腎為先天之本,，脾為后天之本,，脾腎共同生化精氣（包括水谷精微、物質(zhì)）,，維持,、推動(dòng)全身臟腑器官的正常生理活動(dòng)功能。脾腎兩臟的互相滋養(yǎng),，相需為用,，對(duì)營(yíng)血、精血,、精髓的充盛起決定性作用,。營(yíng)氣注入于血脈之中,，變化而赤，血的有形細(xì)胞部分,，來(lái)源于精髓的造血,。脈管中的血液，包括了從水谷精微化生的營(yíng)氣和精髓造血的各種血細(xì)胞成分,，故常營(yíng)血并稱,。精血相互轉(zhuǎn)化，腎精生髓,，主骨,。骨髓是人體造血和免疫細(xì)胞產(chǎn)生的主要器官，上述文中已有敘述,，不再累贅,。

脾腎養(yǎng)精在臨床運(yùn)用上，主要用于腎精虧虛,，脾腎陽(yáng)虛,、脾腎陰虛（胃腎陰虛）等證。分述于下：

1.腎精虧虛,。成因有二,，一者先天稟賦不足，發(fā)育不良,，體質(zhì)虛弱,。其二后天失養(yǎng)，脾虛運(yùn)化失常,，后天之精不能充養(yǎng)先天腎精,，或勞倦過(guò)度，損傷脾腎,，或房勞失度損耗腎精,，或久病傷腎等原因。癥見小兒發(fā)育遲緩,。表現(xiàn)為五遲（立遲,、行遲、發(fā)遲,，齒遲，語(yǔ)遲）,，又可見五軟（頭項(xiàng)軟,、口軟、手軟,、足軟,、肌肉軟）,，屬生長(zhǎng)發(fā)育障礙，可見于腦發(fā)育不全,、智力低下,、腦性癱瘓等先天稟賦不足病證。身材矮小,，智力,、動(dòng)作遲鈍，骨骼瘦弱,，囟門遲閉,。成人則見早衰、須發(fā)早白,、脫發(fā),、齒搖、健忘乏力,、足膝痿軟,、腰痛、動(dòng)作反應(yīng)遲緩,，男子精弱不育,，女子經(jīng)閉不孕等腎精虛損、隨?？仗?、骨骼失養(yǎng)之象，在治法上宜補(bǔ)益腎精,。方書中推薦用大補(bǔ)元煎,、河車大造丸為基本方。

大補(bǔ)元煎中,，用人參,、淮山、炙甘草健脾益氣,，以助脾運(yùn),。用熟地、山萸肉,、枸杞子,、杜仲補(bǔ)腎益精，當(dāng)歸補(bǔ)血,，在補(bǔ)腎藥中,，從六味地黃丸和右歸化裁而來(lái)。這是張景岳對(duì)補(bǔ)益腎精用藥的貢獻(xiàn),，但他很注重補(bǔ)脾,。先后天互相為助,，故用人參、山藥,、甘草培脾以滋腎精,。

河車大造丸出自清代汪昂的《醫(yī)方集解》，在熟地,、杜仲,、龜板等補(bǔ)腎精要藥中，以紫河車補(bǔ)氣養(yǎng)血益精為主藥,，以黨參,、茯苓補(bǔ)脾運(yùn)脾化濕，用藥立法同大補(bǔ)元煎同出一轍,，足見補(bǔ)益腎精,，要重視補(bǔ)脾，脾腎雙補(bǔ)以資養(yǎng)精氣,。

余對(duì)腎精虛損者,，以上法為圭臬，根據(jù)患者具體病因作方藥調(diào)整,。小兒五遲五軟病證,，治之甚少，沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn),。治療成人腎精不足證,，在健脾滋腎的治法上，用熟地,、山萸肉,、枸杞子補(bǔ)腎填精，加淫羊藿溫腎陽(yáng),、強(qiáng)筋骨,。取陰陽(yáng)互根互用，且能使地黃枸杞不至于滋膩,。正如張景岳所說(shuō)的“善補(bǔ)陽(yáng)者,，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮,，善補(bǔ)陰者,，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭,，”或用補(bǔ)骨酯,、仙茅、巴戟天等藥亦可,，腎精虧虛者雖精虛,，但陰陽(yáng)尚能平衡，未出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)的腎陰虛或腎陽(yáng)虛證,。在用藥上,，若單方面用滋補(bǔ)腎精之藥，多偏于滋膩,、陰柔,，長(zhǎng)時(shí)間服用便會(huì)礙滯腎陽(yáng)。佐用少量的溫壯腎陽(yáng)藥物,，既為陰陽(yáng)互用,，又能糾正之腎益精藥物的陰柔。

