病毒性腦炎為神經(jīng)科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,尤其單純皰疹病毒性腦炎發(fā)病急、預(yù)后差,常并發(fā)急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosissyndrome, ARNS),，單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex virusencephalitis, HSVE)可能是ARNS發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素,。巨細(xì)胞病毒感染多為亞臨床感染和隱性感染。

例1 患者男性,，40 歲,。主因“發(fā)熱5d，發(fā)作性面部抽搐2d,，意識(shí)不清1d”入院,。

個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)特殊,。

診斷“病毒性腦炎”,經(jīng)治療10d后,，意識(shí)清楚，訴雙眼視物不清。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚,，語(yǔ)言流利,。雙眼無(wú)光感，雙眼瞳孔直徑約4mm,，雙眼直,、間接對(duì)光反射均消失,。余查體未見異常,。

腦脊液檢查：腰椎穿刺術(shù)壓力為350mmH₂O，腦脊液無(wú)色透明,，總細(xì)胞48×10⁶·L,，白細(xì)胞36×10⁶·L，單核細(xì)胞比率90%,，多核細(xì)胞比率10%,。氯化物118.0mmol·L^-1(正常值110 ~ 120mmol·L^-1)，葡萄糖3.87mmol·L^-1(正常值2.4 ~ 4.5mmol·L^-1),，蛋白0.29g·L^-1(正常值0.20 ~0.40g·L^-1),。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：異常腦脊液細(xì)胞學(xué)，以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主,，可見15%中性粒細(xì)胞,；行血及腦脊液病毒DNA檢測(cè)，示腦脊液?jiǎn)渭儼捳畈《竞怂酓NA PCR陽(yáng)性,。

影像學(xué)檢查(圖1)：

圖1：例1 頭顱MRI

A：兩側(cè)島葉及基底核長(zhǎng)T₂信號(hào),；B：兩側(cè)島葉及基底核高FLAIR信號(hào)

頭顱MRI顯示左側(cè)額葉、扣帶回前部,、兩側(cè)島葉及基底核,、海馬旁回及海馬多發(fā)異常信號(hào)，考慮炎性病變,。

眼科超聲檢查(圖2)：

圖2：例1 雙眼球超聲檢查

A：右眼超聲,，玻璃體大量渾濁部分機(jī)化，滲出性視網(wǎng)膜脫離,；B：左眼超聲,，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，滲出性視網(wǎng)膜脫離

右眼玻璃體大量渾濁部分機(jī)化,；右眼增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變,；右眼滲出性視網(wǎng)膜脫離；左眼輕度玻璃體渾濁,；左眼增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變,；左眼視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜水腫,；左眼滲出性視網(wǎng)膜脫離,。

診斷：①病毒性腦炎,；②急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。

繼續(xù)給予噴昔洛韋0.5g·12h^-1靜脈滴入抗病毒,，持續(xù)14d,。甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg·d^-1×3d后改為250mg·d^-1× 3d，之后再改為125mg · d^-1×3d,。治療33d出院時(shí)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善,，雙眼視力仍無(wú)光感。隨訪2 年,，雙眼視力無(wú)光感,。

例2 患者男性，54 歲,，主因發(fā)熱7d,，嘔吐、口角歪斜1d入院,。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)嗜睡,，構(gòu)音障礙，雙瞳孔正大等圓,，直徑約2.5mm,，直、間接對(duì)光反射靈敏,，眼球各方向活動(dòng)自如,。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏,，四肢肌張力正常,，四肢腱反射(++)，腦膜刺激征(-),，余查體欠合作,。

頭顱MRI+MRA+DWI(圖3)：

圖3：例2 頭MRI左側(cè)島葉異常信號(hào)

A：長(zhǎng)T₂異常信號(hào)；B：高FLAIR異常信號(hào)(黑箭頭)

左側(cè)島葉異常信號(hào),，考慮炎性改變,；雙側(cè)額葉、左頂葉,、左側(cè)放射冠,、兩側(cè)側(cè)腦室后角旁腦白質(zhì)多發(fā)腔隙性缺血灶；頭顱MRA動(dòng)脈未見明顯異常,。

腦脊液檢查：腰椎穿刺術(shù)壓力為140mmH₂O,，腦脊液無(wú)色透明，總細(xì)胞60×10⁶·L，白細(xì)胞6×10⁶·L,；氯化物126.0mmol·L^-1(正常值110~120mmol·L^-1),；葡萄糖3.73mmol·L^-1(正常值2.4 ~ 4.5mmol·L^-1)；蛋白0.8g·L^-1(正常值0.20~0.40g·L^-1),。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：異常腦脊液細(xì)胞學(xué),，以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，激活單核細(xì)胞增多,。腦脊液行病毒系列DNA檢測(cè),，結(jié)果腦脊液巨細(xì)胞病毒DNA陽(yáng)性。

診斷：巨細(xì)胞病毒性腦炎,。

給予更昔洛韋600mg·d^-1×8d后,，患者開始意識(shí)清楚,，自訴雙眼看不見任何物體,。

查體示：雙眼無(wú)光感，雙瞳孔正大等圓,，直徑約4mm,，直、間接對(duì)光反應(yīng)消失,。

眼底鏡檢查所見：視乳頭邊緣不清,、生理凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈充盈迂曲,，視乳頭周圍視網(wǎng)膜水腫混濁,。

行雙眼視神經(jīng)誘發(fā)電位檢查：各波潛伏期均未引出波形(圖4)。

圖4：例2 雙眼視覺誘發(fā)電位：各波潛伏期均末引出波形

診斷為：雙眼視神經(jīng)炎,，建議大劑量激素沖擊治療,，經(jīng)甲潑尼龍1000mg·d^-1×3d后，患者視力無(wú)改善,。

治療23d,，出院時(shí)患者言語(yǔ)流利，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,，無(wú)變淺,，伸舌居中，四肢肌力,、肌張力正常,。雙眼視力仍無(wú)光感。

