糖尿病相關(guān)眼病嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量,,提高對(duì)其重視程度和規(guī)范化管理非常重要,。為此,《糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國專家共識(shí)(2021年版)》(以下簡稱“新共識(shí)”)提供了極其有價(jià)值的指導(dǎo)和參考,。近期,,本刊特邀新共識(shí)編寫組組長——哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院匡洪宇教授與大家分享了糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)管理的重要性以及如何進(jìn)行篩查、轉(zhuǎn)診和治療,。 DR患病率高,、危害大, 新共識(shí)為其臨床管理提供重要指導(dǎo) 匡洪宇教授:DR是最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥之一,,不僅影響視力,,而且與全身臟器損傷密切相關(guān)。數(shù)據(jù)顯示,,全球DR患病率達(dá)34%,,中國大陸平均為23%,。而且,全球超過50%由DR導(dǎo)致視力損傷或致盲的病例分布在亞太地區(qū),。因此,,DR對(duì)亞洲人群視力損傷更嚴(yán)重。 內(nèi)分泌科醫(yī)生在DR防治中的作用很關(guān)鍵,。因?yàn)樘悄虿』颊咦畛鯐?huì)到內(nèi)分泌科就診,,若醫(yī)生未及早進(jìn)行篩查和診斷,則會(huì)錯(cuò)過早期治療的最佳時(shí)機(jī),。研究顯示,,早防早治能顯著降低DR發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然,,高血糖損傷的不僅僅是視網(wǎng)膜,,還包括眼部多個(gè)組織。新共識(shí)的編寫不僅邀請(qǐng)了內(nèi)分泌專家,,也邀請(qǐng)了眼科等多學(xué)科專家共同完成,,圍繞糖尿病相關(guān)眼病包括DR、糖尿病性白內(nèi)障,、糖尿病性角膜病變,、糖尿病性視神經(jīng)病變進(jìn)行介紹,以期能夠更好地指導(dǎo)中國醫(yī)生的臨床實(shí)踐,。 DR早期篩查,,內(nèi)分泌科醫(yī)生責(zé)任大, 需予以重視并提高意識(shí) 匡洪宇教授:很多患者誤以為只有視力受損后才需要到醫(yī)院就診,,其實(shí)不然,。有些患者在發(fā)生視力損傷之前就已出現(xiàn)眼底改變,若不及時(shí)就醫(yī),,將錯(cuò)過早期治療機(jī)會(huì),。另外,糖尿病本身發(fā)病隱匿,,往往確診較晚,,待確診時(shí)有些患者即已發(fā)生DR。若糖尿病診斷延誤,,發(fā)生DR時(shí)又未篩查和診斷,,則會(huì)更加延誤治療。所以,,DR早期篩查很重要,。內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)DR基礎(chǔ)知識(shí)的掌握較為扎實(shí),國內(nèi)外均呼吁其參與到DR篩查工作中來,。有研究發(fā)現(xiàn),,內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行DR篩查的特異性更好,。內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)最早接觸到糖尿病患者,若能重視并提高DR篩查意識(shí),,則有助于早期發(fā)現(xiàn)DR患者,,使其早期治療,預(yù)后更好,。目前,,免散瞳眼底鏡應(yīng)用較廣泛,內(nèi)分泌科醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)完全可用其對(duì)糖尿病患者進(jìn)行DR的初步篩查,。不同類型的糖尿病患者進(jìn)行首次眼底檢查的時(shí)間不同:①1型糖尿?。═1DM):青春期前或青春期診斷的患者,在青春期后(12歲后)進(jìn)行眼底檢查,;青春期后診斷的患者,,則在確診5年內(nèi)檢查。②2型糖尿?。═2DM):確診后盡快進(jìn)行全面眼科檢查,;③妊娠合并糖尿病:已確診糖尿病的患者,,應(yīng)于計(jì)劃妊娠和妊娠早期進(jìn)行全面眼科檢查,。關(guān)于篩查頻率,T1DM患者需至少每年復(fù)查1次,;T2DM患者若無DR則每1~2年檢查1次,,若出現(xiàn)DR需縮短隨訪間隔時(shí)間;懷孕的糖尿病患者,,在妊娠前或第1次產(chǎn)檢,、妊娠后每3個(gè)月及產(chǎn)后1年內(nèi)均需進(jìn)行檢查,。