六味地黃丸是滋補(bǔ)肝腎的補(bǔ)陰基礎(chǔ)方,，其“三補(bǔ)三瀉”之配伍寓意通補(bǔ)開合,，補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ),，以致平和,。原方是北宋醫(yī)家錢乙從《金匱要略》八味腎氣丸中化裁而來(lái)。后經(jīng)錢乙學(xué)生閆繼忠將其理論經(jīng)驗(yàn)整理,，編成《小兒藥證直訣》一書,，收入書中。據(jù)史料記載,，某天有位大夫帶來(lái)錢乙治兒科的一張方子來(lái)“討教”,，并帶有諷刺的口吻對(duì)錢乙說(shuō)：“錢太醫(yī)，張仲景醫(yī)書中所載的八味丸藥有地黃,、山萸肉,、淮山、澤瀉,、丹皮,、茯苓、附子,、肉桂組成,，您這張方子好像少開了附子、肉桂,。不會(huì)是遺忘了吧,。”錢乙笑道,，“沒(méi)有忘,，張仲景這個(gè)方子，是給大人用的。小孩陽(yáng)氣足,，我認(rèn)為可以減去附桂這兩味益火溫陽(yáng)的藥,，制成六味地黃丸，免得孩子吃了過(guò)于燥熱而流鼻血,。您以為如何,？”這位大夫聽了恍然大悟，連稱佩服致謝,?？梢姡褐申幹申?yáng)之體,，補(bǔ)腎宜平和變通,。

張景岳的《景岳全書》中，用陰陽(yáng)互生理論,，在六味地黃丸中“三補(bǔ)”的基礎(chǔ)上,，制成左歸丸、右歸丸兩方,，左歸丸由熟地,、萸肉、淮山,、枸杞子,、菟絲子、鹿角膠,、龜膠,、川牛膝八味藥組成，功能滋補(bǔ)肝腎,，主治肝腎精血虧損,，癥見腰腿萎軟、眩暈,、耳鳴,、盜汗、口舌干燥,、遺泄不禁,、小便自遺等癥。后世認(rèn)為純甘壯水之劑,，有補(bǔ)無(wú)瀉,，滋補(bǔ)之力大于六味地黃丸，方名左歸,，有補(bǔ)腎陰,、壯水降虛火之意,，作為治腎陰虛的基礎(chǔ)方。這也說(shuō)明成人勞倦失養(yǎng),，陰精易耗,，滋陰補(bǔ)腎用藥不同于小兒。右歸丸于左歸丸中,，去川牛膝,、龜膠，加當(dāng)歸,、杜仲、熟附子,、肉桂,，是溫腎壯陽(yáng)治療腎陽(yáng)虛衰的方子，很好地體現(xiàn)出張景岳陽(yáng)中求陰的用藥經(jīng)驗(yàn),。掌握這些用藥方法,，對(duì)治療腎精虧損及腎陰陽(yáng)失調(diào)的陰虛、陽(yáng)虛證或陰陽(yáng)兩虛夾雜癥,，便有了理論基礎(chǔ)和方藥配伍的用藥原則和靈活性,。

補(bǔ)脾益氣，以四君子湯加黃芪為基本用藥,。但要注意是否因脾虛失其健運(yùn),，水濕內(nèi)留，而兼夾痰濁,，若見脘腹痞滿,，痰多苔白者，要加用二陳湯或平胃散,。痰飲者,，加苓桂術(shù)甘湯等燥濕化痰藥。即使沒(méi)有濕濁內(nèi)阻,，在用補(bǔ)脾滋腎的藥物時(shí),，要注意適當(dāng)選用山楂、神曲,、雞內(nèi)金,、麥芽、布渣葉,、枳殼等藥,，以行氣導(dǎo)滯，以防滋膩礙脾,。脾胃受納,，運(yùn)化健旺,，水谷精微中富有營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)（包括糖，脂肪,，蛋白質(zhì),，電解質(zhì)，以及內(nèi)分泌激素等物質(zhì),，酶等血漿成分）,。即營(yíng)氣與有形的血細(xì)胞同行與血脈之中。營(yíng)血互相為助,，營(yíng)氣滋腎益精以充先天,。深入對(duì)營(yíng)氣的臨床研究，可能對(duì)脾胃功能的研究有積極的現(xiàn)實(shí)意義,。

