卒中后癲癇已被判定是卒中幸存者的嚴(yán)重臨床事件,，應(yīng)進(jìn)行積極藥物治療,。本文將充分介紹關(guān)于卒中后癲癇用藥的方方面面。

卒中后癲癇（post-stroke epilepsy,，PSE）是急性腦血管事件后常見的并發(fā)癥及老年癲癇患者的常見病因。當(dāng)患者滿足以下幾點(diǎn)條件時(shí),，可考慮卒中后癲癇：

卒中后癲癇的發(fā)病會延長腦血管病患者的住院時(shí)間、增加死亡率,；影響患者的長期預(yù)后和生存質(zhì)量,，是癲癇疾病中的關(guān)注重點(diǎn)。

根據(jù)卒中后癲癇發(fā)作時(shí)間,，可將其分為早期發(fā)作（ES）和晚期發(fā)作（LS）,。前者在卒中后1周內(nèi)發(fā)生，也稱為“急性癥狀性癲癇（ASS）”,；后者在卒中1周后（多為6-12個(gè)月）發(fā)生,，可導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高，也可稱為“卒中相關(guān)癲癇（STRE）”,。

約15%新診斷的癲癇和30%-50%老年癲癇均為卒中后癲癇,；在大于65歲的新診斷老年癲癇患者中，卒中后癲癇的占比為30%-49%,；研究發(fā)現(xiàn),，卒中后癲癇的發(fā)生率約為7%；卒中后1年癲癇發(fā)生率為2.7%到21.8%不等,。

由于各個(gè)研究中心的入組標(biāo)準(zhǔn),、診斷指標(biāo)等存在差異，因此得出的數(shù)據(jù)也會有所差異,?？傮w來看，卒中后癲癇的流行病學(xué)特點(diǎn)如下：

早期發(fā)作主要與局部腦組織低氧、腦代謝異常,、全腦低/高灌注,、谷氨酸興奮毒性、離子通道功能障礙,、血小板黏附聚集,、血腦屏障破壞有關(guān)；晚期發(fā)作則與慢性炎癥,、膠質(zhì)瘢痕,、血管新生、神經(jīng)發(fā)生,、神經(jīng)變性,、選擇性神經(jīng)元缺失、突觸可塑性等有關(guān),。

可按卒中類型,、病灶部位、卒中嚴(yán)重程度等分類,，具體見下圖：

卒中后癲癇的危險(xiǎn)因素

也有針對卒中后癲癇與其他共病相互關(guān)系的研究明確卒中后癲癇與高血糖密切相關(guān),，早期癇性發(fā)作與抗抑郁藥物的使用及合并癡呆癥有關(guān)，而使用他汀類藥物可以降低卒中后癲癇發(fā)生率,。

癲癇發(fā)作可以表現(xiàn)為伴/不伴意識受損的運(yùn)動(dòng)/非運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,。

最常見的發(fā)作類型是局灶性癲癇或局灶性癲癇進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作。發(fā)作后癱瘓最長時(shí)間可持續(xù)至發(fā)作后4天,，臨床應(yīng)注意與卒中進(jìn)展進(jìn)行鑒別,。

急性卒中后4%-19%的患者可出現(xiàn)非痙攣癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）。早期發(fā)作的卒中后癲癇患者出現(xiàn)NCSE的概率是晚期癲癇發(fā)作卒中患者人群的1.67倍,。

5%-25%的卒中后癲癇會進(jìn)展為藥物難治性癲癇,。20%的卒中后癲癇患者可以再發(fā)卒中。卒中后癲癇患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)比無癲癇卒中患者明顯增高,。

再灌注治療的目的是再通閉塞的血管和減少神經(jīng)元損傷，研究表明,，這似乎也可以減少ES/LS的發(fā)生,；但有另一些研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療的ES/LS的癲癇發(fā)生率與其他非溶栓治療相似,。因此再灌注治療在卒中后癲癇中的作用目前還遠(yuǎn)不清楚,，還需要更多數(shù)據(jù)累積,。

對于卒中后癲癇患者，應(yīng)注意抗癲癇發(fā)作藥物（ASM）的使用管理,。

目前暫無Ⅰ級證據(jù)支持需要使用任何ASM來進(jìn)行卒中后癲癇的預(yù)防治療,。也就是說，對于從未發(fā)生過癲癇或者是癇樣發(fā)作的腦血管病患者,，不應(yīng)給予預(yù)防性用藥,。但如果患者已經(jīng)發(fā)生卒中后癲癇，建議根據(jù)患者具體情況進(jìn)行ASM治療,。

▌ 治療時(shí)機(jī)

▌ 單藥or聯(lián)合用藥

▌ 經(jīng)典or新型ASM

新型ASM（如加巴噴丁,、左乙拉西坦、拉莫三嗪等）副作用發(fā)生率低,，與抗凝藥或抗血小板藥物之間無顯著相互作用,，對血脂影響小，推薦為卒中后癲癇首選用藥,。