DR的及時(shí)轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療,, 掌握好時(shí)機(jī)很重要 匡洪宇教授:提高早篩早診早治認(rèn)識(shí),有助于早期發(fā)現(xiàn)并控制好病情,,DR是一種進(jìn)展性疾病,,部分患者病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,需要到眼科進(jìn)行治療,。那么,,何時(shí)需要轉(zhuǎn)診到眼科,首先需要了解DR的分期,。若眼底無任何改變,,則是正常的;若眼底發(fā)生改變,,根據(jù)疾病嚴(yán)重程度可分為非增生型DR(NPDR)和增生型DR(PDR),,前者又分為輕度,、中度和重度三類。無DR,、輕度NPDR,、無糖尿病黃斑水腫(DME)患者,于1年內(nèi)至眼科診查,;有中度NPDR,、非累及黃斑中心凹的DME患者,于3~6個(gè)月內(nèi)至眼科診查,;重度NPDR,、PDR、累及黃斑中心凹的DME患者,,需立即至眼科診治,。另外,突然的視力喪失,、視網(wǎng)膜脫離,、視網(wǎng)膜前或玻璃體出血、虹膜紅變導(dǎo)致虹膜新生血管性青光眼的患者,,需當(dāng)天急診轉(zhuǎn)至眼科就診,。需提醒廣大醫(yī)生,在患者確診糖尿病時(shí)最好同時(shí)進(jìn)行DR篩查,,越早做越好,,切勿等出現(xiàn)癥狀再檢查。在DR的分級(jí)診療方面,,由于不同地域醫(yī)療條件可能不同,,有些基層醫(yī)院無眼科檢查能力和相關(guān)設(shè)備、或者能夠診斷但無治療能力,,則需將患者推薦到有診療能力的二級(jí)及以上的綜合醫(yī)院或眼科??漆t(yī)院,然后根據(jù)病情進(jìn)行處理,。若轉(zhuǎn)診后患者經(jīng)過完善的眼科檢查和全面治療后,,病情得到穩(wěn)定控制,則需轉(zhuǎn)至下級(jí)或基層醫(yī)院進(jìn)行定期隨診,。掌握好這些指征,,對(duì)于患者的病情控制非常有益。針對(duì)DR的內(nèi)科治療:健康教育,、 基礎(chǔ)治療,、內(nèi)科針對(duì)糖網(wǎng)治療 匡洪宇教授:在健康教育方面,糖尿病患者及其家屬需掌握DR危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí),鼓勵(lì)患者堅(jiān)持健康的生活方式,,遵循有效的隨訪計(jì)劃,,強(qiáng)調(diào)常規(guī)眼底檢查及每年隨訪的重要性。DR是慢性高血糖對(duì)視網(wǎng)膜組織造成損害所致,,故改善代謝紊亂很重要,,需指導(dǎo)患者有效控制血糖、血脂,、血壓,,以防治DR及其進(jìn)展。從發(fā)病機(jī)制入手,,DR的發(fā)生是長期慢性高血糖導(dǎo)致體內(nèi)慢性炎癥,、氧化應(yīng)激增加,損傷血-視網(wǎng)膜屏障,,增加血管通透性,,導(dǎo)致微血管滲漏,新生血管形成,、纖維增殖,,最終視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變甚至完全喪失。因此,,如果能在早期減少慢性炎癥,、抗氧化應(yīng)激、減少血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)產(chǎn)生,,則能延緩DR發(fā)生發(fā)展,。而微血管保護(hù)劑羥苯磺酸鈣自1992年引入中國以來,在臨床上得到廣泛應(yīng)用,,積累了豐富的有效性和安全性數(shù)據(jù),,在抗炎、抗氧化應(yīng)激,、減少VEGF生成方面均有相關(guān)研究證據(jù),。臨床證據(jù)顯示,羥苯磺酸鈣可改善早期DR,,如微血管瘤,、出血,、硬性滲出,。羥苯磺酸鈣聯(lián)合激光及抗VEGF治療也有獲益證據(jù),在DR中晚期,,可改善血流動(dòng)力學(xué),、降低黃斑厚度、降低視網(wǎng)膜新生血管熒光素滲漏面積,,進(jìn)一步保護(hù)殘存視功能,。Meta分析表明,,羥苯磺酸鈣顯著改善視網(wǎng)膜微循環(huán),顯著改善DR臨床表現(xiàn),。因此,,從DR早期到中晚期聯(lián)合治療,羥苯磺酸鈣均有獲益證據(jù),,是可以全程使用的一種藥物,。芪明顆粒、丹參滴丸等中藥有DR適應(yīng)癥,,需辯證論治,,個(gè)體化用藥。DR患病率高且危害嚴(yán)重,,篩防工作極為重要,,早篩早防可延緩DR發(fā)生發(fā)展。對(duì)于嚴(yán)重DR患者,,通過內(nèi)科與眼科深度合作,,科學(xué)規(guī)范處理,能夠降低失明率,,提高患者生活質(zhì)量,。
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