2,、脾腎陽(yáng)虛證。

脾腎陽(yáng)虛證是由脾陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛兩者兼見并發(fā)之證,。在發(fā)病機(jī)制上,，腎陽(yáng)主一身之陽(yáng)氣，若稟賦薄弱,、久病傷陽(yáng),、過(guò)食生冷、感受寒冷,、寒水久踞或久泄損陽(yáng)等病因損傷腎陽(yáng),，腎陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，脾陽(yáng)虛失其健運(yùn),，不能充養(yǎng)腎陽(yáng),，兩者互相影響，互為因果,。終致脾腎陽(yáng)虛之證,。癥見形寒肢冷，面色晄白,，便溏或下利清谷,，甚或五更泄瀉，食寒涼食物或腹部受涼時(shí)更甚,，腰膝或胃脘,、少腹冷痛，或面浮肢腫,，小便不利,，或小便清長(zhǎng)，甚或水膨脹滿,，陽(yáng)痿,，婦女帶下清稀,，口淡，流涎,，舌質(zhì)淡胖嫩,，苔白滑，脈沉弦弱,。在治法上,，溫補(bǔ)脾腎，溫陽(yáng)利水或溫腎暖脾,，固腸止瀉,。溫補(bǔ)脾腎，附子理中湯或附桂理中湯為主方,。若見中下焦虛寒,，出現(xiàn)胃脘下腹冷痛者，用小建中湯加附子,、小茴香亦妙。小建中湯能溫中補(bǔ)虛,，緩急止痛,，補(bǔ)益脾陽(yáng)不如理中湯，臨床上可靈活運(yùn)用,。

脾腎陽(yáng)虛,，水液內(nèi)留，出現(xiàn)面浮肢腫,，小便不利者,，用實(shí)脾飲以溫陽(yáng)健脾，化濕消腫,。余運(yùn)用實(shí)脾飲時(shí),，因脾腎陽(yáng)虛水泛，常加黃芪,、黨參,，黃芪與茯苓相配，善于益氣利水,，黨參與方中白術(shù),、茯苓，炙甘草為四君健脾,。有附子,，干姜組成了附子理中湯，加強(qiáng)了補(bǔ)脾氣,、溫脾腎之功,，因木瓜酸斂,，若無(wú)肝旺筋急，吐瀉轉(zhuǎn)筋者,，且對(duì)利水沒(méi)有好處,，故去木瓜不用。

五更泄瀉,，四神丸溫補(bǔ)脾腎,，固腸止瀉。是常用之方,。在臨床五更瀉者,，常患病時(shí)間較長(zhǎng),，且脾陽(yáng)虛中氣不足,，清陽(yáng)不升，泄瀉難愈,。余加上黃芪,、葛根，取其補(bǔ)氣升提下陷之中氣,，療效更佳（自擬方,，芪葛四神湯），止瀉后,，用補(bǔ)中益氣丸,、附桂理中丸善后、以防復(fù)發(fā),。

3,、脾腎陰虛證

脾陰虛證是否獨(dú)立存在，有不同的意見,，在全國(guó)高等醫(yī)藥院校試用教材,，普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材、《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》第三版,、第四版,、第六版教材，在脾胃病辨證中,，都沒(méi)有脾陰虛證的分型,，代表了主流意見。大多醫(yī)家將之歸為胃陰虛癥,，如第二版教材將饑不欲食,、脘痞不舒、口燥咽干,、大便干結(jié),、舌紅少津等脾陰虛癥狀歸入胃陰虛證中,，將本為脾約證的大便秘結(jié)，難以排出,，津虧失潤(rùn)的審證要點(diǎn)設(shè)為腸燥津虧證,，放在胃腸病辨證里?！秱摗?49條“趺陽(yáng)脈浮而澀,，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù),，浮澀相搏,，其脾為約，麻子仁丸主之,?！贝藶槠⒓s證，脈浮為胃中有熱,，脈澀為脾陰不足,，胃強(qiáng)脾弱，脾輸布津液的功能為胃熱所約束,。不能為胃（實(shí)為手陽(yáng)明大腸）行津液,，偏滲膀胱則小便頻數(shù)，使腸中干燥,。津虧便難解。

脾約證屬脾陰虛的范疇?，F(xiàn)在教材不提脾陰虛,，似與葉天士強(qiáng)調(diào)脾胃分治，創(chuàng)立胃陰學(xué)說(shuō)有關(guān),。他指出：“仲景急下存津,，其治在胃，東垣大升陽(yáng)氣,，其治在脾,。”“胃為陽(yáng)明之土,，非陰柔不能協(xié)和,，與脾土有別故也?！薄瓣?yáng)土喜柔偏惡剛燥,，若四君、異功等,，竟是治脾之藥,，腑宣通即是補(bǔ),，甘濡潤(rùn)，胃氣下行,?！薄拔笇訇?yáng)土，宜涼宜潤(rùn)”,，“胃宜降則和”,，喜用玉竹、花粉,、石斛,、麥冬、天冬,、蔗汁,、生地、木瓜,、烏梅,、麻仁等藥，發(fā)展了滋補(bǔ)胃陰的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),。后世胃陰虛之論,，追隨了葉氏之說(shuō)。