▌ 長期or短期

孤立一次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后,，不建議長期使用ASM。卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的晚期癲癇發(fā)作，建議按癲癇進(jìn)行長程藥物治療,。

▌ 癲癇持續(xù)狀態(tài)

推薦靜脈使用拉考沙胺作為卒中后癲癇NCSE的一線用藥,。若患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)按照治療原則作相應(yīng)處理,。

▌ 抗血小板藥物

阿司匹林已被證明可降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),。環(huán)氧合酶COX-2可以增加海馬區(qū)神經(jīng)元對谷氨酸的敏感性，導(dǎo)致顆粒細(xì)胞興奮性升高,，阿司匹林可以抑制COX-2,，使海馬體細(xì)胞和錐體神經(jīng)元樹突膜的興奮性顯著降低。同時(shí),，阿司匹林具有減少電解質(zhì)紊亂,、組織缺血和缺氧的發(fā)生，并減少炎癥引起的血腦屏障滲漏或細(xì)胞因子釋放作用,。

▌ 他汀類藥物

親脂性他汀類藥物可以降低缺血性卒中后癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),，主要與他汀類藥物可阻止炎癥對血腦屏障的破壞有關(guān)。

目前認(rèn)為他汀類藥物降低卒中后癲癇風(fēng)險(xiǎn)的效果順序?yàn)椋浩辗ニ,。拘练ニ,。景⑼蟹ニ。救鹗娣ニ　?/span>

▌ 抗凝藥物

抗凝藥物對卒中后癲癇的影響尚需進(jìn)一步研究,。目前有研究發(fā)現(xiàn),，凝血酶可通過激活蛋白酶激活受體-1（PAR-1）誘導(dǎo)膜和突觸的變化，導(dǎo)致癲癇發(fā)作,，規(guī)范使用抗凝藥物可能會降低卒中后癲癇風(fēng)險(xiǎn),；但是也有一些研究認(rèn)為，給予抗凝藥物對卒中后癲癇沒有影響,，且接受抗凝藥物顯著會增加癲癇風(fēng)險(xiǎn),，但這些影響會隨著時(shí)間的推移而減弱。

▌ 高血壓

對于伴有高血壓的卒中患者,，隨著血壓的升高,，卒中后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)也會增高。因此積極控制血壓可以在一定程度上降低卒中后癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。

ACEI類藥物抗驚厥作用的量效曲線,，Sarro, et al, 2012

▌ 糖尿病

卒中患者經(jīng)常合并糖尿病，可能會使用降糖藥物,，比如二甲雙胍,、羅格列酮。目前關(guān)于這兩種藥物對卒中后癲癇影響的研究僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn),，尚無大樣本人群研究,。

在使用ASM治療卒中后癲癇的過程中，很多患者尤其是老年患者需常規(guī)使用一些二級預(yù)防或其他常用藥物,，因此一定要注意藥物間的相互作用,。

▌ ASM與他汀類藥物

大多數(shù)他汀類藥物是由肝細(xì)胞色素P450（CYP450）代謝的，而許多ASM可以誘導(dǎo)或抑制肝酶誘導(dǎo)劑系統(tǒng),，從而導(dǎo)致與他汀類藥物之間的相互作用,，包括卡馬西平、苯巴比妥,、苯妥英等,。

▌ ASM與抗血小板藥物

丙戊酸及其衍生物和左乙拉西坦都被證實(shí)可以影響血小板功能。

▌ ASM與抗凝藥物

▌ ASM與降壓藥物

研究發(fā)現(xiàn)，ACEI類降壓藥并不影響ASM的血漿和大腦濃度,，無藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)因素,，因此它可能更適用于合并高血壓的卒中后癲癇患者。

▌ ASM與降糖藥物

聯(lián)合使用托吡酯和降糖藥物時(shí),，需注意可能存在藥物間相互作用,。

一代ASM,，如苯妥英鈉、苯巴比妥,、丙戊酸和苯二氮?類易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥并影響腦損傷后的功能恢復(fù),。

老年人群的特點(diǎn)是肝臟清除率和腎臟消除率降低，血清白蛋白水平降低,，蛋白質(zhì)結(jié)合改變,。苯妥英鈉、苯巴比妥,、丙戊酸會導(dǎo)致ASM游離部分的血漿濃度增加,，老年患者應(yīng)盡量避免使用這些藥物。

總之,，卒中后癲癇的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群,，這對本來就經(jīng)歷卒中的患者來說是一個(gè)巨大的負(fù)擔(dān)。如果識別和治療得當(dāng),，卒中后癲癇患者能獲得良好預(yù)后,。了解卒中患者常用的藥物和ASM之間的影響和相互作用，可以進(jìn)一步幫助選擇藥物的類型和劑量,，從而將副作用降至最低,，促進(jìn)良好的功能恢復(fù)，并抑制癲癇的進(jìn)一步發(fā)展,，并降低再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn),。

責(zé)任編輯：DY