ARNs是一種以葡萄膜炎急性發(fā)作起病,，相繼出現(xiàn)視網(wǎng)膜,、視網(wǎng)膜動(dòng)脈及玻璃體病變的眼內(nèi)疾病，是單純皰疹病毒感染后的一種臨床表現(xiàn)形式，男女發(fā)病率大致相等,。房水PCR檢測(cè)出病毒DNA,。

例1 患者在病毒性腦炎發(fā)生半個(gè)月左右出現(xiàn)ARNs，一些研究報(bào)道在新生兒和嬰幼兒皰疹病毒性腦炎幾年之后出現(xiàn)ARNs,，也有報(bào)道在一個(gè)月之后出現(xiàn),。因此，可以推測(cè),，單純皰疹病毒性腦炎是ARN發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素,。

Gulbertson等證明水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)、EB病毒均與ARNs的發(fā)病有關(guān),。病毒性腦炎合并ARNs的具體發(fā)病機(jī)制不明確,，有報(bào)道指出，新生兒患者是由于手術(shù)操作,，病毒由大腦傳播到視網(wǎng)膜,，但也有報(bào)道指出，由血清學(xué)證實(shí)ARNs并沒有臨床證據(jù)表明新生兒有手術(shù)感染,。

Preise等研究抗單純皰疹病毒免疫缺陷的患者中,，腦炎后期會(huì)呈現(xiàn)視網(wǎng)膜壞死，表明與免疫活化和再感染有關(guān),。單純皰疹病毒有潛伏感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元并在相同的神經(jīng)元復(fù)制的能力,，HSV具有在上皮細(xì)胞大量復(fù)制的能力，并通過神經(jīng)感覺末梢進(jìn)入感覺神經(jīng)元,。

Kianersi等認(rèn)為ARNs的發(fā)病機(jī)制為皰疹病毒在腦-視網(wǎng)膜間傳播,。Maertzdorf等在2 例HSVE合并ARNs患者的腦脊液及玻璃體中檢測(cè)出相同的病毒株，認(rèn)為單純皰疹病毒在感染腦組織后潛伏在額葉及視交叉等部位,，病毒再次被激活,，通過視神經(jīng)傳至視網(wǎng)膜。例1 患者在HSE后患ARNs證實(shí)了這一觀點(diǎn),，推測(cè)潛伏在腦組織內(nèi)的病毒,，在機(jī)體免疫力低下的情況下，大量復(fù)制,，通過視神經(jīng)逆行至視網(wǎng)膜,、玻璃體，引起局部的血管炎及視神經(jīng)損傷,，病毒通過損壞的血管壁循環(huán)至全身的血液中,。

例1 患者腦脊液中病毒核酸PCR陽(yáng)性而血液中陰性，可以理解為患者在發(fā)病初期只有腦炎癥狀時(shí)就行DNA檢查,，而此時(shí)病毒還沒有逆行視網(wǎng)膜,。ARNs分為急性期,、緩解期和末期。例1 患者在出現(xiàn)視力障礙第8 天行眼球超聲檢查示：右眼玻璃體大量混濁部分機(jī)化,，右眼增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變,，右眼滲出性視網(wǎng)膜脫離；左眼輕度玻璃體混濁,；左眼增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變,；左眼視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜水腫,；左眼滲出性視網(wǎng)膜脫離,，患者視網(wǎng)膜已脫離，屬于ARNs末期眼部改變,。

周旻等通過回顧性研究,，發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒-Ⅰ型(HSV-1)和其它皰疹病毒相比，視網(wǎng)膜壞死進(jìn)展更快,，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生更快,，最終視力極差。例1 患者未進(jìn)行HSV的分型檢測(cè),，但根據(jù)臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)展情況,，推測(cè)可能屬于HSV-1 型。

例2 患者腦脊液PCR檢測(cè)HCMV-DNA陽(yáng)性,，可以診斷為巨細(xì)胞病毒性腦炎。Arribas等對(duì)巨細(xì)胞腦炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),，多數(shù)患者合并HIV感染及其它免疫功能缺陷,，僅3%患者無(wú)明顯免疫功能異常。本例患者無(wú)免疫功能缺陷及抑制,，推測(cè)可能和受涼后免疫功能低下有關(guān),。

邸衛(wèi)英等通過研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotidatherosclerosis，CAS )伴HCMV-PP65抗原陽(yáng)性患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9 水平明顯增高,，CAS斑塊檢出率高,，且更具不穩(wěn)定性。本例患者頸內(nèi)動(dòng)脈可見低回聲斑塊,，頭顱MRI示有缺血病灶,，頭顱MRA未見明顯異常，臨床癥狀有舌癱,、面癱,，推測(cè)可能為頸部斑塊脫落阻塞顱內(nèi)小動(dòng)脈，患者長(zhǎng)期巨細(xì)胞病毒潛伏感染促進(jìn)CAS的發(fā)展,。蔡莉等通過對(duì)視神經(jīng)炎病因?qū)W臨床分析,，提示病毒感染,、免疫反應(yīng)與視神經(jīng)炎的發(fā)病有密切關(guān)系，病毒以單純皰疹病毒及巨細(xì)胞病毒多見,。

因此,，當(dāng)皰疹病毒性腦炎患者出現(xiàn)視力障礙時(shí)，應(yīng)提高警惕,。ARNs常造成嚴(yán)重的視力障礙,，早期診斷及時(shí)給予足量抗病毒治療聯(lián)合激素沖擊治療可能會(huì)避免本文2 例視力喪失的結(jié)果。