在鄧鐵濤主編《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版,，1988年4月第1版）書中脾與胃辨證條下，明確分脾陰虛證和胃陰虛證,。脾陰虛證的主癥為：消瘦乏力,，納呆不思食，食之腹脹,，唇干口燥,，五心煩熱，尿黃便結(jié),，舌紅苔少,，脈細(xì)數(shù)而澀。主要病機(jī)為陰虛內(nèi)熱的唇干口燥,、五心煩熱,、尿黃便結(jié)、舌紅脈細(xì)數(shù),。脾失健運(yùn)的納呆不思食,，食之腹脹，脾陰不足，陰虛日久,，脾不主四肢而見消瘦,；若以腸燥便秘脈澀者，為脾約癥,。胃陰虛證主癥為：口干舌燥,，渴而能飲，不納食,，或消谷善饑,，脘部灼痛，嘈雜痞脹,，干嘔呃逆,，或見消渴，噎膈,，舌干紅少苔或舌絳而光亮,，脈細(xì)數(shù)。胃陰虛證多見于溫?zé)岵『?，熱傷陰液,，胃陰虧耗；或過(guò)食煎炸燥熱,，胃中積熱,，灼傷胃津；或肝郁肝熱化火,，木亢克土,，化火劫奪胃津；或五志過(guò)極,，化火傷陰,，或誤用辛溫藥物致胃熱津傷等。

胃陰虛大多由胃火盛劫津所致,，故癥狀可見口干渴而能飲，消谷善饑,，胃脘灼熱,，舌干紅或絳少苔，胃中虛火表現(xiàn)明顯,，這與脾陰虛的陰液不足,，無(wú)虛火熏灼不同，這是兩者的鑒別點(diǎn),。在臨床上是有差別,，本人認(rèn)為脾陰虛證應(yīng)獨(dú)立分出。

在臨床上,，虛損久病者,，脾腎兩傷,，既可見眩暈耳鳴、腰膝痿軟,、五心煩熱,、潮熱盜汗、口干咽燥等腎陰虛癥狀,，也兼見納呆腹脹,、四肢消瘦、尿黃便結(jié)等脾陰不足,、脾失健運(yùn)的癥狀,。表現(xiàn)為脾腎陰虛證。

腎陰虛證選用六味地黃丸,、知柏地黃丸,、二至丸、大補(bǔ)陰煎等方加減運(yùn)用,，大家所熟知,。脾陰虛證成方不多，清·吳澄的《不居集》中,，中和理陰湯頗有代表性,。該方由人參、燕窩,、山藥,、扁豆、蓮肉,、老米組成,。用人參補(bǔ)脾氣且可生津而不燥，燕窩大補(bǔ)脾胃之陰而不滋膩,，佐以山藥,、扁豆健脾，蓮子甘澀平,，益脾胃兼養(yǎng)心益腎,，有“脾果”之稱。陳年老米養(yǎng)胃,，共成滋補(bǔ)脾陽(yáng),，益氣健脾養(yǎng)胃之方。補(bǔ)脾陰,，補(bǔ)脾益氣,，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，中藥常選用紅參、西洋參,、山藥,、太子參、沙參,、知母,、蓮子等藥，由于脾陰虛,，脾運(yùn)失職,，常見饑不納食或食后腹脹，大便黏膩不爽等,，在補(bǔ)脾養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,，宜配伍陳皮、麥芽,、扁豆,、枳殼、雞內(nèi)金,、山楂,、荷葉、神曲等理氣消導(dǎo)化食之藥以利于脾復(fù)健運(yùn),，醒脾升清,，脾陰漸復(fù)。這有別于胃陰虛的用藥,，蓋胃為陽(yáng)土,，喜潤(rùn)惡燥，胃陰虛多兼見胃中虛火,，出現(xiàn)消谷善饑,，脘部灼熱，煩熱口渴,，口靡,，齒齦腫痛或者吐血衄血等癥。玉女煎,、益胃湯治之,，玉女煎中用生石膏、知母瀉火清胃,，清胃火與滋陰兼治，玉女煎重用生地以清熱涼血,，瀉火生津,。可見脾陰虛，胃陰虛在治療用藥上都是有差別的,，臨床上應(yīng)加以區(qū)別辯證,。

在脾腎陰虛的治療用藥，應(yīng)將兩者辯證配伍選藥,，滋養(yǎng)脾腎時(shí)共同點(diǎn),，但還要注重兩者的孰輕孰重，若以脾陰虛明顯者,，重在滋養(yǎng)脾陰,，醒脾行氣消導(dǎo)，益以滋腎陰,，降腎火,，助以養(yǎng)脾行氣，以防滋陰藥的礙氣阻滯,，脾不失其健運(yùn),，水谷精微之營(yíng)氣便能生血滋腎，以充腎精,。

臨床舉例

1.急性白血病兩例

例一

劉X媛,，女，62歲,。2017年5月因發(fā)熱不退,，在廣州某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診，經(jīng)骨髓穿刺活檢,，流式細(xì)胞僅基因檢測(cè)等檢查,，確診為急性髓性細(xì)胞白血病（M2a）,，曾做化療四次,，未能緩解，因骨髓嚴(yán)重抑制,，不能再行化療,，患者也拒絕化療，隨轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療,。2017,？2019？年11月6日收住我院血液科,。查血液分析,，白細(xì)胞0.9×109/L，血紅蛋白54g/L,，血小板32×109/L,，骨髓穿刺：原粒+早幼粒細(xì)胞36.5％,，M2a未緩解。肝腎功能正常,。

