向軍(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、程琦(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),、戴淑娟(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),、董會(huì)卿(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、杜彥輝(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院),、高楓(北京大學(xué)第一醫(yī)院),、郭力(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、郭毅(深圳市人民醫(yī)院),、胡學(xué)強(qiáng)(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院),、黃德暉(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、李海峰(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院),、李宏增(唐都醫(yī)院),、李小晶(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)、李澤宇(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院),、李柱一(唐都醫(yī)院),、廖小平(海南醫(yī)學(xué)院)、劉廣志(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院),、龍友明(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院),、盧偉(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、苗旺(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院),、莫雪安(廣西醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所),、秦新月(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、邱偉(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院),、施福東(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院),、舒崖清(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、田仰華(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院),、汪飛(黃山市人民醫(yī)院),、汪鴻浩(廣州市第一人民醫(yī)院),、王佳偉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)、王津存(西),、王麗華(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院),、王滿俠(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院)、王展航(廣東三九腦科醫(yī)院),、吳衛(wèi)平(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心),、吳曉牧(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、肖保國(復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所),、徐雁(北京協(xié)和醫(yī)院),、薛群(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、楊歡(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院),、余波光(廣東省血液凈化吸附技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室),、張華(北)、張美妮(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院),、張星虎(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院),、張旭(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、趙玉武(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院),、周紅雨(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、周文斌(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院) 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志 2022年3月第29卷第2期 作者:中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)
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