癥見：面色蒼白,，精神萎靡，短氣懶言,，乏力,，心悸，頭暈,，動(dòng)則甚,，腰膝廢軟，四肢畏冷,，胃納差,，進(jìn)食欲嘔，大便爛,，每日一次,，量少，小便尚可,，舌質(zhì)淡,，苔白膩，脈浮大數(shù),，重按弱,，證屬氣血大虧，脾腎陽(yáng)虛,，髓毒害精之證,，住院用中醫(yī)治療，輔以必要的支持療法,。處方：

吉林紅參20另燉服 黃芪30 白術(shù)15 干姜15

炙甘草10 法夏15 蒼術(shù)10桂枝10 當(dāng)歸10 

補(bǔ)骨脂30 枸杞子20 黃精30 白花蛇舌草30 胡黃連10

七劑,，每日一劑，復(fù)渣再服,。

中成藥配用院內(nèi)制劑：養(yǎng)正片6片 每日三次,；清毒片6片 每日三次，

二診 2019年11月13號(hào)

癥見：精神,，短氣懶言有改善,，惡心欲吐已止，胃納增加,，舌質(zhì)淡,，舌苔白，厚膩消失,，脈較前平和,，轉(zhuǎn)沉細(xì),。心脾氣虛濕濁內(nèi)阻有好轉(zhuǎn)?；景Y候同前。守上方,，去法夏,，蒼術(shù)，加熟附子10先煎 以肉桂5后下 易桂枝,，七劑,，服法同前。癥狀改善,，于2019年12月2日出院,，此后在本門診堅(jiān)持中藥治療，療法用藥大體同上,，精神,，體力，頭暈,，畏冷等癥狀均好轉(zhuǎn),，加用石上柏，白英等解毒祛邪之藥,。三個(gè)月后行骨髓穿刺,，原+早3.5％，血液分析：門診期間 白細(xì)胞0.7-1.36×109/L,，中性粒細(xì)胞0.3-0.82×109/L,，血紅蛋白82-102g/L，血小板85-112×109/L,，.白細(xì)胞上升不明顯,，生活正常自理。急性白血病得到較好的控制,，原+早幼粒細(xì)胞比例正常,，患者及家屬很滿意，繼續(xù)門診治療,。

2019年3月25日,，因右手中指不慎外傷紅腫，發(fā)熱不退,，再次入院治療,，查白細(xì)胞0.51×10，中性粒細(xì)胞0.02×109/L血紅蛋白63g/L,。血小板39×109/L。骨髓穿刺原+早24.5%,，白血病復(fù)發(fā),，入院后，經(jīng)用抗生素,，中滲治療，查房證見發(fā)熱,，39.2℃無(wú)寒,，疲乏懶言，面色蒼白,，頭暈,，汗出較多，口干欲飲,，但飲水不多,，輕咳，無(wú)痰,，納呆,，眠差，便秘,，大便兩日未解,，小便正常，舌質(zhì)淡,，干,，苔薄白，脈洪大虛數(shù),，重按無(wú)力,，診斷：急髓毒，證型：陽(yáng)明熱毒,，氣血兩虛,。治法：辛寒清熱，益氣養(yǎng)陰,，方用白虎湯合補(bǔ)中益氣湯加減 

生石膏40先煎   知母20  炙甘草15 

紅參20另燉兌服 黃芪30,，當(dāng)歸10

陳皮10，     柴胡20,，蟬蛻10

薄荷10后下,， 北杏仁15，紫菀15

3劑,，每日一劑,，水煎服.

2019年4月30日上午查房，服上藥三劑,，熱退,，至查房時(shí)熱退已三天,，汗出，口干,，便秘消失,，納呆有所改善，仍偶咳嗽,，白痰,，精神乏力，舌淡,，苔少，脈細(xì)弱,。右手中指紅腫疼痛基本消失,。方用補(bǔ)中益氣湯加減。

吉林紅參20另燉兌服 黃芪30 當(dāng)歸10

白術(shù)15   法夏15 陳皮10

茯苓20 枸杞子20  熟地15

補(bǔ)骨脂30 黃精30 雞內(nèi)金10山楂15   ×3劑

無(wú)發(fā)熱,，病情穩(wěn)定,，于2019年4月6日出院。出院后仍在門診,，但血象無(wú)明顯改善,，體力精神下降，時(shí)易感冒,，咳嗽,，發(fā)熱，虛弱難受,。2019年6月初放棄治療回老家,，數(shù)日病逝。 

例二：

馬x環(huán),，女,，59歲，2019.5.21就診,，自訴進(jìn)周來(lái)牙齦出血,，，皮下偶有小量出血點(diǎn),，疲乏,，時(shí)頭暈，門診查血液分析,，白細(xì)胞8.23×109/L,，血紅蛋白103g/L,，血小板13×109/L,，疑血小板減少查因,，收入血液科住院作進(jìn)一步治療,。入院后經(jīng)骨髓穿刺及流式細(xì)胞、基因,、染色體等檢查,，骨髓粒細(xì)胞系統(tǒng)占56.00%，增生活躍,，以原粒細(xì)胞為主,，占41%，見Auer’s小體,，有核細(xì)胞占17%,，細(xì)胞形態(tài)大小不一，淋巴細(xì)胞系統(tǒng)占10.00%,，形態(tài)基本正常,，單核細(xì)胞系統(tǒng)占16.5%，,，比例增高,，見原始單核細(xì)胞及幼稚單核細(xì)胞11.5%，見Auer’s小體,，診為急性髓系白血?。ˋML-M2,CEBPA雙突變），住院共化療四個(gè)療程（1A方案兩次,，大劑量阿糖胞苷兩次）,，每次化療后均出現(xiàn)較嚴(yán)重的肺部細(xì)菌合真菌感染，高熱,，咳嗽,，痰多，氣喘,，嘔吐,，不能進(jìn)食等癥狀明顯，積極用抗生素,、抗真菌聯(lián)合治療支持療法,、中醫(yī)治療、控制感染,，癥狀改善,，但骨穿結(jié)果仍為部分緩解。2019年12月12日,，血液分析：白細(xì)胞2.38×109/L,，血紅蛋白70g/L血小板9×109/L，因身體一般情況較差，血小板計(jì)數(shù)低,，患者及家屬拒絕再行化療,，轉(zhuǎn)中醫(yī)門診治療。

一診,。2020年1月22日

癥見：疲乏,，頭暈，心悸,，咳嗽,，痰白，無(wú)明顯皮下出血,，舌質(zhì)淡,，太白，脈沉細(xì),，血象：白細(xì)胞2.16×109/L,，血紅蛋白71g/L，血小板11×109/L,，診為急髓毒，氣血不足,，髓虧毒蘊(yùn),，治以補(bǔ)益氣血、補(bǔ)腎生髓,。因化療后骨髓抑制嚴(yán)重,，以扶正為主，解毒祛邪暫宜少用,。處方：

黃芪30  當(dāng)歸10  熟地15 山萸肉20

巴戟天30肉蓯蓉15補(bǔ)骨脂30 黃精30

石斛30   晚蠶砂15 玉米須30 茯苓20

澤瀉10  北杏仁15  款冬花15

14劑,，水煎服，每日一劑,，復(fù)渣再服,。

二診：2020年2月6日

癥見：近日感風(fēng)寒，干咳明顯,，喉癢,，無(wú)喉痛，眠差,，難入睡,，胃納尚可，二便正常,，舌質(zhì)淡,，苔薄白，脈弦細(xì)。血象：白細(xì)胞2.38×109/L,，,，血紅蛋白73g/L，血小板13×109/L,。正虛外感風(fēng)寒,，補(bǔ)益氣血，祛風(fēng)宣肺,。處方：

前胡10 蘇梗10 荊芥10 款冬花15

沙參20 黨參15 白術(shù)15 伏神30

黃芪30 當(dāng)歸10 龍眼肉20補(bǔ)骨脂30

巴戟天30 遠(yuǎn)志10 合歡花15

14劑,，服法同前。

三診:2020年2月20日

癥見：干咳,，喉癢基本消失,，無(wú)皮下出血，無(wú)齒衄,，右脅時(shí)脹痛,，口苦，體力胃納尚可,，二便正常,，舌質(zhì)淡，苔膩,，脈弦細(xì),，兩尺無(wú)力。血象：白細(xì)胞2.97×109/L,，,，血紅蛋白80g/L，血小20×109/L,。身體情況有所好轉(zhuǎn),，扶正解毒并用。院內(nèi)制劑：清毒片6片 每日三次,，養(yǎng)正丸6片 每日三次,。處方：

柴胡10  黃芩10   枳殼10 補(bǔ)骨脂30

黃精30  黃芪30   當(dāng)歸10 巴戟天30 

枸杞子20桑椹子20 玉米須30 茜根30

白花蛇舌草30 白英30

14劑，服法同前,。

四診:2020年3月19日

自訴無(wú)明顯不適,，活動(dòng)量較大時(shí)有少許頭暈乏力，胃納可,，二便正常,，舌質(zhì)淡紅，略暗,，苔厚膩,，脈弦細(xì)。

守上方，加莪術(shù)10 天麻20,，14劑,，服法同上，院內(nèi)制劑同上,。

五診:2020年4月30號(hào)

見骨穿復(fù)查：白細(xì)胞4.25×109/L,，，血紅蛋白107g/L,，血小板38×109/L,。血象情況明顯改善，骨髓中幼稚細(xì)胞比例為1%,，自覺(jué)少許白痰,，口略苦，胃納正常,，二便正常,，舌略淡，苔白,，脈細(xì),。處方：

柴胡10  黃芩15  法夏15  黨參20

茯苓20  陳皮10  神曲10  佩蘭15

補(bǔ)骨脂30 黃芪30 黃精30  巴戟天30

玉米須30 白花蛇舌草30 白英30 石上柏30

14劑，服法同上,。

六診:2020年8月3日

2020年7月27日,？數(shù)字定量（Digital-PCR）分析檢查：CEBRA-L8Ifs實(shí)變比例＜0.001%，結(jié)果為隱性,。2020年7月24日骨穿復(fù)查：增生尚活躍，原粒細(xì)胞0.5%,，各系細(xì)胞形態(tài)基本正常,，全片查見1個(gè)顆粒型巨核細(xì)胞，血小板散在分布,。診斷意見：急性髓系白血?。ˋML-M2)完全緩解骨髓相?；颊邿o(wú)明顯不適,，回復(fù)正常生活狀況，仍堅(jiān)持門診治療,。中成藥及中藥治療處方基本同上并服用本科養(yǎng)陰生血膏方治療,。多次復(fù)查血象，白細(xì)胞,、血紅蛋白已正常,，血小板波動(dòng)在52-70×109/L之間，未完全恢復(fù)正常。

例三：

一診：鄭×珍,，女,，52歲。2020年3月5日初診,。

緣患者于2020年1月12日,，因發(fā)熱38.2℃，在汕頭當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查白細(xì)胞降低,，貧血,，血小板降低（具體血液分析數(shù)據(jù)不詳），未做相關(guān)檢查,，來(lái)廣州中山大學(xué)附屬一院血液科就診,，入院治療，經(jīng)相關(guān)檢查,，診斷為急性髓性白血?。∕2），用阿糖胞苷+1A化療一次,，化療后仍發(fā)熱不退,，疲乏，頭暈,，心悸,，至本院初診時(shí)已45天，從醫(yī)院來(lái)門診,，不同意再做化療,，查白細(xì)胞1.75×109/L,HGB＞2g/L，PLT37××109/L,。癥見：低熱（37.2-37.6攝氏度）,，無(wú)惡風(fēng)寒，晚上睡覺(jué)時(shí)怕熱,，無(wú)汗出,，納可，二便正常,，疲乏,，頭暈，皮下未見明顯出血點(diǎn),，舌淡,，苔白厚膩，脈沉細(xì),。

診斷：急髓勞（氣血量虧,，髓毒內(nèi)蘊(yùn)）,，治宜補(bǔ)脾益髓，解毒祛邪,，處方：

補(bǔ)骨脂30  黃芪30  黃精30 當(dāng)歸10

石葦30     黃柏10  砂仁10后下 炙甘草15

伏神30   枸杞子20  巴戟天30  玉米須30

石上柏30  白花蛇舌草30  ×14劑

水煎服,，每日一劑。

加服本院清毒片6片每日三次,，養(yǎng)正片6片 每日三次,。

二診:2020年4月30日

來(lái)初診后，已出院回家服上述中藥,，查WBC：2.77×109/,，HGB:105g/L，PLT:19×109/L刻下見：發(fā)熱已退,，皮下見少許出血點(diǎn),，頭暈心悸、疲乏已明顯改善,，納可,，大便爛，每日3-4次,，無(wú)咳嗽,，無(wú)痰，眠可,，舌質(zhì)略淡,，苔白，脈沉細(xì),。

守上方,，處方略作加減，正氣漸復(fù),，加強(qiáng)解毒抗癌扶髓,。

處方：

補(bǔ)骨脂30  黃芪30  黃精30  石？30

巴戟天30  枸杞子30  法夏15 白術(shù)15

茯苓20  陳皮20  仙鶴草30  玉米須30

白英30  石上柏30  白花蛇舌草30

×30劑,，每日一劑,，水煎服,。帶藥回汕頭老家繼續(xù)治療,。

三診：2020年6月11日家屬代訴

查WBC：3.8×109/，HGB:116g/L,，PLT:40×109/L,。頭暈心悸、疲乏癥狀消失,，能做家務(wù),，正常生活,，活動(dòng)。覺(jué)左小指僵硬疼痛感,，不劇,，口臭，無(wú)發(fā)熱,，余無(wú)明顯不適,。

病情已穩(wěn)定，骨髓抑制已逐步恢復(fù),，血小板尚低,，守上法，蓋以和胃行氣之品,。

補(bǔ)骨脂30  黃精30  枸杞子30  巴戟天30

黃芪30  白術(shù)15  陳皮10  佛手15  玉米須30

仙鶴草30  白英30 石上柏30白花蛇舌草30

30劑,水煎服,，每日一劑。

清毒片,、養(yǎng)正片每日服用,。

四診：2020年9月3號(hào) 家屬代訴

查WBC：2.94×109/L，HGB:105g/L,，PLT:22×109/L,，無(wú)特殊明顯不適，能維持日常生活活動(dòng),。

中藥守上方,，加石？30  當(dāng)歸10

30劑,，水煎服,，每日一劑。

五診：2020年10月15日

2020年10月13日在本院復(fù)查骨髓穿刺,，診斷意見：骨髓增生尚活躍,，原粒細(xì)胞1%，早幼粒細(xì)胞3%,，急性髓系白血?。ˋML-M2）完全緩解骨髓相。

附：2020年1月16日中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨髓報(bào)告：原粒細(xì)胞22%,，早幼粒細(xì)胞5%.診斷意見：急性髓系白血?。ˋML-M2）骨髓相。

血象：WBC：3.8×109/,，HGB：112g/L,，PLT：67×109/L

自訴：近日胃腸不適，每日爛便3次,，下腹脹,，納可,，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)心悸,、頭暈,，精神體力尚可，舌質(zhì)淡,，苔白膩,，脈沉細(xì)。純中醫(yī)中藥治療近半年,，急性白血病已完全緩解,，恢復(fù)正常生活狀態(tài)，遵繼續(xù)服用中藥治療,，定期復(fù)查血液分析及骨髓相,。處方：

黃芪30  黨參20  白術(shù)15  茯苓20 

干姜10  雞內(nèi)金10 麥芽30 玉米須30

仙鶴草30 白花蛇舌草30 白英30 胡黃連15

30劑，水煎服,，每日一劑,，

繼續(xù)補(bǔ)益脾腎，解讀抗癌,，扶正祛邪,。

討論

上三例急性髓系白血病案，均為經(jīng)化療后未,？緩解,，因骨髓抑制嚴(yán)重，不能再行化療,，且病人要求不再化療,，單用純中醫(yī)治療而獲緩解，究其原因：一是患者能堅(jiān)持服用中藥,，使病情逐步改善,，二是中醫(yī)首要辯證，重在治本,，佐以解毒,，調(diào)治惡血。急性白血病中醫(yī)為急髓毒,，內(nèi)外因各種毒邪侵犯骨髓,，精髓化血的正常機(jī)能受到破壞，出現(xiàn)大量的白血病細(xì)胞,，且抑制了紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞的正常生長(zhǎng),，這些克隆性的原粒,、早幼粒性白血病細(xì)胞形成了非正常的血液,。應(yīng)屬于惡血的范疇,。（見《血液病中醫(yī)明？疏于》侯麗,、許亞梅等主編.北京科學(xué)技術(shù)出版社.2014年8月第一版）,，營(yíng)血同行于血脈中，精血互生,，在治療上便要健脾益氣以充營(yíng)氣之源,，填精益髓以蓋空虛受邪之地，佐以解讀,，活血化瘀,，順氣化痰以治其標(biāo)，標(biāo)本相顧,，皆在邪去正復(fù),，急性白血病患者經(jīng)多次化療，且化療后感染,，大量聯(lián)合使用抗生素和抗真菌累藥物后,，臨床上大多數(shù)表現(xiàn)為氣血虧虛，脾腎陽(yáng)虛,，毒邪蘊(yùn)積,。在治療上，要辨清虛實(shí),，標(biāo)本主次,，先要留人，后圖治病,。數(shù)次化療后仍未能緩解者,，均為難治性白血病，預(yù)后不良,，這階段應(yīng)重視治本,。

治本在于補(bǔ)益脾腎，健脾益氣,，補(bǔ)腎填精,，方能氣血壯旺。用藥上,，健脾益氣首選吉林紅參,、黃芪、白術(shù),。濕濁內(nèi)阻加平胃散,，濕濁明顯加二陳湯，脾陽(yáng)虛便溏加干姜,。因多次化療,，胃腸功能受損,，消化不良，可選山楂,、神曲,、佛手、春砂仁等藥以行氣消食,，且防補(bǔ)氣,，滋腎填精等藥之滋膩。補(bǔ)腎填精多選補(bǔ)骨脂,、枸杞子,、熟地、巴戟天,、黃精,、山萸肉等藥。腎陽(yáng)虛者可用右歸飲加理中湯,。待氣血有所改善,，脾胃消化功能好轉(zhuǎn)，病情轉(zhuǎn)為穩(wěn)定后,，在上法的基礎(chǔ)上,，可選用白花蛇舌草、胡黃連,、石上柏,、白英等解毒中藥，適當(dāng)加用川芎,、丹參,、田七片、莪術(shù)等活血化瘀,，改善骨髓微循環(huán)的藥物,，有利于骨髓造血功能的恢復(fù)。在治療的過(guò)程中,，患者體虛,，易得感冒、上呼吸道,、肺部感染等,。要注意急則治標(biāo)，可暫停溫補(bǔ),，辯證治療新感,，靈活對(duì)待標(biāo)本先后的用藥調(diào)整，醫(yī)患互相配合，堅(jiān)持治療,，便能取得較好的療效,。